王 宇 黨瑞杰 付之光 趙立升 溫 麗

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(簡稱規(guī)培)是培養(yǎng)合格臨床醫(yī)師的重要手段，是醫(yī)學生畢業(yè)后提高臨床醫(yī)療水平的一個必要階段，對培養(yǎng)高水平醫(yī)藥衛(wèi)生人才具有重要意義[1,2]。專業(yè)學位碩士研究生在規(guī)培過程中側(cè)重本專業(yè)臨床技能的培養(yǎng)，經(jīng)常會忽略其他學科臨床經(jīng)驗，很難達到規(guī)培的總體目標[3]。口腔醫(yī)學專業(yè)分類細致，規(guī)培過程中亦存在此類問題[4]?？谇活M面腫瘤學是口腔頜面外科學的重要內(nèi)容，應用性與實踐性較強，與臨床結(jié)合緊密，集多學科前沿知識與技術(shù)于一體。因此規(guī)培醫(yī)師在口腔頜面腫瘤學學習中不僅要有扎實的口腔醫(yī)學理論基礎(chǔ)，也要關(guān)注相關(guān)學科的前沿進展。如何在有限規(guī)培時間內(nèi)讓住院醫(yī)師充分掌握口腔頜面腫瘤學專業(yè)知識，并熟練應用于臨床實踐是亟待解決的問題。

近年來，現(xiàn)代教育提倡學生自主學習能力培養(yǎng)，對分課堂教學模式在醫(yī)學課程中應用越來越多，逐漸受到肯定[5,6]?？哲娷娽t(yī)大學第三附屬醫(yī)院作為國家住院醫(yī)師規(guī)范化培訓基地，在規(guī)培教學方面積累了豐富的經(jīng)驗，將對分課堂引入規(guī)培醫(yī)師口腔頜面腫瘤學學習中，設(shè)置合理課程體系，有效加強了規(guī)培醫(yī)師口腔頜面腫瘤學理論學習、臨床科研能力，并充分培養(yǎng)其自主學習、獨立思考能力和探索精神，取得了較好的應用效果。現(xiàn)匯報如下。

1.資料與方法

1.1 研究對象 以2017 與2018 年在空軍軍醫(yī)大學第三附屬醫(yī)院口腔頜面外科輪轉(zhuǎn)的各20 名規(guī)培醫(yī)師為研究對象，4 人一組，分5 批次輪轉(zhuǎn)；2017 年規(guī)培醫(yī)師為對照組，2018 年規(guī)培醫(yī)師為試驗組。兩組規(guī)培醫(yī)師均為在讀研究生，按照教學大綱要求在口腔頜面外科病房輪轉(zhuǎn)。掌握住院管理系統(tǒng)和業(yè)務流程，掌握口腔頜面腫瘤學一級手術(shù)操作；熟悉二級手術(shù)操作；了解三、四級手術(shù)操作。試驗組中女11 人(占55%)，男9 人(占45%)，平均年齡(25.3±2.9)歲；對照組中女10 人(占50%)，男10 人(占50%)，平均年齡(25.6±2.8)歲。兩組在性別、年齡等一般資料經(jīng)統(tǒng)計學分析無顯著差異。

1.2 規(guī)培方法 按照醫(yī)院《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓內(nèi)容與標準》進行培訓，包括熟悉臨床路徑實施流程、病史詢問、軟件系統(tǒng)運用、掌握口腔頜面腫瘤學常見疾病的臨床表現(xiàn)和診斷治療原則、熟練相關(guān)基本操作等；同時每周教學查房1 次，疑難病例討論1 次，學術(shù)講座2 次，講座內(nèi)容為口腔頜面腫瘤學臨床常見疾病的臨床表現(xiàn)、治療進展等相關(guān)知識。

