司祝兵 黃先甲 左傳宏

脛骨平臺骨折通常是由高能量損傷引起；但在骨質疏松老年人群體中，多由于低能量損傷引起。脛骨平臺骨折占成人骨折的 1%～2%[1]，伴有關節(jié)內如半月板、軟骨及韌帶的損傷等。治療不當將導致創(chuàng)傷性骨關節(jié)炎及各種病理變化，嚴重影響患者生活質量。治療目標原則遵循關節(jié)面解剖復位并堅強內固定、重建膝關節(jié)穩(wěn)定性、恢復下肢正常力線、早期功能鍛煉，同時降低并發(fā)癥[2]。根據 Schatzker 分型，Ⅰ～Ⅲ 型骨折是發(fā)生在脛骨外側平臺的低能損傷[1]。移位型脛骨平臺骨折一般采用切開復位內固定 ( open reduction internal fixation，ORIF ) 治療。由于 ORIF 術中廣泛的軟組織剝離，導致術后感染、血腫形成、切口裂口和創(chuàng)緣壞死等并發(fā)癥發(fā)生[3]。近年來，微創(chuàng)技術的發(fā)展及關節(jié)鏡在臨床運用迅速普及，關節(jié)鏡輔助復位內固定( arthroscopically-assisted reduction and internal fixation，ARIF ) 作為一種替代 ORIF 的微創(chuàng)術式逐漸進入臨床視野，具有減少術后并發(fā)癥、創(chuàng)傷小等優(yōu)點，同時可對關節(jié)內損傷進行治療[4]。因此，本研究通過比較脛骨平臺骨折患者術后恢復情況及影像學特點，旨在評估 ORIF 與 ARIF 的臨床治療差異，現報道如下。

資料與方法

一、納入標準與排除標準

1. 納入標準：( 1 ) 符合手術指征：脛骨平臺關節(jié)面塌陷 / 分離 ＞ 3 mm，平臺增寬 ＞ 5 mm 或內翻 /外翻 ＞ 10°；( 2 ) Schatzker 分型 Ⅰ～Ⅲ 型；( 3 ) 術前均經膝關節(jié)影像學 ( X 線片、CT 及三維重建 ) 評估及診斷為脛骨平臺骨折。

2. 排除標準：( 1 ) Schatzker 分型 Ⅳ～Ⅵ 型；( 2 ) 開放性骨折、多發(fā)骨折或病理性骨折；( 3 ) 膝關節(jié)既往外傷史、手術史或合并關節(jié)畸形等病變；( 4 )伴重要血管神經損傷或骨筋膜隔室綜合征；( 5 ) 嚴重慢性心肝腎等疾??；( 6 ) 精神異常、依從性差。

二、一般資料

選取我院在 2017 年 1 月至 2019 年 1 月收治的 60 例脛骨平臺骨折患者。根據隨機數字表法分為 ARIF 組與 ORIF 組各 30 例，兩組患者一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義 (P＞ 0.05 )，具有可比性( 表 1 )。本研究獲得我院倫理委員會批準通過，入組患者均知曉本次研究目的且簽署知情同意書。

三、方法

入院后所有患者采用長腿包踝關節(jié)支具外固定患肢。給予低分子肝素預防深靜脈血栓形成，待水腫和皮膚狀況好轉時，進行手術。所有患者均取仰臥位，全身麻醉成功后，上氣囊止血帶，在麻醉后檢查膝關節(jié)韌帶。

