吳宓勳 呂 嬌 張雪梅

下頜第一磨牙由于萌出早且牙面的窩溝點(diǎn)隙復(fù)雜，容易發(fā)生齲壞。再加上其牙位靠后，牙根形態(tài)變異，常常因清潔不當(dāng)造成牙體牙髓和牙周疾病、甚至拔除。了解牙體的解剖形態(tài)對(duì)療效至關(guān)重要，國(guó)內(nèi)外對(duì)于下頜第一磨牙的解剖變異多有報(bào)道，比較多見(jiàn)的研究報(bào)道是遠(yuǎn)中舌根[1,2]、近中中央根管(Middle mesial canal,MMC)[3,4]等，但對(duì)近中根根面形態(tài)的研究甚少，針對(duì)老年人的更是少見(jiàn)。

本實(shí)驗(yàn)將觀(guān)察年齡60 歲以上的老年人群，通過(guò)CBCT 的檢查手段，對(duì)下頜第一磨牙的根管結(jié)構(gòu)及近中根的根面凹陷情況做統(tǒng)計(jì)及分級(jí)，以指導(dǎo)臨床，為老年人下頜第一磨牙的治療及預(yù)后判斷提供理論依據(jù)。

1.材料和方法

1.1 病例采集 收集2019 年1 月至12 月就診于北京清華長(zhǎng)庚醫(yī)院口腔科，因各種治療需要拍攝CBCT 的60 歲以上患者資料。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)冠部和根部存在修復(fù)體或大面積充填體。(2)該牙或鄰牙的修復(fù)體偽影影響該牙根管和根面影像。(3)深達(dá)釉牙骨質(zhì)界的缺損。(4)RCT后。(5)根折根裂。(6)彌漫性鈣化難以識(shí)別原始根管走向。

排除以上情況的患牙，最終納入98 位患者的98 顆下頜第一磨牙進(jìn)行觀(guān)察記錄，并將其按照年齡分為三組：(1)60～69 歲組。(2)70～79 歲組。(3)80 歲以上組。

1.2 檢查及測(cè)量方法 CBCT 機(jī)(HiRes 3D，朗視，北京)160mm×80mm，體素0.125mm，管電壓100kV，管電流4mA。使用自帶軟件SmartV閱片和數(shù)值測(cè)量。觀(guān)測(cè)第一磨牙的兩個(gè)方面：①近遠(yuǎn)中根的根管結(jié)構(gòu)。②近中根的根面形態(tài)。

近遠(yuǎn)中根的根管結(jié)構(gòu)分型採(cǎi)用Vertucci 分級(jí)[5]，將根管分為以下8 個(gè)類(lèi)型：I 型(1-1)，II 型(2-1)，III 型(1-2-1)，IV 型(2-2)，V 型(1-2)，VI(2-1-2)，VII(1-2-1-2)，VIII(3-3)，如不能歸類(lèi)于以上8型，則記錄為IX 型。

根面形態(tài)觀(guān)察時(shí)，分別測(cè)量近中根近中面和遠(yuǎn)中面凹陷情況。測(cè)量近中根近中面時(shí)，將樣本在該牙面自釉牙骨質(zhì)界最低點(diǎn)開(kāi)始，每0.5mm 做一橫斷面直至根尖。測(cè)量近中根的遠(yuǎn)中面時(shí)，以樣本自近中根遠(yuǎn)中面根分叉處最低點(diǎn)為第一個(gè)橫斷面，往根方每0.5mm 做一橫斷直至根尖。各個(gè)橫斷面中，將頰舌側(cè)外形切點(diǎn)(分別為a 和b 點(diǎn))做連線(xiàn)，ab 的中點(diǎn)為c 點(diǎn)，c 點(diǎn)至溝底最深處(d 點(diǎn))的距離即為該截面根面凹陷深度。測(cè)量根面溝冠部至根部的所有截面后取最大深度。在該截面上測(cè)量∠adb，以近中根的遠(yuǎn)中面角度為分級(jí)依據(jù)(圖2)：

0 級(jí)：大于170 度；1 級(jí)：140～170 度(圖2a)；2 級(jí)：120～139 度(圖2b)；3 級(jí)：＜119 度(圖2c)；4 級(jí)：近遠(yuǎn)中面皆有＜170 度凹陷(圖2d)；5 級(jí)：多根。

數(shù)據(jù)由1 名醫(yī)師每個(gè)參數(shù)各測(cè)量3 次，取平均值納入統(tǒng)計(jì)。該實(shí)驗(yàn)已通過(guò)倫理審查，(倫理編號(hào)：20181-0-01)。

圖1 根面凹陷測(cè)量示意圖

圖2 下頜第一磨牙近中根遠(yuǎn)中根面角度分級(jí)：a.1 級(jí)；b.2 級(jí)；c.3 級(jí)；d.4 級(jí)

