曾彩紅 劉湘杰 吳許芳 關(guān)栢銳 陽興

【摘要】 目的：研究超聲引導(dǎo)下胸椎旁神經(jīng)阻滯應(yīng)用于下肺葉切除術(shù)患者的鎮(zhèn)痛效果。方法：選取2020年1-10月本院收治的肺葉切除患者62例為研究對象，按隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對照組和試驗(yàn)組，各31例。對照組予以單純的全身麻醉，試驗(yàn)組在全身麻醉前行超聲引導(dǎo)下胸椎旁神經(jīng)阻滯。觀察兩組患者術(shù)后6、12 h靜息及活動時疼痛評分，48 h內(nèi)PCA泵總用量及按壓次數(shù)，腎上腺素水平及蘇醒情況。結(jié)果：試驗(yàn)組術(shù)后6、12 h靜息及活動時疼痛評分均低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。試驗(yàn)組48 h內(nèi)PCA泵總用量及按壓次數(shù)均低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。試驗(yàn)組術(shù)后24 h的腎上腺素水平低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組蘇醒時間、拔管時間、自主呼吸恢復(fù)時間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：超聲引導(dǎo)下胸椎旁神經(jīng)阻滯應(yīng)用于下肺葉切除術(shù)患者可以減輕術(shù)后疼痛的程度及次數(shù)，減少應(yīng)激反應(yīng)，不會影響患者蘇醒。

【關(guān)鍵詞】 超聲引導(dǎo)下胸椎旁神經(jīng)阻滯 應(yīng)激指標(biāo) VAS評分 全身麻醉

Analysis of Analgesic Effect of Ultrasound-guided Parathoracic Nerve Block in Patients with Lower Pulmonary Lobectomy/ZENG Caihong， LIU Xiangjie， WU Xufang， GUAN Bairui， YANG Xing. //Medical Innovation of China， 2021， 18（05）： 0-055

[Abstract] Objective： To study the analgesic effect of ultrasound-guided parathoracic paravertebral nerve block in patients with lower pulmonary lobectomy. Method： A total of 62 patients with lobotomy admitted to our hospital from January to October 2020 were selected as the research objects， they were divided into control group and experimental group according to random number table method， 31 cases in each group. The control group received pure general anesthesia， the experimental group received ultrasound-guided parathoracic nerve block before general anesthesia. Pain scores at rest and activity 6 and 12 h after surgery， total amount of PCA pump and times of pressing within 48 h， epinephrine level and recovery were compared between the two groups. Result： The pain scores at rest and activity in the experimental group were lower than those in the control group 6 and 12 h after surgery， the differences were statistical significance （P<0.05）. The total dosage and pressing times of PCA pump in experimental group were lower than those in control group within 48 h， the difference were statistical significance （P<0.05）. The epinephrine level 24 h after operation in the experimental group was lower than that in the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. There were no significant differences in recovery time， extubation time and recovery time of spontaneous respiration between the two groups （P>0.05）. Conclusion： Ultrasound-guided parathoracic paravertebral nerve block can be used in patients with lower pulmonary lobectomy to reduce the degree and frequency of postoperative pain， reduce the stress response， not affect the patients recovery.

[Key words] Ultrasound-guided parathoracic nerve block Stress indicators Visual analogue scale score?General anesthesia

First-authors address： Jiangmen Central Hospital， Jiangmen 529050， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.05.014