1. ARIF 組：標準前外側門用于觀察，前內側門用于操作 ( 圖 1a )。首先，使用生理鹽水徹底清洗關節(jié)，清除血腫和游離骨碎片。在關節(jié)鏡觀察期間，處理關節(jié)內損傷并發(fā)癥。Prolene 縫線環(huán)或牽開器牽拉外側半月板，以暴露脛骨外側平臺和骨折部位 ( 圖 1b )。本研究存在兩種固定方式：空心螺釘固定及支持接骨板固定?？招穆葆斢糜跓o粉碎或復位后骨折類型相對穩(wěn)定的患者，而存在粉碎性關節(jié)面或不穩(wěn)定骨折類型時，采用支持接骨板固定。Schatzker 分型 Ⅰ 型骨折中，鏡下探針進行骨塊復位，直至平臺臺階消失，水平移位用復位鉗夾持內外側平臺直至裂隙消失。復位滿意后 ( 圖 1c )，采用2 枚空心螺釘固定 ( 圖 1d )。Schatzker 分型 Ⅱ 型骨折復位較 Ⅰ 型或 Ⅲ 型骨折復位更難，因為骨折類型包括凹陷部分和劈裂部分，尤其是粉碎性骨折。首先，利用關節(jié)鏡確定骨折碎片數量、凹陷程度、劈裂部位和凹陷部位。以 ACL 導引器 ( 強生公司，美國 ) 引導，在塌陷關節(jié)面下 3 cm 處做 1 cm×1 cm骨窗，撬撥復位塌陷骨折塊，鏡下用探針平整關節(jié)面直至臺階消失后予內固定，在骨缺損處植入自體髂骨后用關節(jié)鏡恢復關節(jié)平面后應用支持接骨板固定 ( 圖 1e )。Schatzker 分型 Ⅲ 型骨折的治療方法與Ⅱ 型骨折相似，但更簡單。Schatzker 分型 Ⅲ 型屬于外側平臺單純壓縮骨折。使用探針將壓縮骨折抬高，植入自體髂骨后用 2 枚空心螺釘固定骨折。骨折固定后鏡下對韌帶損傷修復：鏡下縫線 8 字固定前交叉韌帶脛骨止點撕脫性骨折；如交叉韌帶嚴重損傷或體部斷裂，分別建立脛骨、股骨隧道，向隧道中引入自體腘繩肌肌腱、腓骨長肌腱行保留殘端的前后交叉韌帶重建術。半月板損傷：半月板撕裂處先行貫線牽引待內固定后再修復。白區(qū)撕裂者行成形術，紅區(qū)或紅白區(qū)撕裂者行垂直縫合修復，半月板桶柄樣撕裂行次全切除術。術畢，放置負壓引流加壓包扎后 1 天拔管。

表 1 兩組患者一般資料比較 ( n = 30 )Tab.1 Comparison of general information between the two groups( n = 30 )

2. ORIF 組：切口起自脛骨外側髁上緣，向內下弧形延伸至脛骨結節(jié)下方，切開關節(jié)囊和半月板冠狀韌帶，修復或分離半月板，經半月板進至膝關節(jié)，屈膝顯露骨折面，清理關節(jié)腔及骨折端積血，依據骨折類型或是否塌陷選用直接復位或經皮質骨開窗復位。Schatzker 分型 Ⅰ～Ⅲ 型骨折具體治療方法參照國內學者曹建國等[5]所述。關節(jié)內損傷治療方式與 ARIF 組類似，在直視下進行。

四、術后康復

術后給予 4 天抗生素預防治療。膝關節(jié)支具固定至少 4 周并禁止負重，術后 2 周在可調節(jié)支具保護下伸屈關節(jié)，持續(xù)性被動運動鍛煉，術后 4 周逐漸增加到屈曲 90°。術后 8 周允許兩支拐杖輔助漸進式負重，骨折愈合情況決定完全負重時間。

五、評價指標

1. 記錄兩組患者術中及術后一般情況，包括手術時間、術中出血量、切口長度、術后引流量、術后下床時間、住院時間及并發(fā)癥 ( 切口感染、深靜脈血栓、骨折延遲愈合 )。

2. 膝關節(jié)癥狀及功能評估：( 1 ) 膝關節(jié) Lysholm評分，有 8 項問題組成：疼痛、不安定感、閉鎖感、腫脹度、跛行、樓梯攀爬、蹲姿及使用支撐物，分值 0～100 分，分數越高表明膝關節(jié)癥狀越少；( 2 ) 膝關節(jié) HSS 評分，有 6 項問題加減分項目：疼痛、功能、活動度、穩(wěn)定性、屈曲畸形及肌力恢復，分值 0～100 分，分數越高表明膝關節(jié)功能越好；( 3 ) 測量被動和主動屈伸運動范圍，包括主動屈曲、被動屈曲、主動伸展、被動伸展，評估時間術后 12 個月。

3. 膝關節(jié)影像學結果評估：( 1 ) 術后 12 個月采用 Rasmussen 放射評分評估影像學結果，該量表共3 個維度，采用四級評分法，滿分 18 分，分數越高表示影像學評價越高；( 2 ) 術后 3 天及術后 12 個月測量脛骨平臺外側后傾角 ( posterior tilt angle of tibial plateau，PA )、內翻角 ( tilt angle of the tibial plateau，TPA )、股脛角 ( femoro tibia angle，FTA ) 及膝關節(jié)間隙寬度，以脛骨前皮質線測量軸時 PA，以脛骨解剖軸測量軸時 TPA，FTA 以股骨解剖軸及脛骨解剖軸測量軸時 FTA。具體測量方法見圖 2。

六、統(tǒng)計學處理

采用 SPSS 21.0 軟件對所有數據進行統(tǒng)計學分析，計數資料以率 ( % ) 表示，采用χ2檢驗比較，計量資料x-±s表示，采用獨立樣本t檢驗，P＜ 0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

