海南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院泌尿外科(570311) 吳淑齡 傅小莉 李敏香 鄞曼鈿 李 青 陳 影 李 彤

【提 要】 目的 探討疼痛行為量表(BPS)對(duì)神經(jīng)外科患者疼痛評(píng)估的適用性。方法 隨機(jī)選取2017年1月至2018年10月本院神經(jīng)外科收治的60例患者為研究對(duì)象，分別在常規(guī)護(hù)理患者更換體位(疼痛刺激操作)和無(wú)創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)(無(wú)刺激操作)時(shí)進(jìn)行評(píng)分。同時(shí)，詢問(wèn)患者是否疼痛，按照國(guó)際公認(rèn)的以患者確認(rèn)的疼痛為金標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)其結(jié)果進(jìn)行信效度分析。結(jié)果 BPS量表在神經(jīng)外科患者疼痛評(píng)估中，各條目的鑒別度、同質(zhì)性良好。Chronbach′s α系數(shù)為0.925。所有條目量表水平的CVI(S-CVI)為0.94。更換體位時(shí)患者的BPS評(píng)分均明顯高于無(wú)創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)時(shí)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。自訴疼痛患者在更換體位、無(wú)創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)時(shí)的BPS評(píng)分均明顯高于自訴無(wú)痛的患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。更換體位、無(wú)創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)時(shí)BPS得分與患者自訴疼痛均具有明顯相關(guān)性(相關(guān)系數(shù)=0.757，0.766；P<0.05)。結(jié)論 BPS量表信效度良好，在神經(jīng)外科機(jī)械通氣患者疼痛的評(píng)估中具有較好的適用性。

疼痛為臨床第五大生命體征，對(duì)患者身體健康具有防御和保護(hù)意義。與此同時(shí)，疼痛還會(huì)對(duì)患者的身體器官功能、代謝、免疫等造成不良影響，進(jìn)而影響疾病治療效果[1]。神經(jīng)外科收治的患者多為腦部、脊髓等神經(jīng)系統(tǒng)疾病，疼痛是神經(jīng)外科患者尤其是行機(jī)械通氣治療的危重患者普遍存在的一種癥狀[2]。未有效控制的疼痛會(huì)使機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)，交感神經(jīng)興奮，導(dǎo)致心動(dòng)過(guò)速、組織耗氧增加、凝血過(guò)程異常、免疫抑制和分解代謝增加等，影響預(yù)后[3]。準(zhǔn)確地評(píng)估疼痛是有效實(shí)施疼痛管理的基礎(chǔ)，本研究將中文版疼痛行為量表(BPS)應(yīng)用于神經(jīng)外科機(jī)械通氣患者的疼痛評(píng)估中，以檢驗(yàn)該量表在神經(jīng)外科機(jī)械通氣患者疼痛評(píng)估中的可行性。

資料與方法

1.一般資料

選取2017年1月至2018年10月本院神經(jīng)外科收治的60例患者為研究對(duì)象，患者入住病房后均需進(jìn)行機(jī)械通氣治療。其中男35例，女25例；年齡18～65(50.5±4.7)歲。

納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18歲，住院時(shí)間≥24小時(shí)，均需行機(jī)械通氣治療；符合知情同意原則，調(diào)查前簽訂知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：有鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物或酒精依賴史、診斷為重癥肌無(wú)力或腦死亡、應(yīng)用肌肉松弛劑、合并精神障礙、肢體功能障礙、深度鎮(zhèn)靜、病情突變期(如突發(fā)呼吸、心跳驟停等)。

2.調(diào)查項(xiàng)目

調(diào)查項(xiàng)目包括一般情況調(diào)查表和中文版疼痛行為量表(BPS)[4]。一般情況調(diào)查表包括患者的性別、年齡、疾病種類、使用呼吸機(jī)時(shí)間等。BPS量表包括3個(gè)條目，分別為面部表情、上肢活動(dòng)、通氣順應(yīng)性或發(fā)聲，其中“發(fā)聲”僅用于非氣管插管患者，本研究納入的均為進(jìn)行機(jī)械通氣的患者，所以不考慮此條目。每個(gè)條目包括4種描述，評(píng)分范圍1～4分，總分3～12分。詳見(jiàn)表1。

表1 中文版疼痛行為量表(BPS)

