時(shí)牛，宋潔，崔天慶，云宇婷，石秀換，郭瑞芳

1 內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院消化內(nèi)科，呼和浩特010010；2 內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院腫瘤內(nèi)科；3 內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院臨床營(yíng)養(yǎng)中心

原發(fā)性肝癌常起病隱匿，患者大多就診時(shí)已是中晚期，此時(shí)已不適合手術(shù)治療或者手術(shù)療效難以達(dá)到預(yù)期［1-3］。阿帕替尼為一種抑制血管生成的小分子口服靶向藥物，臨床報(bào)道其治療胃癌、肺癌等患者療效顯著［4-9］。殺傷性細(xì)胞群體（DC-CIK）治療屬于一種生物細(xì)胞治療方式，可通過(guò)在人體外培養(yǎng)誘導(dǎo)的樹(shù)突狀細(xì)胞（DC）與體內(nèi)誘導(dǎo)殺傷細(xì)胞（CIK）的協(xié)同作用產(chǎn)生DC-CIK，從而發(fā)揮特異性殺傷腫瘤細(xì)胞的治療作用，具有療效好且安全的優(yōu)勢(shì)［10-11］。有研究發(fā)現(xiàn)，阿帕替尼聯(lián)合多種治療手段包括生物免疫治療可提高肝癌患者的遠(yuǎn)期生存率［12］。故本研究選取60 例原發(fā)性肝癌阿采用帕替尼聯(lián)合DC-CIK 細(xì)胞治療，觀察其臨床療效以及患者免疫功能的變化。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2015 年1 月—2018 年1 月內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院確診收治的原發(fā)性肝癌患者120 例，男59 例、女61 例，年齡34～70 年齡（43.4 ±23.2）歲，均符合2017 年版《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范》［13］中原發(fā)性肝癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①中晚期原發(fā)性肝癌；②首次用藥前2 周內(nèi)未使用過(guò)免疫抑制劑類(lèi)和激素類(lèi)藥物；③預(yù)計(jì)生存期≥3 個(gè)月；④無(wú)手術(shù)治療指征或者拒絕接受手術(shù)治療者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病灶；②心、肺、腦等具有嚴(yán)重的功能障礙者；③經(jīng)臨床評(píng)估后認(rèn)為不適合參與本研究患者。120 例隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組各60 例，兩組性別、年齡、癥狀體征、病理分期分級(jí)等比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意實(shí)施，患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2 治療方法

1.2.1 DC-CIK 細(xì)胞培養(yǎng) 采集患者外周靜脈血50 mL，經(jīng)密度梯度離心法分離取得外周血單個(gè)核細(xì)胞層；經(jīng)淋巴細(xì)胞分離液取得淋巴細(xì)胞，在37 ℃、5%CO2的培養(yǎng)箱中細(xì)胞貼壁生長(zhǎng)120 min。分離細(xì)胞，將懸浮液吸入進(jìn)75 cm2培養(yǎng)瓶1640 培養(yǎng)液中進(jìn)行CIK細(xì)胞培養(yǎng)，貼壁細(xì)胞加入DC細(xì)胞培養(yǎng)液進(jìn)行DC 細(xì)胞培養(yǎng)。其中CIK 培養(yǎng)瓶中加入干擾素-γ，之后加混合細(xì)胞因子（50 ng/mL MAbCD3、100 U/mL IL-1a、1 000 U/mL IFN-γ）誘導(dǎo)，擴(kuò)瓶培養(yǎng)后收集。DC 培養(yǎng)瓶中加入含半量細(xì)胞因子（1 000 U/mL IL-4和50 U/mL GM-CSF）的培養(yǎng)基誘導(dǎo)DC 細(xì)胞，擴(kuò)瓶培養(yǎng)后收集。在第7 天將收集的DC 細(xì)胞和CIK 細(xì)胞按照1∶10 比例加入新的培養(yǎng)瓶中，混合培養(yǎng)6～7 d，得到DC-CIK 細(xì)胞。取少量DC-CIK 細(xì)胞進(jìn)行細(xì)胞鑒定，無(wú)菌檢測(cè)合格后可進(jìn)行回輸。

