蘇人歡，劉文歡，徐曉瑜

(惠東縣人民院燒傷整形血管外科，廣東 惠東 516300)

0 引言

燒傷是指皮膚或/和粘膜組織因諸如熱液、火焰、高溫氣體、蒸汽、熾熱固液等熱力而損傷，重者甚至傷及內(nèi)臟。流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)燒傷好發(fā)于青壯年以及嬰幼兒，男性發(fā)生率約65%。深二度燒傷愈合緩慢，易留大塊瘢痕，使得患者皮膚變形皺縮，破壞美觀，影響組織功能、機(jī)體免疫系統(tǒng)，并發(fā)感染甚至危及生命?；颊咭驘齻粝碌鸟：酆蜕爻林庑问軗p、發(fā)生肢體功能障礙，常常感到自卑、焦慮、悲傷、抑郁、絕望，因而產(chǎn)生強(qiáng)烈的應(yīng)激功能障礙，抗拒社交活動(dòng)，降低心理彈性和傷殘接受度，嚴(yán)重降低了患者的生活質(zhì)量[1-2]。知信行是一種運(yùn)用行為干預(yù)理論改變患者健康行為新型醫(yī)學(xué)模式，該模式的前提是知識(shí)基礎(chǔ)，基本動(dòng)力是個(gè)人信念，最終是為了實(shí)現(xiàn)改變行為的目標(biāo)，目前在醫(yī)療領(lǐng)域應(yīng)用廣泛。正念（Mindfulness）是指通過(guò)有目標(biāo)性地將注意力集中于目前所做事件，不加干擾和外部評(píng)判去感知所有瞬間呈現(xiàn)的體驗(yàn)的心理訓(xùn)練方法[3-4]。正念減壓干預(yù)療法是為了減輕患者長(zhǎng)期疼痛和壓力而提出經(jīng)后來(lái)學(xué)者根據(jù)需要改進(jìn)的一種心理治療方法，且越來(lái)越多正念相關(guān)臨床試驗(yàn)研究證明正念訓(xùn)練對(duì)患者的工作生活具有顯著的干預(yù)效果[5]。因此，本研究采用知信行護(hù)理模式聯(lián)合正念干預(yù)對(duì)Ⅱ度燒傷患者進(jìn)行干預(yù)治療，并探討其對(duì)患者社會(huì)支持及心理彈性的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年1月至2019年12月收治的120例Ⅱ度燒傷患者為研究對(duì)象。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，每組60例。觀察組男36例，女24例；患者年齡18～60歲，平均（42.35±7.63）歲；燙傷11例，電傷5例，化學(xué)傷9例，胸背部傷8例，四肢傷16例，頭面部傷11例。對(duì)照組男35例，女25例；患者年齡 18～59歲，平均（43.22±6.88）歲；燙傷10例，電傷6例，化學(xué)傷10例，胸背部傷7例，四肢傷17例，頭面部傷10例。兩組患者在性別、年齡、燒傷部位等方面無(wú)明顯差異（P＞0.05），臨床資料具有可比性。所有患者知情同意并簽署知情同意書(shū)，本研究通過(guò)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)執(zhí)行。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者符合 II 度燒傷診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；②患處皮膚水皰，水皰覆蓋呈現(xiàn)白色或紅色或紅白相間，粘液充斥水泡、壓迫時(shí)變白；③患者痛覺(jué)遲鈍、觸痛敏感。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①認(rèn)知功能障礙/言語(yǔ)表達(dá)障礙；②合并嚴(yán)重疾病如心肝腎肺功能不全等；③不能服從檢查需要及功能訓(xùn)練的患者。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組

