陸瓊梅 黃樺君

【摘要】 目的：探究血液灌流對尿毒癥皮膚瘙癢患者鈣磷代謝及外周血干細胞因子（SCF）水平的影響。方法：選取2020年1-4月在本院行維持性血液透析的尿毒癥皮膚瘙癢患者88例，采用隨機數(shù)字表法將其分為A組與B組，各44例。A組行常規(guī)血液透析，B組行血液透析聯(lián)合血液灌流。比較兩組治療前后血鈣、血磷、鈣磷乘積、血清全段甲狀旁腺素（iPTH）、腎功能、免疫功能、SCF水平及皮膚瘙癢情況。結(jié)果：治療后，B組血鈣高于A組，血磷、鈣磷乘積及iPTH均低于A組（P<0.05）。治療后，B組血肌酐（Scr）、尿素氮（BUN）及尿酸（UA）水平均低于A組（P<0.05）。治療后，B組視覺模擬評分法（VAS）、5-D瘙癢量表（5-D）和皮膚病生活質(zhì)量指數(shù)量表（DLQI）評分均低于A組（P<0.05）。治療后，B組IgA、IgG、IgM、C3及C4水平均高于A組（P<0.05）。B組治療后SCF水平低于A組（P<0.05）。結(jié)論：血液灌流可有效促進尿毒癥皮膚瘙癢患者鈣磷代謝的平衡，緩解其皮膚瘙癢的癥狀，改善患者的免疫功能和腎功能，降低SCF水平。

【關(guān)鍵詞】 血液灌流 維持性血液透析 尿毒癥 皮膚瘙癢 干細胞因子

Effect of Hemoperfusion on Calcium and Phosphorus Metabolism and Peripheral Blood Stem Cell Factor Levels in Uremic Patients with Pruritus/LU Qiongmei， HUANG Huajun. //Medical Innovation of China， 2021， 18（05）： 00-013

[Abstract] Objective： To explore the effect of hemoperfusion on calcium and phosphorus metabolism and peripheral blood stem cell factor （SCF） levels in uremic patients with pruritus. Method： A total of 88 uremic patients with pruritus underwent maintenance hemodialysis in our hospital from January to April in 2020 were selected. They were divided into group A and group B according to the random number table method， 44 cases in each group. Group A treated with routine hemodialysis， while group B treated with hemodialysis combined with hemoperfusion. Serum calcium， serum phosphorus， calcium-phosphorus product， serum total parathyroid hormone （iPTH）， renal function， immune function， SCF level and skin pruritus were compared between the two groups before and after treatment. Result： After treatment， serum calcium in group B was higher than that in group A， serum phosphorus， calcium-phosphorus product and iPTH were lower than those in group A （P<0.05）. After treatment， the levels of serum creatinine （Scr）， urea nitrogen （BUN） and uric acid （UA） in group B were lower than those in group A （P<0.05）. After treatment， visual analogue scale （VAS）， 5-D pruritus scale （5-D） and dermatology life quality index （DLQI） scores in group B were lower than those in group A （P<0.05）. After treatment， the levels of IgA， IgG， IgM， C3 and C4 in group B were higher than those in group A （P<0.05）. SCF level in group B after treatment was lower than that in group A （P<0.05）. Conclusion： Hemoperfusion can effectively promote the balance of calcium and phosphorus metabolism in uremic patients with pruritus， relieve the symptoms of pruritus， improve the immune function and renal function of patients， and reduce the level of SCF.

[Key words] Hemoperfusion Maintenance hemodialysis Uremia Pruritus Stem cell factor

First-authors address： Xinyi Peoples Hospital， Xinyi 525300， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.05.003

研究顯示，約42%的尿毒癥患者患有或輕或重的皮膚瘙癢癥，導致其睡眠欠佳、抑郁以及皮膚抓傷感染等，甚至部分患者出現(xiàn)自殺傾向[1-3]。對于尿毒癥患者而言，維持性血液透析是其主要的治療手段，盡管該方法可減少遠期并發(fā)癥的發(fā)生率，提高其生活質(zhì)量，但仍然無法避免瘙癢等并發(fā)癥的