1.2.2 治療方案 對(duì)照組應(yīng)用甲磺酸阿帕替尼片（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司）500 mg，每天1次，餐后0.5 h溫水送服，28 d為1個(gè)療程，共3個(gè)療程。觀察組應(yīng)用甲磺酸阿帕替尼片與對(duì)照組相同，同時(shí)聯(lián)合接受DC-CIK 生物細(xì)胞治療。每周回輸細(xì)胞2～3次，每次回輸CD 細(xì)胞（1～10）×109個(gè)、CIK 細(xì)胞（1～100）×1010個(gè)，28 d為1個(gè)療程，連續(xù)治療3個(gè)療程。

1.3 療效判定及免疫功能檢測(cè) 參照Recist1.1 實(shí)體瘤療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，3 個(gè)療程治療結(jié)束后評(píng)估兩組療效。完全緩解（CR）為所有靶病灶腫塊均完全消失，且無(wú)新的靶病灶；部分緩解（PR）為所有腫塊的總面積之和較基線相比下降30%以上；穩(wěn)定（SD）為介于PR 和疾病進(jìn)展（PD）之間；PD 為所有腫塊的總面積之和較最小總面積時(shí)增多20%以上，或有新的靶病灶；無(wú)法評(píng)估（NE）是指因影像不清晰等原因而無(wú)法進(jìn)行療效評(píng)定?？偩徑饴剩∣RR）為（CR+PR）/總例數(shù)×100%，疾病控制率（DCR）為（CR+PR+SD）/總例數(shù)×100%。采集兩組治療前、治療3 個(gè)療程靜脈血，采用血液生化儀檢測(cè)肝臟功能指標(biāo)如天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、白蛋白（ALB）以及甲胎蛋白（AFP），采用流式細(xì)胞儀檢測(cè)外周血中CD3+、CD4+、CD8+細(xì)胞構(gòu)成以及CD4+/CD8+。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 25.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理和分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或百分比表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效 經(jīng)3 個(gè)療程治療，兩組均無(wú)死亡患者。對(duì)照組CR 、PR、SD、PD 分別為6、8、23、23 例，ORR 為23.3%，DCR 為61.7%；觀察組CR 、PR、SD、PD 分 別 為11、18、20、11 例，ORR 為48.3%，DCR 為81.7%。兩組ORR、DCR 比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）。

2.2 兩組治療前后肝功能及AFP 水平變化 兩組治療3個(gè)療程與本組治療前比較，血液ALT、AST、AFP水平降低、ALB水平升高（P均＜0.05）。治療3個(gè)療程兩組比較，觀察組血液ALT、AST、AFP水平低于對(duì)照組，ALB水平高于對(duì)照組（P均＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組治療前后肝功能及AFP水平比較（±s）

表1 兩組治療前后肝功能及AFP水平比較（±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組治療3個(gè)療程時(shí)比較，△P＜0.05。

組別對(duì)照組治療前治療3個(gè)療程觀察組治療前治療3個(gè)療程n ALT（U/L）AST（U/L）ALB（g/L）AFP（ng/mL）60 137±12.1 93±10.7*148±35.6 102±26.7*16.2±4.1 31.2±4.3*357±72.3 168±72.1*60 360±70.0 60±34.2*△142±13.2 51±5.6*△156±40.1 56±18.5*△16.9±4.2 40.3±3.7*△

2.3 兩組治療前后免疫功能變化 對(duì)照組治療3個(gè)療程與治療前比較，外周血CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/ CD8+各項(xiàng)指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。觀察組治療3 個(gè)療程與治療前比較，外周血CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+各項(xiàng)指標(biāo)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）。治療3 個(gè)療程兩組比較，外周血CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+各項(xiàng)指標(biāo)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后免疫功能指標(biāo)比較（x±s）