一、兩組患者術中及術后相關指標比較

圖 1 ARIF 操作步驟 a：ARIF 操作圖；b：關節(jié)鏡下脛骨平臺骨折形態(tài)；c：關節(jié)鏡下脛骨平臺骨折復位后形態(tài)；d：空心螺釘固定；e：支持接骨板固定圖 2 PA、TPA、FTA 及膝關節(jié)間隙寬度測量方法Fig.1 Operations of ARIF a: ARIF operation diagram; b: Morphology of tibial plateau fractures under arthroscopy; c: Morphology of tibial plateau fractures after reduction under arthroscopy; d: Cannulated screw fixation; e: Plate fixationFig.2 Measurement of PA, TPA, FTA and width of knee joint space

本組隨訪時間 12～15 個月，平均 ( 13.64±2.67 )個月，無隨訪病例。60 例內固定均順利取出，取出時間 13～15 個月，平均取出時間 ( 12.54±1.18 ) 個月。ARIF 組患者術中出血量、切口長度、術后引流量、術后下床時間及住院時間均低于 ORIF 組患者，差異有統(tǒng)計學意義 (P＜ 0.05 )，手術時間高于 ORIF組患者，差異有統(tǒng)計學意義 (P＜ 0.05 )，而并發(fā)癥比較差異無統(tǒng)計學意義 (P＞ 0.05 ) ( 表 2 )。

二、兩組患者膝關節(jié)癥狀及功能評估比較

ARIF 組患者 HSS 評分及被動屈曲角度高于ORIF 組，差異有統(tǒng)計學意義 (P＜ 0.05 )，而 Lysholm評分、主動屈曲、主動伸展及被動伸展比較差異無統(tǒng)計學意義 (P＞ 0.05 ) ( 表 3 )。

表 2 兩組患者術中及術后相關指標比較 ( n = 30 )Tab.2 Comparison of intraoperative and postoperative indexes between the two groups ( n = 30 )

三、兩組患者膝關節(jié)影像學參數評估比較

術前膝關節(jié)影像學參數比較差異均無統(tǒng)計學意義 (P＞ 0.05 )。術后 12 個月，ARIF 組患者膝關節(jié)間隙寬度低于 ORIF 組患者，差異有統(tǒng)計學意義 (P＜0.05 )，Rasmussen 放射評分高于 ORIF 組患者，差異有統(tǒng)計學意義 (P＜ 0.05 )，TPA、PA 及 FTA 比較差異無統(tǒng)計學意義 (P＞ 0.05 ) ( 表 4 )。典型病例見圖 3。

討 論

脛骨平臺骨折的損傷范圍很廣，包括從簡單的類型到非常嚴重和復雜的損傷。任何治療目的都是解剖復位，恢復下肢力線并固定骨折端，以便膝關節(jié)早期活動，降低創(chuàng)傷后遺癥風險，特別是骨關節(jié)炎。既往 ORIF 是標準治療方案，但可能會產生多種并發(fā)癥，如切口感染、關節(jié)僵硬等。ARIF 本質上就是一種追求上述治療目的技術，最初由 Jennings[6]和 Caspari 等[7]提出。這項隨機對照縱向研究是對接受 ARIF 或 ORIF 治療的 Schatzker 分型 Ⅰ 型、Ⅱ型、Ⅲ 型患者進行長達 12 個月的隨訪，并證實接受ARIF 技術治療患者有更好的膝關節(jié)功能及影像學參數結果。

圖 3 患者，男，48 歲，Schatzker 分型 Ⅱ 型骨折a～b：術前右膝關節(jié)正側位 X 線片示脛骨平臺關節(jié)面塌陷并劈裂，關節(jié)面增寬；c：關節(jié)鏡下見脛骨平臺骨折形態(tài)；d～e：術后 12 個月右膝關節(jié)正側位 X 線片示骨折愈合滿意；f～g：右膝關節(jié)略腫脹，關節(jié)伸屈活動無礙，活動度恢復正常Fig.3 Male, 48 years old, Schatzker type Ⅱfracture a - b: Preoperative AP and lateral X-ray films of the right knee showed collapsed, split,and widened articular surface; c: Morphology of tibial plateau fracture was observed under arthroscopy;d - e: AP and lateral X-ray films 12 months after operation demonstrated well fracture healing; f - g:The right knee was slightly swollen; joint extension and flexion activities were normal; range of motion returned to normal

表 3 兩組患者膝關節(jié)癥狀及功能評估比較 ( n = 30，x-±s )Tab.3 Comparison of knee symptoms and functions between the two groups ( n = 30, x- ± s )

表 4 兩組患者膝關節(jié)影像學結果評估比較 ( n = 30，x-±s )Tab.4 Comparison of knee imaging results between the two groups( n = 30, x- ± s )