發(fā)生。臨床中用以治療尿毒癥皮膚瘙癢的方法有很多，諸如紫外線照射、血液凈化治療等，但大多療效欠佳，僅能緩解部分瘙癢癥狀。單純血液透析能夠幫助患者排除體內(nèi)中、小分子物質(zhì)，血液灌流則對大分子物質(zhì)的吸附作用較強，加速體內(nèi)磷離子的排出，從而使得體內(nèi)毒素可以較快排出。因此，本研究將血液灌流聯(lián)合維持性血液透析應用于尿毒癥皮膚瘙癢患者群體中，旨在探究其對鈣磷代謝及外周血干細胞因子（SCF）水平的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年1-4月在本院接受維持性血液透析的尿毒癥皮膚瘙癢患者88例。納入標準：確診尿毒癥[4];皮膚瘙癢≥3個月;維持性血液透析≥6個月。排除標準：精神類疾病;特異性皮炎或銀屑病;既往接受過全身性止癢治療超過1個月。按隨機數(shù)字表法將患者分為A組與B組，各44例。所有患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書，本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 方法 所有患者均行低鹽低脂低磷、優(yōu)質(zhì)蛋白飲食，控制每日飲水量。A組行常規(guī)血液透析。1.5%含鈣透析液，血流量為200～250 mL/min;透析液量為500 mL/min，每次持續(xù)4 h，3次/周。為防止溶血現(xiàn)象出現(xiàn)，治療后皮下注射低分子肝素鈣（生產(chǎn)廠家：深圳賽保爾生物藥業(yè)有限公司，批準文號：國藥準字H20052319，規(guī)格：5 000 IU︰1 mL）3 000～5 000 IU進行抗凝。B組行血液透析聯(lián)合血液灌流治療。依據(jù)灌流器血流標識的方向連接血液灌流器、透析器，先使用500 mL 0.9%氯化鈉溶液以80～100 mL/min的速度進行預沖，將灌流器與透析器膜內(nèi)的氣泡排出，按照灌流器血流標識方向連接血液灌流器及透析器;然后使用1 000 mL 0.9%氯化鈉溶液以200～300 mL/min的流量進行預沖，再次排盡灌流器與透析器膜內(nèi)的氣泡。預沖完畢后，建立閉路循環(huán)，將100 mg肝素鈉注射液（生產(chǎn)廠家：國藥集團榮生制藥有限公司，批準文號：國藥準字H20033326，規(guī)格：2 mL︰12 500 IU）通過靜脈壺注入密閉的循環(huán)管路中，以150 mL/min流量循環(huán)進行10 min，以充分肝素化。最后使用500 mL 0.9%氯化鈉溶液按150 mL/min的流量預沖，將管路內(nèi)的肝素鹽水沖洗干凈。然后引血上機進行血液透析灌流治療，治療2 h后隨即取下灌流器，繼續(xù)行血液透析2 h，方法同A組，血液灌流1次/周。兩組均治療12周。

1.3 觀察指標與判定標準 （1）比較兩組治療前后血鈣、血磷、鈣磷乘積及血清全段甲狀旁腺素（iPTH）。于透析當天清晨，患者空腹且未上透析機時抽取空腹靜脈血5 mL，采用酶法檢測血鈣與血磷;采用放射免疫法測定iPTH。（2）比較兩組治療前后腎功能。抽取兩組治療前后空腹靜脈血以干化學法測定血肌酐（Scr）、尿素氮（BUN）及尿酸（UA）水平。（3）比較兩組治療前后皮膚瘙癢情況。采用視覺模擬評分法（VAS）評估皮膚瘙癢程度，分值0～10分，早中晚各測一次取均值，分數(shù)越高，瘙癢程度越重[5]。采用5-D瘙癢量表（5-D）對瘙癢持續(xù)時間、強度、生活受損、面部進行評分，每項1～5分，分數(shù)越高，瘙癢越重[6]。采用皮膚病生活質(zhì)量指數(shù)量表（DLQI）從生理、心理以及日常生活等10個方面對患者進行評分，每項0～3分，分數(shù)越高，生活質(zhì)量越差[7]。（4）比較兩組治療前后免疫功能。采用免疫透射比濁法檢測血清中IgA、IgG、IgM水平以及補體C3、C4水平。（5）比較兩組治療前后SCF水平。于治療前后采兩組血液標本保持3 000 r/min速率離心15 min，取上清分裝，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測SCF水平。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 20.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 A組男24例，女20例;年齡28～65歲，平均（53.26±4.33）歲;透析8～95個月，平均（55.69±10.78）個月;其中慢性腎小球腎炎16例，糖尿病腎病12例，高血壓性腎病9例，慢性間質(zhì)性腎炎7例;B組男22例，女22例;年齡29～65歲;平均（52.64±4.75）歲;透析9～95個月，平均（55.26±10.91）個月;其中慢性腎小球腎炎15例，糖尿病腎病13例，高血壓性腎病8例，慢性間質(zhì)性腎炎8例。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組治療前后血鈣、血磷、鈣磷乘積及iPTH比較 治療前，兩組血鈣、血磷、鈣磷乘積及iPTH比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。治療后，兩組血鈣高于治療前，且血磷、鈣磷乘積及iPTH均低于治療前，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。治療后，B組血鈣高于A組，血磷、鈣磷乘積及iPTH均低于A組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1。

2.3 兩組治療前后腎功能指標比較 治療前，兩組腎功能各項指標比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。治療后，兩組Scr、BUN及UA水平均低于治療前，且B組均低于A組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

2.4 兩組治療前后皮膚瘙癢情況比較 治療前，兩組5-D、VAS和DLQI評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。治療后，B組5-D、VAS和DLQI評分均低于A組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表3。

2.5 兩組治療前后免疫功能比較 治療前，兩組IgA、IgG、IgM、C3及C4水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。治療后，兩組IgA、IgG、IgM、C3及C4水平均高于治療前，且B組均高于A組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表4。