3.中文版BPS對(duì)神經(jīng)外科患者疼痛評(píng)估

對(duì)60例神經(jīng)外科患者進(jìn)行獨(dú)立評(píng)分，分別在常規(guī)護(hù)理時(shí)患者更換體位(疼痛刺激操作)和無(wú)創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)(無(wú)刺激操作)時(shí)進(jìn)行評(píng)分。同時(shí)，詢問(wèn)患者是否疼痛，按照國(guó)際公認(rèn)的以患者確認(rèn)的疼痛為金標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)能夠通過(guò)點(diǎn)頭、搖頭表達(dá)“是”或“否”的病人，每次評(píng)分后立即詢問(wèn)病人是否有疼痛并進(jìn)行記錄。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié) 果

1.項(xiàng)目分析

條目鑒別度檢驗(yàn)方法：將60份患者的BPS總分進(jìn)行降序排序，以前后25%的患者得分作為高低臨界值的分割點(diǎn)，前25%為高分組，后25%分為低分組，t檢驗(yàn)比較高、低分組每個(gè)題項(xiàng)的差異。結(jié)果顯示，高分組與低分組在各條目中的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，表明BPS量表中各條目的鑒別度良好。詳見(jiàn)表2。

表2 高分組與低分組BPS各條目檢測(cè)結(jié)果比較分)

條目同質(zhì)性檢驗(yàn)方法：計(jì)算各條目得分與BPS總分之間的Pearson相關(guān)系數(shù)來(lái)檢驗(yàn)條目同質(zhì)性。統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，條目1、條目2、條目3與BPS總分均呈高度相關(guān)(r系數(shù)分別為0.85、0.87、0.86，P均<0.05)，提示BPS量表?xiàng)l目的同質(zhì)性良好。

2.信度分析結(jié)果

采用Chronbach′sα系數(shù)檢測(cè)量表的一致性，Chronbach′sα系數(shù)為0.925。刪除其中一個(gè)條目后，剩余條目的α值(IDα)均小于Chronbach′sα系數(shù)，見(jiàn)表3。

表3 BPS量表各條目的同質(zhì)性信度評(píng)價(jià)

3.效度分析結(jié)果

(1)內(nèi)容效度分析結(jié)果

使用內(nèi)容效度指數(shù)(CVI)進(jìn)行內(nèi)容效度的評(píng)價(jià)，邀請(qǐng)神經(jīng)外科主任醫(yī)師3名，呼吸科主任醫(yī)師2名對(duì)量表中的每一條目與相應(yīng)內(nèi)容維度的關(guān)聯(lián)性作出選擇。條目的評(píng)定采用4級(jí)評(píng)分，1=不相關(guān)，2=弱相關(guān)，3=較強(qiáng)相關(guān)，4=非常相關(guān)。測(cè)得量表各條目的條目水平的CVI(I-CVI)范圍為：0.8～1.0，所有條目量表水平的CVI(S-CVI)為0.94。

(2)區(qū)分效度

將常規(guī)護(hù)理中更換體位視作傷害性刺激，無(wú)創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)視作無(wú)傷害性刺激。比較患者在更換體位和無(wú)創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)時(shí)的BPS評(píng)分，統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，更換體位時(shí)患者的BPS評(píng)分均高于無(wú)創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)時(shí)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表4。

表4 患者在更換體位、無(wú)創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)時(shí)的BPS評(píng)分比較

(3)校標(biāo)效度

分別在患者更換體位時(shí)和無(wú)創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)時(shí)，詢問(wèn)患者是否疼痛，以此作為參照。比較自訴疼痛與自訴無(wú)痛的患者在更換體位、無(wú)創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)時(shí)的BPS評(píng)分。統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，自訴疼痛患者在更換體位、無(wú)創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)時(shí)的BPS評(píng)分均高于自訴無(wú)痛的患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見(jiàn)表5。

表5 患者疼痛主訴不同時(shí)的BPS評(píng)分比較

討 論

準(zhǔn)確的評(píng)估是有效實(shí)施疼痛管理的基礎(chǔ)，患者主訴是疼痛評(píng)估的金標(biāo)準(zhǔn)[5]。目前神經(jīng)外科清醒患者是通過(guò)各種測(cè)評(píng)圖表由患者自己對(duì)疼痛進(jìn)行評(píng)估，常用的工具有視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)、口述疼痛程度分級(jí)評(píng)分法(VDS)、Wong-Banker面部表情量表法(FPS-R)、數(shù)字疼痛分級(jí)法(NRS)、主訴疼痛程度分級(jí)法(VRS)[6-11]。然而，神經(jīng)外科危重患者由于昏迷、氣管插管、不同程度的意識(shí)障礙等原因無(wú)法通過(guò)語(yǔ)言主動(dòng)表達(dá)自己的疼痛，對(duì)此類患者需要引進(jìn)新的疼痛評(píng)估體系，即疼痛評(píng)估過(guò)程需要結(jié)合使用觀察性疼痛評(píng)估工具。