1.3 統(tǒng)計(jì)分析 用SPSS17.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，根面凹陷等級(jí)和年齡采用spearman系數(shù)檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2.結(jié)果

共納入的98 例老年患者中，其中男性46 名，女性52 名，平均年齡72.6 歲，性別年齡分布見(jiàn)(表1)。

表1 樣本性別和年齡情況

2.1 下頜第一磨牙根管結(jié)構(gòu)分型 下頜第一磨牙近中根的根管形態(tài)由多到少分別為IV、II 和V型，分別占比為78.6%、20.4%和1%(表2)。遠(yuǎn)中根的根管結(jié)構(gòu)變異較大，在遠(yuǎn)中單根的情況下，大部分為I 型根管(44.9%)，其他類(lèi)型的包括II，III、IV 和V，分別占12.2%、4.1%、3.1%和1%。另外還有34.7%的遠(yuǎn)中根為雙根，即存在遠(yuǎn)中舌根(Distal-Lingual Root，DL)，而遠(yuǎn)中舌根皆為I 型根管。

2.2 下頜第一磨牙近中根的根面形態(tài) 13.2%下頜第一磨牙近中根的根面形態(tài)為1 級(jí)，而2 級(jí)、3 級(jí)分別為占23.5%和7.1%，56.1%為近遠(yuǎn)中面都存在凹陷的4 級(jí)，未見(jiàn)5 級(jí)(表3)。年齡和凹陷等級(jí)結(jié)果見(jiàn)(表4)，統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，年齡與凹陷程度為負(fù)相關(guān)，相關(guān)系數(shù)為-0.25(Spearman's rho=-0.253)，結(jié)果有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表2 下頜第一磨牙采用Vertucci 分型后各類(lèi)型根管數(shù)量和比例

表3 下頜第一磨牙近中根的根面形態(tài)

表4 下頜第一磨牙近中根面形態(tài)的年齡分布(例)

3.討論

根據(jù)第四次口腔流行病學(xué)調(diào)查的結(jié)果顯示，我國(guó)老年人活動(dòng)義齒修復(fù)率在55～64 歲、65～74 歲年齡組分別為13.6%和20.4%[6]，可見(jiàn)活動(dòng)義齒修復(fù)目前仍是老年人牙列缺損修復(fù)的主要形式，且修復(fù)比例隨年齡增加。下頜活動(dòng)義齒相對(duì)上頜而言，穩(wěn)定性和支持性差，更常出現(xiàn)戴用不適，下頜第一磨牙保留可以增加下頜活動(dòng)義齒的支持和穩(wěn)定，具有末端基牙的重要保留意義；但是，下頜第一磨牙根管結(jié)構(gòu)復(fù)雜，根管變異大，同時(shí)，存在根面凹陷的患牙往往更難控制牙周炎癥，增加了根管治療和牙周治療的難度和不確定性。因此，了解該牙位的根管解剖和根面形態(tài)，對(duì)判斷預(yù)后、指導(dǎo)牙髓及牙周治療均有重要意義。

下頜第一磨牙近中中央根管(middle mesial canal，MMC)的關(guān)注度逐漸提高。Ali Nosrat[7]研究MMC 在不同年齡中的檢出率，得出在≤20 歲、21～40 歲和＞40 歲以上的檢出率分別為32.1%、23.8%和3.8%，可見(jiàn)隨年齡增長(zhǎng)，MMC 的檢出率有明顯下降，這在國(guó)內(nèi)研究中也可見(jiàn)相似的趨勢(shì)[8]，另一項(xiàng)針對(duì)60 歲以上人群的研究中MMC 發(fā)生率僅為0.73%[4]。但在本實(shí)驗(yàn)中未發(fā)現(xiàn)MMC，分析原因如下：(1)分級(jí)方法不同，本實(shí)驗(yàn)中雖然有觀(guān)察到峽部存在，但采用的是Vertucci 分級(jí)[5]，如MMC在此分類(lèi)為獨(dú)立根管的話(huà)需有獨(dú)立根尖孔，因此未發(fā)現(xiàn)該根管存在。(2)觀(guān)察人群不同，本實(shí)驗(yàn)皆為60 歲以上人群，年齡較高于以往研究對(duì)象，年齡造成的根管鈣化得出MMC 的檢出率不同。(3)影像設(shè)備的分辨率有限，可能存在片中未見(jiàn)根管形態(tài)、但臨床中能疏通的細(xì)小根管。因此，我們?nèi)越ㄗh峽部需要適度擴(kuò)大才利于沖洗劑蕩洗，以及在治療中使用更高精度的CBCT 或放大照明設(shè)備以及顯微鏡下輔助檢查提高檢出率。本實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)37.8%的下頜第一磨牙有4 根管，其中34.7%的樣本存在遠(yuǎn)中舌根根管(distolingual root，DL)，以往研究也已經(jīng)證實(shí)DL 在蒙古人種中存在比例明顯較高，在人群中檢出概率約為29.8%～31.98%[2,10]，而4 根管的下頜第一磨牙約占43%～46.17%[1,11]與我們的研究結(jié)果相近。以上結(jié)果表明，在臨床治療中需高度關(guān)注下頜第一磨牙的根管分布，結(jié)合影像學(xué)表現(xiàn)避免遺漏造成治療失敗。