試驗組：確定臨床實踐、教學查房、疑難病例討論、學術(shù)講座內(nèi)容，分為兩次課，每次1 學時，兩次課之間間隔一周。第一次課(45min)采用傳統(tǒng)教授方式，首先簡要介紹對分課堂教學模式及學習要求，之后介紹口腔頜面腫瘤外科治療的現(xiàn)狀與挑戰(zhàn)，集中快速講授所選教學內(nèi)容重點、難點，課程結(jié)束時給學生布置作業(yè)，針對本節(jié)講述內(nèi)容書寫3 個方面：(1)通過本節(jié)學習，你有什么收獲(亮閃閃)？列出自己印象最深、最感興趣的內(nèi)容；(2)本節(jié)內(nèi)容，哪部分自己掌握熟練，可以出題來考其他同學(考考你)？即覺得別人可能存在疑義的地方，用來挑戰(zhàn)同學；(3)你對本節(jié)內(nèi)容的疑問、困惑(幫幫我)，即列出自己不懂的問題，討論時用來求助同學。兩次課程間指導學生利用空余時間學習口腔頜面腫瘤學相關(guān)教材、查閱文獻、觀看臨床操作視頻等完成作業(yè)內(nèi)容，書寫讀書筆記，探討理論知識及臨床操作重點、難點，進一步消化吸收課堂講授內(nèi)容。第二次課在一周后，將學生分組討論，2 個人一組，分組遵循學習能力強弱搭配的原則，有助于組內(nèi)學生互相帶動、互相幫助。每組根據(jù)第一次課講述的最感興趣的內(nèi)容，如口腔癌的臨床分期及手術(shù)原則等，利用網(wǎng)絡資源等在教師指導下自主學習。2 人一組，每人都有充足的時間參與，進行組內(nèi)討論(15min)，組內(nèi)形成共同的疑問后，開始組間討論(15min)，這兩個環(huán)節(jié)教師不隨便參與，要讓學生發(fā)揮主觀能動性，自主解決問題，加深對所學知識的理解。最后教師點評及解答相關(guān)問題(15min)，總結(jié)、歸納學生意見，解答學生的一些共性問題，提高學生批判性思維能力，如臨床決策的哲學辯證思維與循證醫(yī)學、最新版口腔癌NCCN指南解讀等。

對照組：按照傳統(tǒng)教學方法和相應學時教授相同章節(jié)內(nèi)容，布置相同作業(yè)，要求同學自行網(wǎng)絡搜索尋求解答。

1.3 效果評估 培訓結(jié)束后，分別對各組規(guī)培醫(yī)師進行理論、病例分析考核，理論考核中客觀、主觀題各占50%，考核題型、難度、嚴謹度嚴格按照住院醫(yī)師規(guī)培考試標準。閱卷人、考核人為本專業(yè)組組長，從客觀及主觀評價上避免差異性。同時對兩組規(guī)培醫(yī)師進行問卷調(diào)查，了解規(guī)培醫(yī)師對對分課堂教學模式與傳統(tǒng)教學模式的評價，內(nèi)容包括課堂氣氛活躍程度、學習興趣、對教學內(nèi)容的理解、自主學習程度、學習效率、臨床思維、團隊意識及文獻檢索能力等方面。滿意度調(diào)查問卷按“是”“否”評價，共發(fā)放40 份問卷，現(xiàn)場全部收回。

1.4 統(tǒng)計學方法 應用SPSS 軟件進行數(shù)據(jù)分析處理，計量資料用±s 表示，兩組比較用t 檢驗法；計數(shù)資料以(%)表示，兩組比較采用Fisher法，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組規(guī)培醫(yī)師理論、病例分析成績比較試驗組規(guī)培醫(yī)師理論考核、病例分析成績均優(yōu)于對照組，P＜0.01 有統(tǒng)計學意義(表1)。

表1 兩組規(guī)培醫(yī)師成績比較(±s)

表1 兩組規(guī)培醫(yī)師成績比較(±s)

2.2 兩組規(guī)培醫(yī)師教學模式評價比較 共發(fā)放40 份問卷，現(xiàn)場全部收回。試驗組課堂氣氛活躍程度、學習興趣、對教學內(nèi)容的理解、自主學習程度、學習效率、臨床思維、團隊意識及文獻檢索能力等方面的評價滿意度均優(yōu)于對照組，P＜0.001有統(tǒng)計學意義(表2)。解決的問題。