與 ORIF 相比，ARIF 的主要優(yōu)點是可以通過微創(chuàng)手術更清晰地看到關節(jié)內間隙及骨折情況，并提供一個對關節(jié)內損傷 ( 半月板、軟骨和韌帶損傷等 )診斷和處理的機會[8]。而半月板和軟骨及韌帶損傷可以在 30%～71% 脛骨平臺骨折患者觀察到[9]。ORIF 技術很難發(fā)現這些關節(jié)內損傷，常造成漏診，延誤治療[10]。事實上，在 ARIF 技術開展早期，Hung 等[11]及加拿大骨科創(chuàng)傷協會[12]認為在骨折復位和固定過程中，半月板或韌帶修復等額外的手術可能是費時且復雜的，并導致其它不必要并發(fā)癥出現，建議骨折愈合后二期處理。

本研究證實 ARIF 組患者膝關節(jié)間隙寬度低于ORIF 組患者，Rasmussen 放射評分高于 ORIF 組患者。表明 ARIF 技術能提供更好的影像學參數結果，達到解剖復位和堅強地內固定作用。ARIF 技術不需要完全切開關節(jié)囊就可清楚地觀察到關節(jié)面各結構損傷，準確地了解關節(jié)面塌陷、移位程度，在鏡下采用探針等器械協助清理嵌插碎骨片及關節(jié)面復位，由于關節(jié)鏡光學系統(tǒng)的放大效應，可以精確地控制復位結果，修整關節(jié)軟骨[13]。事實上，本研究在 12 個月的隨訪過程中并未觀察到 ARIF 技術治療患者出現螺釘及接骨板松動現象。在手術過程中，筆者通過關節(jié)鏡來監(jiān)視固定螺釘是否進入關節(jié)腔內，指導螺釘的進針方向以及擰入的松緊程度，防止螺釘松緊度不適，保證螺釘能達到把持力，這是ORIF 技術無法實現的。盡管 C 型臂機透視可以觀察到螺釘及接骨板位置，但也只是展現出二維平面效果。這均為手術完成后早期功能鍛煉提供了解剖基礎，更利于縮短患者術后下床時間及住院時間，也與本研究觀察到的結果一致[13]。在末次隨訪時，本研究觀察到 ARIF 組患者 HSS 評分及被動屈曲角度高于 ORIF 組患者。說明 ARIF 技術能更好地恢復患者膝關節(jié)功能。這與目前研究結果一致[14]。

最近一項 Meta 分析比較 ORIF 和 ARIF 技術的總體并發(fā)癥發(fā)生率為 0%～26%，而 ORIF 患者圍術期并發(fā)癥發(fā)生率高于 ARIF 患者[15]。本研究中大多數患者無并發(fā)癥，其中切口感染及深靜脈血栓是主要并發(fā)癥。3 例切口感染患者術后給予常規(guī)換藥及抗生素使用后均愈合；4 例深靜脈血栓患者常規(guī)給予低分子肝素抗凝，在術后 3 個月復查時，血栓均消失。另外 ORIF 組中 1 例骨折愈合延遲，末次隨訪時，骨折愈合良好。兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義。事實上，主要擔憂問題是 ARIF技術會增加骨筋膜隔室綜合征風險[16]。本研究未觀察到骨筋膜隔室綜合征病例，但不應低估這種風險。對于無經驗外科醫(yī)生來說，ARIF 手術時間往往會延長，而且在治療骨折時，可能會發(fā)生生理鹽水外滲。外科醫(yī)生應謹慎使用 ARIF 技術，特別是在內側平臺或雙髁骨折 ( Schatzker 分型 Ⅳ～Ⅵ 型 ) 時，更需要大量生理鹽水沖洗和更長手術時間。因此，在目前臨床實踐中，筆者采用 ARIF 技術的惟一指征是脛骨平臺外側骨折。與 ORIF 技術相比，外科醫(yī)生的學習曲線更陡峭，操作技術要求高，可選擇的固定方式也更有限，還需掌握關節(jié)鏡下關節(jié)腔探查、韌帶半月板修整等操作及關節(jié)鏡設備、等離子射頻消融刀頭和刨削刀頭等材料使用技巧。正如本研究結果顯示 ARIF 技術所需要的時間顯著高于 ORIF 技術。而之前文獻報道 ARIF 技術所需手術時間短于ORIF 技術[17]。

這項研究有幾個局限性。首先，參與研究患者樣本較少，可能對觀察到的結果產生偏倚；其次，本研究隨訪時間過短，不足以觀察遠期效果及膝關節(jié)骨關節(jié)炎的發(fā)展情況。未來的研究將需要更大臨床隨機對照研究及更多隨訪時間來確定 ARIF 技術優(yōu)越性及在 Schatzker 分型 Ⅳ～Ⅵ 型的治療效果。

綜上所述，ARIF 技術治療脛骨平臺骨折是一種安全、有效的手術方法，它能在手術中提供精確診斷和有效治療，提高術后膝關節(jié)功能，恢復下肢力線。