下頜第一前磨牙的牙根常有根面凹陷、甚至分開(kāi)成多根，這種現(xiàn)象稱(chēng)為T(mén)omes’根，被認(rèn)為與單根過(guò)渡到多根牙有關(guān)。此現(xiàn)象最早是由學(xué)者Tomes在1923 年時(shí)提出，學(xué)者GU[9]根據(jù)Arizona State University dental anthropology scoring system(ASUDAS)的分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)，將各組中的下頜第一前磨牙根面凹陷深度進(jìn)行測(cè)量得出范圍值。以上分類(lèi)法僅限于下頜第一前磨牙并沒(méi)有用于下頜第一磨牙，但臨床上常常能觀(guān)察到下頜第一磨牙近中根遠(yuǎn)中面有根面凹陷存在，且該處在牙周治療和清潔中難以觸及，為療效帶來(lái)很大的影響。在觀(guān)察中發(fā)現(xiàn)下頜第一磨牙根面凹陷情況有別于下頜前磨牙的Tomes’根，故在參考Gu 的實(shí)驗(yàn)方法后，我們首次對(duì)下頜第一磨牙的根面凹陷進(jìn)行了定量研究和系統(tǒng)分析，以角度將根面凹陷的程度分類(lèi)，同時(shí)把深度和寬度數(shù)值計(jì)算入內(nèi)。由于測(cè)量數(shù)值較小，因此實(shí)驗(yàn)中選用中點(diǎn)而非垂點(diǎn)做c 點(diǎn)能減小測(cè)量誤差，此外下頜第一磨牙近中根遠(yuǎn)中面未見(jiàn)內(nèi)卷型凹陷，采用角度做定量指標(biāo)較直觀(guān)。此外，在分級(jí)中0～4 級(jí)根據(jù)凹陷程度和位置分級(jí)，但5 級(jí)定義為多根是因?yàn)橄骂M近中牙根可能存在著額外牙根-近中頰根(radix paramolaris,RP)，其發(fā)生率和遠(yuǎn)中舌根一樣受種族影響。文獻(xiàn)中報(bào)道RP 在非洲人群中發(fā)生率為1.5～3%，印度人約為2%[12]，沙特地阿拉伯人群中約為0.3%[13]，目前尚未有針對(duì)中國(guó)人發(fā)生率的統(tǒng)計(jì)。本實(shí)驗(yàn)中未發(fā)現(xiàn)有RP 存在，但為了完善分類(lèi)，我們?nèi)詫⒔醒栏嬖诙喔目赡苄约{入考量。

下頜第一磨牙近中根的遠(yuǎn)中壁是帶狀穿孔的常見(jiàn)部位，在此研究中也發(fā)現(xiàn)到所有下頜第一磨牙近中根的遠(yuǎn)中面都存在不同程度凹陷，超過(guò)一半(56.1%)有近遠(yuǎn)中面凹陷，還有30.6%樣本角度＜139 度。因此，若此處有MMC 的存在或需要對(duì)峽部進(jìn)行清潔時(shí)，應(yīng)注意避免過(guò)度預(yù)備或偏移根管走形導(dǎo)致側(cè)穿。我們還發(fā)現(xiàn)年齡和根面凹陷程度呈現(xiàn)負(fù)相關(guān)，推測(cè)可能與牙骨質(zhì)隨年齡增生有關(guān)，雖然單從這個(gè)結(jié)果而言老年人發(fā)生側(cè)穿的概率較低，且在牙周治療后較不易出現(xiàn)敏感，但臨床上還需要整體綜合考慮如牙根的彎曲程度、根管結(jié)構(gòu)、附著喪失的嚴(yán)重程度等，才能對(duì)治療的風(fēng)險(xiǎn)和療效做整體分析。

老年人患者容易發(fā)生根管鈣化，導(dǎo)致根管變細(xì)、甚至封閉。從感染控制的角度，臨床醫(yī)生應(yīng)盡量去除感染提高療效，但許多年長(zhǎng)者身體條件欠佳、難以耐受長(zhǎng)時(shí)間的治療和張口，因此術(shù)前評(píng)估顯得更加重要，此外，在治療時(shí)也需要更加關(guān)注患者的狀態(tài)，應(yīng)在安全和療效之間取得平衡。本實(shí)驗(yàn)僅對(duì)老年人下頜第一磨牙的根管結(jié)構(gòu)和根面形態(tài)進(jìn)行了初步探索，后續(xù)還需進(jìn)一步探討牙齒結(jié)構(gòu)的增齡化改變，為人口持續(xù)增加的老年人群提供臨床操作依據(jù)。