下肺葉切除術(shù)是一項(xiàng)創(chuàng)傷較大的手術(shù)，術(shù)后疼痛明顯，應(yīng)激反應(yīng)較激烈[1]。而手術(shù)前麻醉的質(zhì)量對于術(shù)后疼痛及應(yīng)激反應(yīng)有較大的影響[2]。在臨床上，常用的麻醉方式是單純?nèi)椋谴朔N麻醉方式術(shù)后疼痛控制并不完全理想，仍會引起患者機(jī)體產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)。為了提高麻醉質(zhì)量，考慮局部麻醉支配肺下葉的神經(jīng)可能會有好的作用，但是進(jìn)行胸椎旁的神經(jīng)解剖位置的特殊性，麻醉操作的難度很大。超聲通過物理方法可以看清楚局部的解剖結(jié)構(gòu)，可以在超聲的引導(dǎo)下將麻醉藥物直接注入胸椎的脊神經(jīng)根，達(dá)到了局部阻滯神經(jīng)信號的傳導(dǎo)，可以達(dá)到局部阻滯神經(jīng)的作用。故本次研究超聲引導(dǎo)下胸椎旁神經(jīng)阻滯應(yīng)用于下肺葉切除術(shù)患者的鎮(zhèn)痛效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年1-10月本院收治的需行下肺葉切除的患者62例為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均需行下肺葉切除術(shù);（2）無血液系統(tǒng)疾病;（3）認(rèn)知功能正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）精神病;（2）胸廓畸形;（3）合并肝臟及腎臟等重要功能衰竭;（4）穿刺部位存在感染;（5）近期有口服止痛藥物的病史。按隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對照組和試驗(yàn)組，各31例。本研究均已獲得患者家屬簽署的知情同意書，且經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法 兩組患者均常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，如禁飲食，常規(guī)血液檢查后及生命體征監(jiān)測，所有患者麻醉前30 min均予以苯巴比妥鈉（生產(chǎn)廠家：天津金耀藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H12020381，規(guī)格：0.1 g︰1 mL）0.1 g;阿托品注射液（生產(chǎn)廠家：遂成藥業(yè)股份有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H41021257，規(guī)格：1 mL︰0.5 mg）0.5 mg肌肉注射。對照組予以單純的全身麻醉，試驗(yàn)組在全身麻醉前行超聲引導(dǎo)下胸椎旁神經(jīng)阻滯。

全身麻醉方法：予以面罩吸氧，靜脈注射枸櫞酸芬太尼注射液（生產(chǎn)廠家：宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)H42022076，規(guī)格：2 mL︰0.1 mg）0.2 mg靜脈注射;丙泊酚注射液（生產(chǎn)廠家：Fresenius Kabi AB，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字J20080023，規(guī)格：20 mL︰0.2 g）以1 mg/kg靜脈注射;咪達(dá)唑侖注射液（生產(chǎn)廠家：江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H10980025，規(guī)格：2 mL︰10 mg）0.07 mg/kg靜脈注射;順式阿曲庫銨注射液（生產(chǎn)廠家：The Wellcome Foundation Limited，注冊證號：X20000153，規(guī)格：20 mg︰10 mL）0.2 mg/kg靜脈注射，均以輸液泵控制靜脈輸入速度，手術(shù)結(jié)束前5 min停止輸入麻醉藥物，術(shù)后結(jié)束前予以連接鎮(zhèn)痛泵。術(shù)中監(jiān)測血壓，調(diào)整麻醉藥。

試驗(yàn)組在行全身麻醉手術(shù)之前予以超聲引導(dǎo)下胸椎旁神經(jīng)阻滯。具體方法：患者取健側(cè)臥位，在T4～5間隙穿刺，常規(guī)皮膚消毒后，然后鋪巾，將超聲探頭用無菌薄膜包裹起來置于肋間隙手術(shù)切口處。然后予以1%利多卡因進(jìn)行局部麻醉，再找到合適的角度以神經(jīng)阻滯針朝向頭側(cè)進(jìn)針，在超聲的引導(dǎo)下讓針尖達(dá)壁層胸膜及肋橫突韌帶之間。回抽針管，無血液及氣體，注入0.5%的鹽酸羅哌卡因（生產(chǎn)廠家：江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20060137，規(guī)格：10 mL︰100 mg）劑量以2 mg/kg計(jì)算。觸摸患者感覺不到溫度時，確認(rèn)麻醉成功，然后開始行全身麻醉，麻醉方式同對照組。

兩組患者術(shù)后48 h以內(nèi)均予以靜脈自控鎮(zhèn)痛方式，具體用藥方案：0.9%氯化鈉溶液100 mL中加入0.25%氟比洛芬酯（生產(chǎn)廠家：北京泰德制藥股份有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H200405810，規(guī)格：5 mL︰50 mg），鹽酸托烷司瓊（生產(chǎn)廠家：西南藥業(yè)股份有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20030982，規(guī)格：5 mL︰5 mg）及0.025%地佐辛（生產(chǎn)廠家：揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20080329，規(guī)格：1 mL︰5 mg）各1支靜脈泵入。PCA首次劑量4 mL，后以2 mL/h的速度泵入，自主按壓快速進(jìn)入0.5 mL/次，鎖定時間為10 min。