對(duì)照組患者進(jìn)行常規(guī)處理：對(duì)患者創(chuàng)面使用消毒液進(jìn)行局部清潔，淺二度燒傷患者燒傷面積不大的給以止疼藥治療、破傷風(fēng)抗毒素和抗生素，給以濕潤(rùn)燒傷膏用紗布綁帶進(jìn)行濕潤(rùn)包扎施加適當(dāng)?shù)膲毫?；深二度燒傷患者在局部清潔后進(jìn)行減張?zhí)幚?，移除完整的水皰，必要者給以輸液等營(yíng)養(yǎng)支持。保證營(yíng)養(yǎng)支持、做好個(gè)人以及環(huán)境衛(wèi)生以預(yù)防菌血癥。針對(duì)休克的患者應(yīng)當(dāng)保護(hù)臟器運(yùn)行正常，立即進(jìn)行輸液保證靜脈通道暢通、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，及時(shí)提供血氧，監(jiān)測(cè)尿量和血壓以正確調(diào)整補(bǔ)液，糾正休克。針對(duì)肺部感染的患者要進(jìn)行創(chuàng)面處理防止感染，維持患者生命體征。

1.2.2 觀察組

觀察組患者在對(duì)照組的基礎(chǔ)上加以知信行護(hù)理模式聯(lián)合正念干預(yù)。

知信行護(hù)理模式操作步驟：①認(rèn)知干預(yù)：由責(zé)任護(hù)士對(duì)患者及其家屬進(jìn)行燒傷疾病知識(shí)的基本概述、病因、癥狀、治療、預(yù)后以及日常護(hù)理等相關(guān)知識(shí)的宣教，采用面對(duì)面交流方式，用通俗易懂的語(yǔ)言針對(duì)每一位患者的疾病知識(shí)掌握情況進(jìn)行個(gè)體化健康教育，對(duì)重點(diǎn)知識(shí)進(jìn)行強(qiáng)調(diào)以加強(qiáng)患者的知識(shí)掌握程度。其次，定期舉行健康知識(shí)講座，30min/1次/2周，以如何應(yīng)對(duì)燒傷/進(jìn)行術(shù)后處理/飲食運(yùn)動(dòng)/注意事項(xiàng)為主題，由科室內(nèi)專家醫(yī)師與患者及其家屬通過(guò)提問(wèn)回答的方式進(jìn)行講解。②信念干預(yù)：分組進(jìn)行座談會(huì)統(tǒng)一宣教，60min/次/周，由住院醫(yī)師主要宣講臨床治療的典型案例，每周進(jìn)行病友交流會(huì)，邀請(qǐng)治療成功恢復(fù)良好的患者進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)交流，講解恢復(fù)過(guò)程中遇到的問(wèn)題以及解決方法，該以何種心態(tài)面對(duì)術(shù)后恐懼，緩解患者過(guò)度憂慮、抑郁等不良情緒。③行為干預(yù)：對(duì)患者進(jìn)行按摩、推拿、針灸等功能鍛煉，30min/次/天；同時(shí)組織患者進(jìn)行肢體功能鍛煉包括胳臂、手肘、肩頸、面部表情、膝骨關(guān)節(jié)等部位專項(xiàng)訓(xùn)練，30min/次/天。

正念干預(yù)實(shí)施方法：①由心理咨詢師為患者詳細(xì)講解正念干預(yù)知識(shí)原理，并講解干預(yù)流程和干預(yù)方法。②為患者講解正念呼吸方法，訓(xùn)練患者正念呼吸轉(zhuǎn)移不良情緒，接受疾病。③個(gè)體化冥想干預(yù)：根據(jù)患者的性格特點(diǎn)，挑選不同類型的純音樂(lè)（包括流行樂(lè)、古典樂(lè)比如天空之城、my soul等），使患者在安靜溫馨的環(huán)境下，放松傾聽(tīng)音樂(lè)，并由責(zé)任護(hù)士以溫柔的聲調(diào)為患者旁白純凈美好的環(huán)境冥想，并誘導(dǎo)患者想象置身于此環(huán)境中，使身體完全放松，客觀地感知腦海涌現(xiàn)的美好事件，關(guān)注此時(shí)此刻的心里感受，刺激患者的感性認(rèn)知，做到不抗拒無(wú)批判地接受客觀事實(shí)。④以正念瑜伽活動(dòng)配合適當(dāng)?shù)囊魳?lè)，帶領(lǐng)患者進(jìn)行舒緩的瑜伽動(dòng)作放松情緒減輕心理壓力。以上干預(yù)措施，項(xiàng)目①②在前兩周進(jìn)行，60min/2次/周，項(xiàng)目③④在第三周往后每周實(shí)施，60min/次/周。