對分課堂由復旦大學張學新教授提出，該教學模式能夠更好的激發(fā)學生學習主觀能動性，提高參與感[9]。其核心理念在于課堂一半時間用于傳統(tǒng)講授，另一半時間分配給學生主動性學習。在實施過程中的關(guān)鍵在于講授與學習有一周的時間間隔，讓學生在這一段時間通過查閱資料、精讀教材等方式進行主動學習、內(nèi)化吸收[10]。該教學模式源于實踐，其三個過程分別為：講授(presentation)、內(nèi)化吸收(assimilation)和討論(discussion)。區(qū)別于傳統(tǒng)的教學模式，對分課堂教學模式更鼓勵學生自主性學習，強調(diào)學生、師生之間互動，重在培養(yǎng)學生獨立思考能力。目前對分課堂教學模式已被應用于多門醫(yī)學課程教學中，且均取得了較好的效果[11,12]。

本教學組將對分課堂教學模式引入規(guī)培醫(yī)師口腔頜面腫瘤學學習中，在講授環(huán)節(jié)，教員將理論知識與臨床實踐相結(jié)合，抓住教學重點與難點，引導學生自主學習，學生可在內(nèi)化吸收環(huán)節(jié)發(fā)揮主體地位作用，查閱口腔頜面腫瘤學相關(guān)教材、文獻、臨

表2 兩組住院醫(yī)師教學效果評價滿意度比較[名(%)]

3.討論

口腔頜面腫瘤學是口腔頜面外科學的重要組成部分，也是頭頸部腫瘤學的主要組成部分[7]。專業(yè)學位碩士研究生在規(guī)培過程中側(cè)重本專業(yè)臨床技能的培養(yǎng)，經(jīng)常會忽略其他學科臨床經(jīng)驗。在臨床教學實踐中，容易以提高臨床技能為目的訓練專業(yè)學位研究生，導致研究生科研能力弱化，達不到教學目的。近年來，我校第三附屬醫(yī)院口腔頜面外科教研室在教學上進行了深入改革[7,8]。該學科專業(yè)性強，較為抽象，有較強的實踐性，加之口腔頜面外科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓時間短，在有限規(guī)培時間中讓規(guī)培醫(yī)師充分掌握口腔頜面腫瘤學專業(yè)知識，進行系統(tǒng)規(guī)范的臨床科研基本方法培訓，強化對專業(yè)學位研究生臨床科研能力的培養(yǎng)，使其在后續(xù)工作中獨立承擔科研任務并熟練應用于臨床實踐是亟待床操作視頻等，進而消化吸收講授內(nèi)容。此環(huán)節(jié)中發(fā)現(xiàn)解決問題、總結(jié)亮點等形式亦激發(fā)學生的學習興趣，提升學生的自主學習能力，培養(yǎng)學生的創(chuàng)新思維。課堂討論環(huán)節(jié)，無論是組內(nèi)討論還是組間討論，均使學生發(fā)表自己對講授內(nèi)容的理解與觀點，通過與同學、教員交流，進一步加深學生對口腔頜面腫瘤學理論知識與臨床操作重點、難點的記憶。從考試成績可以看出，對分課堂教學模式在口腔頜面腫瘤學教學中具有一定的優(yōu)勢。由此可見，將對分課堂教學模式應用于口腔頜面腫瘤學規(guī)培中，有利于加強規(guī)培醫(yī)師口腔頜面腫瘤學診治技能、臨床科研思維能力。而從調(diào)查問卷結(jié)果可以看出，試驗組與對照組相比，學生的課堂氣氛活躍程度、學習興趣、對教學內(nèi)容的理解、自主學習程度、學習效率、臨床思維、團隊意識及文獻檢索能力均得到顯著提高，說明對分課堂教學模式得到規(guī)培醫(yī)師的肯定和歡迎。該教學模式對教員的學習、教學亦有幫助，學生在討論環(huán)節(jié)提出質(zhì)疑，教員也未必能及時給出答案，可能需要查閱最新的文獻解答，這也是鞭策教員不斷主動學習、更新知識的一種手段。另一方面，學生在此過程中總結(jié)發(fā)現(xiàn)新的知識亮點，也很可能應用于以后的教學。

綜上所述，對分課堂教學模式應用于口腔頜面腫瘤學住院醫(yī)師規(guī)范化培訓中，可顯著提升規(guī)培醫(yī)師理論考核、病例分析成績，加強規(guī)培醫(yī)師口腔頜面腫瘤學診治技能、臨床科研能力，培養(yǎng)和提升其自主學習、獨立思考能力和探索精神，培養(yǎng)出更高層次、高素質(zhì)口腔頜面外科臨床醫(yī)生，值得積極推廣。