1.3 觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn) （1）術(shù)后6、12 h靜息及活動時疼痛評分，靜息及活動時疼痛評分采用VAS量表進(jìn)行[3]，0分表示無疼痛;1～3分表示輕度疼痛;4～6分表示中度疼痛，輕度影響睡眠;7分及以上表示重度疼痛，影響睡眠。（2）48 h內(nèi)PCA泵總用量及按壓次數(shù)，腎上腺素及蘇醒情況。蘇醒情況包括：蘇醒時間、拔管時間、自主時間恢復(fù)時間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 22.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 對照組男16例，女15例;年齡44～72歲，平均（55.26±15.25）歲;平均病程（4.28±0.62）年;肺癌25例，肺膿腫6例。試驗(yàn)組男17例，女14例;年齡43～71歲，平均（55.18±15.19）歲;平均病程（4.32±0.28）年;肺癌26例，肺膿腫5例。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組術(shù)后靜息及活動時VAS評分比較 試驗(yàn)組術(shù)后6、12 h靜息及活動時疼痛評分均低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.3 兩組PCA泵總用量及按壓次數(shù)比較 試驗(yàn)組48 h內(nèi)PCA泵總用量及按壓次數(shù)均低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.4 兩組術(shù)后應(yīng)激指標(biāo)水平比較 兩組手術(shù)結(jié)束時腎上腺素水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;試驗(yàn)組術(shù)后24 h的腎上腺素水平低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

2.5 兩組蘇醒情況比較 兩組蘇醒時間、拔管時間、自主呼吸恢復(fù)時間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表4。

3 討論

手術(shù)切除肺葉是臨床上外科常見的手術(shù)，對于術(shù)前麻醉的深度要求較高。在臨床上，傳統(tǒng)的麻醉方式為全身麻醉，是通過麻醉全身來達(dá)到局部麻醉的效果，為手術(shù)提供條件[4]。但是全身麻醉并未針對手術(shù)的局部進(jìn)行，專一性不強(qiáng)，易導(dǎo)致術(shù)中局部麻醉不到位，麻醉質(zhì)量不高而加大創(chuàng)口局部應(yīng)激反應(yīng)，使術(shù)后疼痛明顯[5]。術(shù)前科學(xué)的鎮(zhèn)痛針對手術(shù)局部有至關(guān)重要的作用。支配肺下葉的神經(jīng)來自胸椎旁神經(jīng)，在全身麻醉前行局部麻醉神經(jīng)阻滯是首選的針對局部鎮(zhèn)痛的方法[6-8]。但是由于胸椎旁神經(jīng)解剖結(jié)構(gòu)的特殊性，常規(guī)的麻醉操作方法存在一定的局限性，藥物不能準(zhǔn)確到達(dá)神經(jīng)根部，達(dá)不到麻醉效果。超聲可以使麻醉操作視野變得清晰，引導(dǎo)麻醉藥物準(zhǔn)確到達(dá)麻醉部位[9-10]，為麻醉的操作提供了可行性的條件，全身麻醉前局部進(jìn)行專一的麻醉是否可以提高麻醉質(zhì)量值得研究，故本次研究研究超聲引導(dǎo)下胸椎旁神經(jīng)阻滯應(yīng)用于下肺葉切除術(shù)患者的鎮(zhèn)痛效果。

超聲引導(dǎo)下胸椎旁神經(jīng)阻滯可以通過超聲直接到達(dá)脊神經(jīng)根，專門針對手術(shù)部位進(jìn)行針對性麻醉[11-12]。麻醉操作需要經(jīng)過人體表層到里層不斷深入以到達(dá)麻醉部位，超聲的引導(dǎo)可以進(jìn)一步使麻醉藥物準(zhǔn)確到達(dá)麻醉部位，減少因麻醉操作引起的組織損傷變大，引起患者術(shù)后疼痛進(jìn)一步加重[13-14]。