隨訪設(shè)置：針對(duì)出院患者進(jìn)行定期隨訪，通過(guò)電話、QQ、微信等方式對(duì)患者出院后干預(yù)情況進(jìn)行跟定，敦促患者積極配合治療方案。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1 社會(huì)支持

采用社會(huì)支持量表[7]（Social support scale,SSRS）分別對(duì)兩組患者的社會(huì)支持度進(jìn)行評(píng)估。該量表 Cronbach’s α=0.743，可信度較高，包括10個(gè)條目共11～62分，分值與社會(huì)支持度呈正比。

1.3.2 心理彈性

采用心理彈性量表[8](the Conner.Davidson resilience scale，CD.RISC)分別對(duì)兩組患者的心理彈性進(jìn)行評(píng)估。該量表主要用于個(gè)人應(yīng)激行為的測(cè)量，主要包括了樂(lè)觀、力量、堅(jiān)韌三個(gè)維度內(nèi)容，共25個(gè)條目，采用5級(jí)評(píng)分法，0～4分，總分0～100分，分值與心理彈性呈正比。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本研究對(duì)各組數(shù)據(jù)進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，以軟件 SPSS 21.0作為分析工具，用百分?jǐn)?shù)表示計(jì)數(shù)資料，兩兩對(duì)比數(shù)據(jù)進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。計(jì)量資料以（均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）描述，組間對(duì)比行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)不同時(shí)間點(diǎn)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。均以P＜0.05 認(rèn)為差異具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，以P＜0.01 認(rèn)為差異較顯著。

2 結(jié)果

2.1 社會(huì)支持

干預(yù)前兩組患者的社會(huì)支持各維度評(píng)分無(wú)顯著差異（P＞0.05），干預(yù)一個(gè)月后兩組患者各維度評(píng)分均顯著升高（P＜0.05），且觀察組評(píng)分顯著高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)下表1。

2.2 心理彈性

干預(yù)前兩組患者的心理彈性各維度評(píng)分無(wú)顯著差異（P＞0.05），干預(yù)一個(gè)月后兩組患者各維度評(píng)分均顯著升高（P＜0.05），且觀察組評(píng)分顯著高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)下表2。

表1 干預(yù)前后兩組患者社會(huì)支持情況比較（±s）

表1 干預(yù)前后兩組患者社會(huì)支持情況比較（±s）

注：與同組干預(yù)前對(duì)比，*P＜0.05;與對(duì)照組干預(yù)后對(duì)比，#P＜0.05。

組別 例數(shù) 支持利用度 客觀支持 主觀支持干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后觀察組 60 6.71±1.45 8.07±1.15*# 6.23±2.42 9.31±2.25*# 18.13±3.15 23.51±4.34*#對(duì)照組 60 6.92±1.42 7.61±1.14* 6.34±2.32 7.76±2.23* 18.98±3.34 18.33±4.56 t值 0.802 2.200 0.254 3.799 1.434 6.374 P值 0.424 0.030 0.800 0.000 0.154 0.000

表2 干預(yù)前后兩組患者心理彈性比較（±s）

表2 干預(yù)前后兩組患者心理彈性比較（±s）

注：與同組干預(yù)前對(duì)比，*P＜0.05;與對(duì)照組干預(yù)后對(duì)比，#P＜0.05。

組別 例數(shù) 樂(lè)觀維度 力量維度 堅(jiān)韌維度干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后觀察組 60 8.23±2.45 13.24±2.15*# 17.67±4.23 26.33±4.35*# 26.13±6.62 44.56±7.11*#對(duì)照組 60 8.34±2.32 9.51±2.17* 17.52±4.15 21.53±4.31* 26.25±6.41 31.42±5.25*t值 0.253 9.458 0.196 6.072 0.101 11.516 P值 0.801 0.000 0.845 0.000 0.920 0.000