2.6 兩組治療前后SCF水平比較 治療前，兩組SCF水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。治療后，兩組SCF水平均低于治療前，且B組低于A組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表5。

3 討論

尿毒癥所引起的并發(fā)癥嚴重影響患者的生存質(zhì)量、時間，其中以尿毒癥皮膚瘙癢最為常見。該類瘙癢為皮膚自覺癥狀，在患者開始血液透析治療前出現(xiàn)并逐漸惡化，首次出現(xiàn)局限于手臂、頭背部以及腹部，呈對稱性分布，多在白天發(fā)作，夜間加劇，陣發(fā)性，持續(xù)時間無規(guī)律性可尋[8]?，F(xiàn)階段臨床對于尿毒癥皮膚瘙癢的病因尚未明確，分析可能與疾病造成微血管病變引起皮膚功能異常、血液透析微血管炎癥狀態(tài)、皮膚肥大細胞增多、體內(nèi)瘙癢介質(zhì)增多有關(guān)[9]。

臨床對于尿毒癥皮膚瘙癢存在的可能發(fā)病機制，主張行對癥治療，主要借助高通量血液透析、促進體內(nèi)磷排泄、抗組胺、外用藥抗炎止痛等。研究指出，單純的西藥治療無法有效治愈，且臨床療效受限，費用高昂，不良反應相對較大，患者的接受度也不高[10]。長期進行血液透析的患者極易出現(xiàn)高磷、低鈣的現(xiàn)象，當體內(nèi)磷離子加速排出體外時，可將體內(nèi)的鈣離子留住，保鈣排磷，血液灌流能夠減少對甲狀旁腺激素的刺激，從而減少iPTH的分泌[11]。長期處于高磷狀態(tài)，患者易出現(xiàn)皮膚瘙癢、貧血，加速了體內(nèi)鈣離子的流失，因而需要對機體內(nèi)鈣磷離子的代謝情況進行調(diào)整。血液透析能夠使體內(nèi)小分子毒素在透析液的幫助下排出體外，降低腎臟的負荷，減少體內(nèi)毒素的堆積，但對于較大分子毒素的清除性較差，長久下去導致大分子毒素累積在機體內(nèi)，損害神經(jīng)功能[12-13]。本研究在血液透析的基礎上，對患者每周行1次血液灌流，發(fā)現(xiàn)治療后B組血鈣高于A組，血磷、鈣磷乘積以及iPTH均低于A組（P<0.05），提示血液透析聯(lián)合血液灌流可有效促進中、大分子毒素排出至體外，利用吸附作用對血液進行凈化，抑制體內(nèi)鈣離子的流失，加速排出磷離子，有利于穩(wěn)定代謝平衡。另外，研究發(fā)現(xiàn)腎功能嚴重損傷甚至衰竭，尿毒癥患者體內(nèi)存在明顯的免疫異常表現(xiàn)，尤其以IgA、IgG、IgM水平以及補體C3、C4異常[14]。與健康人相比，尿毒癥患者體內(nèi)的免疫球蛋白水平明顯降低，除機體發(fā)生炎癥反應影響外，還與患者的營養(yǎng)不良有關(guān);而補體C3降低主要是因為體內(nèi)大量的毒素不斷地激活補體，導致其消耗增加，補體C4降低則考慮體積殘存體液免疫功能在各種物質(zhì)的刺激下補體被激活而引起的非特異性免疫應答[15-16]。本研究結(jié)果顯示，治療后，兩組血清IgA、IgG、IgM、C3及C4水平均高于治療前，且B組均高于A組（P<0.05），提示血液透析聯(lián)合血液灌流可提高患者的免疫功能。另外，治療后，B組的5-D、VAS和DLQI評分均低于A組（P<0.05），提示血液透析聯(lián)合血液灌流可有效改善患者皮膚瘙癢的癥狀，提高其生活質(zhì)量。SCF是一種重要的造血生長因子，腎臟相關(guān)疾病患者主要因為促紅細胞生成素缺乏并發(fā)紅細胞減少而發(fā)生貧血，在這種機體狀況下，作為代償，患者外周血SCF的水平是正常人的5倍[17]。已有研究顯示，皮膚瘙癢患者SCF水平顯著高于無該癥狀患者[18]。本研究同樣發(fā)現(xiàn)B組治療后的SCF水平低于A組（P<0.05），提示血液灌流能夠使更多且分子質(zhì)量更大的溶質(zhì)在透析過程中從血液中轉(zhuǎn)運至透析液中，提高中、大分子溶質(zhì)的清除率，療效更佳。

綜上所述，血液灌流可有效促進尿毒癥皮膚瘙癢維持性血液透析患者鈣磷代謝的平衡，緩解其皮膚瘙癢的癥狀，提高患者的生活質(zhì)量，改善免疫功能和SCF水平，應用效果顯著，值得在臨床中進行推廣。

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（收稿日期：2020-11-25） （本文編輯：田婧）