術(shù)后因?yàn)閯?chuàng)傷會導(dǎo)致機(jī)體疼痛不適，疼痛評分越高說明疼痛越明顯。術(shù)后疼痛需要予以藥物控制，術(shù)后用的止痛藥量越大說明疼痛越明顯。在本次研究中，試驗(yàn)組6、12 h靜息及活動時疼痛評分均低于對照組（P<0.05），試驗(yàn)組48 h內(nèi)PCA泵總用量及按壓次數(shù)均低于對照組（P<0.05）。說明超聲引導(dǎo)下胸椎旁神經(jīng)阻滯可以減輕患者術(shù)后12 h內(nèi)疼痛，減輕患者術(shù)后疼痛的程度及次數(shù)?？赡茉蚴窃谌砺樽砬靶行刈导股窠?jīng)根進(jìn)行麻醉后，可以最大程度的麻醉手術(shù)操作部位，提高了麻醉深度，術(shù)后局部麻醉藥物仍舊發(fā)揮藥效，減少了術(shù)后12 h內(nèi)疼痛程度[15-17]。因胸椎旁神經(jīng)阻滯是專門針對神經(jīng)進(jìn)行阻滯，術(shù)后對于神經(jīng)的電傳導(dǎo)被阻滯后，對于術(shù)后的疼痛感閾值升高，術(shù)后疼痛次數(shù)減少，加用止痛藥物的次數(shù)減少及用藥總量明顯減少

交感腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)是機(jī)體的應(yīng)激系統(tǒng)[18]。機(jī)體受到刺激時，會刺激交感神經(jīng)作用于藍(lán)斑-交感-腎上腺髓質(zhì)分泌腎上腺素。腎上腺素升高越多，說明應(yīng)激的激活程度越大。在本次研究中，試驗(yàn)組術(shù)后24 h腎上腺素水平低于對照組（P<0.05），說明超聲引導(dǎo)下胸椎旁神經(jīng)阻滯可以減輕患者的應(yīng)激反應(yīng)?？赡茉蚩赡芨桓猩窠?jīng)的抑制有關(guān)，因交感神經(jīng)元位于胸腰段脊髓的側(cè)角內(nèi)，向前向后具有許多分支支配相應(yīng)的器官發(fā)揮其作用[19-20]。針對胸椎旁神經(jīng)阻滯在一定程度上抑制了交感神經(jīng)的活躍，減少了腎上腺髓質(zhì)分泌去甲腎上腺素，減輕患者的應(yīng)激反應(yīng)。

術(shù)后患者的蘇醒的時間是體現(xiàn)麻醉效果的指標(biāo)，蘇醒時間、拔管時間、自主呼吸恢復(fù)時間越長，說明麻醉對患者的影響越不利。在本次研究中，兩組患者蘇醒時間、拔管時間、自主呼吸恢復(fù)時間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），說明超聲引導(dǎo)下胸椎旁神經(jīng)阻滯不會影響患者的蘇醒時間，此研究結(jié)果與張青春等[10]研究結(jié)果一致。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下胸椎旁神經(jīng)阻滯應(yīng)用于下肺葉切除術(shù)患者可以減輕術(shù)后疼痛的程度及次數(shù)，減少應(yīng)激反應(yīng)，不會影響患者蘇醒，可于臨床上推廣應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)

[1]劉亞平.乳腺癌根治術(shù)后鎮(zhèn)痛中超聲引導(dǎo)下胸椎旁神經(jīng)阻滯的臨床研究[J].心理月刊，2019，14（22）：182.

[2]邱柳基，陳裕強(qiáng)，徐瑤，等.超聲引導(dǎo)胸椎旁神經(jīng)阻滯對食管癌手術(shù)患者應(yīng)激反應(yīng)的影響[J].黑龍江醫(yī)學(xué)，2019，44（9）：1014-1016.

[3]孫玉峰，吳宏偉，楊小林.超聲引導(dǎo)下胸椎旁神經(jīng)阻滯用于胸腔鏡肺癌根治術(shù)麻醉及鎮(zhèn)痛效果的臨床分析[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2019，25（26）：141-143.

[4]趙秀鳳，劉川.超聲引導(dǎo)下胸椎旁阻滯在胸腔鏡肺葉切除術(shù)中的應(yīng)用[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2019，35（13）：1978-1980，1983.

[5]鄭永鋒，丁國文，任正兵，等.超聲引導(dǎo)胸椎旁神經(jīng)阻滯和前鋸肌阻滯用于保留自主呼吸胸腔鏡手術(shù)的比較[J].江蘇大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2019（6）：520-523，527.