3 討論

燒傷根據(jù)燒傷面積以及嚴(yán)重程度具有不同的分級(jí)，二度燒傷屬于中度燒傷，患者病情通常較重，治療過(guò)程中容易感染，治療難度較大，所需治療費(fèi)用較高，治療過(guò)程漫長(zhǎng)，且處理不當(dāng)容易對(duì)患者造成毀容、畸形、器官功能性障礙等嚴(yán)重傷害，更給患者的心靈上帶來(lái)極大的創(chuàng)傷，因此，治療過(guò)程中合理的護(hù)理方式非常重要[9-10]。知信行護(hù)理模式通過(guò)認(rèn)知干預(yù)、信念干預(yù)、行為干預(yù)對(duì)患者治療過(guò)程進(jìn)行護(hù)理，一方面使患者正確認(rèn)識(shí)燒傷的臨床知識(shí)，從信念上肯定治療的效果，堅(jiān)信疾病能夠較好恢復(fù)，另一方面從行為上對(duì)患者進(jìn)行規(guī)范，增加治療順應(yīng)性[11-12]。同時(shí)正念干預(yù)通過(guò)給與患者正能量引導(dǎo)患者集中注意力于當(dāng)下事實(shí)，全心投入現(xiàn)在體驗(yàn)，產(chǎn)生積極的情緒，提高患者主動(dòng)性和治療能動(dòng)性[13]。

本研究采用知信行護(hù)理模式聯(lián)合正念干預(yù)對(duì)二度燒傷患者進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，研究發(fā)現(xiàn)干預(yù)前兩組患者的社會(huì)支持評(píng)分無(wú)顯著差異（P＞0.05），干預(yù)后兩組患者社會(huì)支持均顯著升高（P＜0.05），且觀察組顯著高于對(duì)照組（P＜0.05），提示本研究方案提高了患者的社會(huì)支持，可能是因?yàn)楸咀o(hù)理干預(yù)增加了醫(yī)護(hù)人員與患者的接觸機(jī)會(huì)，病友會(huì)、座談會(huì)等增加患者的社交機(jī)會(huì)，同時(shí)有護(hù)士定期對(duì)患者進(jìn)行回訪，敦促患者正確治療，使患者感受到了更多的關(guān)懷和來(lái)自親朋好友護(hù)理人員社會(huì)醫(yī)療等的支持鼓勵(lì)，同時(shí)知信行護(hù)理模式中的認(rèn)知干預(yù)，對(duì)患者的疾病概述知識(shí)進(jìn)行了集中培訓(xùn)，使患者了解疾病，提高疾病應(yīng)對(duì)能力，降低應(yīng)激障礙，提高了社會(huì)支持。張雪梅[14]等研究發(fā)現(xiàn)認(rèn)知干預(yù)能夠有效改善患者的自我心理彈性，提高應(yīng)對(duì)疾病的能力，降低創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙，支持了本研究的猜想。干預(yù)前兩組患者的心理彈性各維度評(píng)分無(wú)顯著差（P＞0.05），干預(yù)后兩組患者各維度評(píng)分均顯著升高（P＜0.05），且觀察組評(píng)分顯著高于對(duì)照組（P＜0.05），提示本治療方案有效提高了患者心理彈性。通過(guò)正念呼吸轉(zhuǎn)移不良情緒，無(wú)偏見(jiàn)、無(wú)外界干擾，正視傷殘事實(shí)，接受疾病，正念干預(yù)冥想訓(xùn)練使患者享受當(dāng)下快樂(lè)舒適的體驗(yàn)，產(chǎn)生積極樂(lè)觀的情緒，提高抗壓能力，增強(qiáng)了心理彈性。李健慧[15]等人研究結(jié)果與本研究結(jié)論相佐。

綜上所述，針對(duì)Ⅱ度燒傷患者采取知信行護(hù)理模式聯(lián)合正念干預(yù)，能夠有效改善患者心理彈性，提高社會(huì)支持生活質(zhì)量，臨床上值得繼續(xù)推廣。