疼痛行為量表(BPS)最初由法國(guó)Payen等于2001年設(shè)計(jì)，是最早針對(duì)昏迷(深昏迷除外)的ICU患者設(shè)計(jì)開發(fā)的量表。該量表的優(yōu)勢(shì)表現(xiàn)在其可操作性、量表效度(結(jié)構(gòu)效度、內(nèi)容效度)、量表信度(間信度)、均質(zhì)性等方面。在Pudas-Tahka等[12]系統(tǒng)評(píng)價(jià)被納入的5種目前ICU常用的危重癥患者疼痛評(píng)分量表(FLACC)中得分最高。但國(guó)內(nèi)尚未有人將BPS應(yīng)用于神經(jīng)外科危重患者的疼痛評(píng)估研究，對(duì)其可行性暫無(wú)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道。

項(xiàng)目分析可用來(lái)檢驗(yàn)量表各條目的鑒別度和同質(zhì)性。本研究結(jié)果顯示，BPS在神經(jīng)外科患者的疼痛評(píng)估中，高分組與低分組在各條目得分中的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示該量表對(duì)于神經(jīng)外科患者的疼痛具有很好的鑒別度。Polit等[13]認(rèn)為，Pearson相關(guān)系數(shù)能夠反應(yīng)相關(guān)性的程度，0.3～0.5為低相關(guān)，0.5～0.7為中度相關(guān)，>0.7為高度相關(guān)。本研究中在對(duì)條目同質(zhì)性的檢驗(yàn)中，條目1、條目2、條目3與BPS總分的相關(guān)系數(shù)均大于0.7，提示BPS量表?xiàng)l目的同質(zhì)性良好。

采用克朗巴赫系數(shù)(Chronbach′sα)檢測(cè)量表的一致性，Chronbach′sα系數(shù)為0.925(>0.7)，說(shuō)明具有較好的一致性。各條目的IDα值均小于0.925(Chronbach′sα)，提示刪除其中任何一個(gè)條目，均會(huì)不同程度地降低該量表的一致性，其中條目3的IDα值最小，提示刪除該條目對(duì)量表的一致性影響最大，即該條目對(duì)量表的貢獻(xiàn)最大。

內(nèi)容效度是指一個(gè)量表實(shí)際測(cè)到的內(nèi)容與所要測(cè)量的內(nèi)容之間的吻合程度，可應(yīng)用內(nèi)容效度指數(shù)(CVI)進(jìn)行評(píng)價(jià)[14]。量表I-CVI不低于0.78，S-CVI不低于0.8，提示內(nèi)容效度較好。本研究測(cè)得BPS量表I-CVI范圍為：0.8～1.0，S-CVI為0.94。說(shuō)明BPS量表對(duì)神經(jīng)外科患者疼痛評(píng)估內(nèi)容效度較好。本研究還發(fā)現(xiàn)，患者更換體位時(shí)，BPS評(píng)分明顯增高，無(wú)創(chuàng)測(cè)量血壓時(shí)，BPS評(píng)分相對(duì)平穩(wěn)，提示在不同的刺激下，BPS能夠敏感地區(qū)分患者的疼痛反應(yīng)，BPS量表具有較好的區(qū)分效度。本研究以患者的主訴疼痛作為參照測(cè)量BPS量表的校標(biāo)效度，統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，自訴疼痛患者在更換體位、無(wú)創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)時(shí)的BPS評(píng)分均明顯高于自訴無(wú)痛的患者，BPS得分與患者自訴疼痛均具有明顯相關(guān)性。提示BPS能夠敏感地區(qū)分患者的疼痛反應(yīng)，具有良好的校標(biāo)效度。

綜上所述，中文版BPS量表具有較好的信效度，在神經(jīng)外科機(jī)械通氣患者疼痛的評(píng)估中具有較好的適用性。中文版BPS量表在彌補(bǔ)現(xiàn)有的疼痛評(píng)估量表的不足、支持控制疼痛的臨床決策、改善對(duì)患者的日常疼痛評(píng)估、規(guī)范臨床疼痛記錄、提高疼痛管理方面具有明顯優(yōu)勢(shì)。