3 討論

原發(fā)性肝癌患者就診時(shí)大多為中晚期，此時(shí)患者機(jī)體調(diào)節(jié)功能已發(fā)生紊亂，免疫應(yīng)答啟動(dòng)嚴(yán)重受損，免疫功能明顯受到抑制［14-15］。因此保守治療選擇多藥聯(lián)合應(yīng)用或者多種方式協(xié)同治療以提高臨床療效、增強(qiáng)免疫功能、減少不良反應(yīng)有重要意義。

研究顯示，阿帕替尼聯(lián)合DC-CIK細(xì)胞療法可從抑制血管生成和增強(qiáng)免疫功能兩個(gè)方面協(xié)同增加抗腫瘤作用。腫瘤生長(zhǎng)需要血管營(yíng)養(yǎng)的供給。阿帕替尼可競(jìng)爭(zhēng)性地抑制血管生成信號(hào)通路的重要靶點(diǎn)血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子-2 上的ATP 位點(diǎn)，阻斷信號(hào)向下游進(jìn)一步傳遞，減少腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)過(guò)程中氧氣和營(yíng)養(yǎng)物資供給，有效抑制肝癌組織中血管惡性生長(zhǎng)，從而實(shí)現(xiàn)抗腫瘤治療的目的。DC 是體內(nèi)具有識(shí)別抗原并殺傷腫瘤細(xì)胞，具有誘導(dǎo)生成細(xì)胞毒性T 細(xì)胞和Th 細(xì)胞的功能，屬于免疫系統(tǒng)的啟動(dòng)者以及參與者。研究表明，DC 細(xì)胞通過(guò)誘導(dǎo)產(chǎn)生T 淋巴細(xì)胞，趨化T 細(xì)胞向腫瘤細(xì)胞遷移，并使T 細(xì)胞在腫瘤部位生存，進(jìn)一步分泌白介素等因子，遏制血管的生長(zhǎng)及腫瘤的增殖等，從而起到抗腫瘤作用［16］。CIK 細(xì)胞可通過(guò)分泌細(xì)胞因子以及自體毒性作用殺傷腫瘤細(xì)胞，且CIK 細(xì)胞經(jīng)刺激后可使高表達(dá)CD3+、CD4+等具有免疫功能的T 淋巴細(xì)胞增加［17］。研究表明，DC-CIK 細(xì)胞有助于CIK 增殖，增強(qiáng)其活性，同時(shí)也可增強(qiáng)DC的功能。DC-CIK 細(xì)胞可充分調(diào)動(dòng)免疫機(jī)制有效殺滅腫瘤細(xì)胞，抑制腫瘤生長(zhǎng)，同時(shí)不損壞正常細(xì)胞，尤其對(duì)清除殘留病灶有明顯優(yōu)勢(shì)［18］。本研究顯示，經(jīng)3 個(gè)療程治療后，觀察組ORR 和DCR 均明顯高于對(duì)照組，肝功能改善程度好于對(duì)照組，且治療后觀察組外周血免疫功能各項(xiàng)指標(biāo)均明顯改善。說(shuō)明阿帕替尼聯(lián)合DC-CIK 細(xì)胞療法治療原發(fā)性肝癌患者效果優(yōu)于單藥阿帕替尼，其中發(fā)揮主要治療作用的可能是DC-CIK細(xì)胞生物療法。

綜上所述，阿帕替尼聯(lián)合DC-CIK細(xì)胞生物療法可通過(guò)改善原發(fā)性肝癌患者的免疫功能起到抗腫瘤作用，且臨床療效顯著。但是，本研究總體病例數(shù)少，且隨訪觀察時(shí)間短，此研究結(jié)果的真實(shí)性尚需要臨床進(jìn)一步研究。