[6]滕培蘭，徐德榮，王寧，等.超聲引導(dǎo)下胸椎旁神經(jīng)阻滯用于預(yù)防開胸術(shù)后慢性疼痛綜合征（PTPS）的效果觀察[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘，2019，19（92）：176，178.

[7]吳振威，李振平，袁孝忠，等.超聲引導(dǎo)兩點(diǎn)法胸椎旁神經(jīng)阻滯用于腹腔鏡膽囊切除術(shù)老年患者術(shù)后鎮(zhèn)痛[J].全科醫(yī)學(xué)臨床與教育，2019，17（7）：612-615.

[8]錢怡.超聲引導(dǎo)下胸椎旁神經(jīng)阻滯（TPVB）麻醉在乳腺癌手術(shù)中的效果及安全性[J/OL].臨床醫(yī)藥文獻(xiàn)電子雜志，2019，6（45）：4-5.

[9]楊建兵，王浩杰，嚴(yán)峰.超聲引導(dǎo)下胸椎旁多節(jié)段神經(jīng)阻滯在食管癌根治術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果[J].中國鄉(xiāng)村醫(yī)藥，2019，26（11）：20-21，23.

[10]張青春，范麗梅.超聲引導(dǎo)胸椎旁神經(jīng)阻滯在胸腔鏡手術(shù)中的應(yīng)用[J].中國衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)管理，2019，10（10）：72-74.

[11]趙春群.全麻復(fù)合超聲引導(dǎo)下的單次胸椎旁神經(jīng)阻滯在胸科手術(shù)術(shù)中及術(shù)后鎮(zhèn)痛效果分析[J].系統(tǒng)醫(yī)學(xué)，2019，4（10）：110-112.

[12]侯丕紅，鮑紅光，李金生，等.超聲引導(dǎo)下胸椎旁神經(jīng)阻滯對胸腔鏡手術(shù)患者蘇醒質(zhì)量及術(shù)后鎮(zhèn)痛的影響[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2019，35（5）：421-424.

[13]常惠霞，賈海鵬.超聲引導(dǎo)下胸椎旁神經(jīng)阻滯聯(lián)合靜脈鎮(zhèn)痛應(yīng)用于腹腔鏡膽囊切除術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果[J].河南外科學(xué)雜志，2019，25（2）：81-82.

[14]黃亮亮.超聲引導(dǎo)下胸椎旁阻滯在多發(fā)肋骨骨折切開復(fù)位手術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果觀察[J].實(shí)用中西醫(yī)結(jié)合臨床，2019，19（2）：135-137.

[15]田曉濤，張憲宦，韓景田，等.超聲引導(dǎo)下胸椎旁神經(jīng)阻滯在食管癌全麻患者術(shù)中應(yīng)激狀況及蘇醒質(zhì)量的影響[J].貴州醫(yī)藥，2018，42（12）：1458-1460.

[16]郭慶聰，袁淑貞，何炳華，等.超聲引導(dǎo)下連續(xù)胸椎旁神經(jīng)阻滯復(fù)合全麻對老年開胸手術(shù)患者心功能和術(shù)后并發(fā)癥的影響[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2018，15（36）：29-32.

[17]鄧育富，成韶，譚熠.超聲引導(dǎo)下胸椎旁神經(jīng)阻滯在胸腔鏡下肺癌根治術(shù)中的應(yīng)用[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2018，34（22）：3427-3430，3433.

[18]吳佳，陳龍，陳悅，等.超聲引導(dǎo)下胸椎旁神經(jīng)阻滯對食管癌手術(shù)患者圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)的影響[J].中華全科醫(yī)學(xué)，2018，16（11）：1826-1828，1842.

[19]曾曉燕，李紅艷.超聲引導(dǎo)下不同濃度羅哌卡因胸椎旁神經(jīng)阻滯用于開胸手術(shù)麻醉的臨床觀察[J].海峽藥學(xué)，2018，30（8）：87-88.

[20]劉穎，謝冕.胸椎旁神經(jīng)阻滯技術(shù)的應(yīng)用進(jìn)展[J].局解手術(shù)學(xué)雜志，2018，27（9）：688-692.

（收稿日期：2020-12-05） （本文編輯：劉蓉艷）