牟建蛟 王瓊 李信明

膝骨關(guān)節(jié)炎 ( knee osteoarthritis，KOA ) 是一種以膝關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)受限為主要表現(xiàn)的慢性骨關(guān)節(jié)退行性疾病，其主要病理改變?yōu)殛P(guān)節(jié)軟骨、軟骨下骨質(zhì)、滑膜病變，以及骨贅形成、韌帶松弛、關(guān)節(jié)囊攣縮等[1]。在我國的中老年人群中，癥狀性 KOA的患病率逐年增高，目前發(fā)病率約為 8.1%[2]。KOA嚴(yán)重影響患者的行走、站立、爬樓能力，導(dǎo)致生活質(zhì)量明顯下降，且有一定的致殘率，占用了大量的社會(huì)、醫(yī)療資源。目前 KOA 主張采用階梯化的治療方案，根據(jù)患者所處階段的不同，采用不同的治療手段，主要包含健康教育、運(yùn)動(dòng)和生活指導(dǎo)、關(guān)節(jié)肌肉鍛煉、中醫(yī)和物理治療、修復(fù)性治療，嚴(yán)重者往往需要進(jìn)行關(guān)節(jié)重建治療[3]。臭氧的歷史可追溯到 200 多年以前，其在醫(yī)學(xué)界的應(yīng)用也由來已久，大量研究結(jié)果證實(shí)臭氧具有殺菌、改善代謝、改善血液流動(dòng)學(xué)參數(shù)、激活免疫系統(tǒng)、激活血小板釋放生長(zhǎng)因子的作用，用于心腦血管、骨關(guān)節(jié)、腫瘤、創(chuàng)傷性疾病、消化系統(tǒng)疾病的治療[4-5]。但由于臭氧性質(zhì)極不穩(wěn)定、易分解，且具有毒性、進(jìn)入血管風(fēng)險(xiǎn)，可能加重氣道疾病[6]，從而限制了其臨床應(yīng)用。將臭氧溶于水后可形成臭氧水，在避免了臭氧的缺陷同時(shí)，氧化性更強(qiáng)、半衰期更長(zhǎng)，臨床應(yīng)用相對(duì)安全，被廣泛應(yīng)用于臨床[7-8]。多項(xiàng)研究證實(shí)臭氧水具有抗炎、消腫、止痛的作用。2018 年10 月至 2019 年 12 月，我院應(yīng)用醫(yī)用臭氧水進(jìn)行膝關(guān)節(jié)腔灌洗，聯(lián)合膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)療法治療 KOA 患者，臨床療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

一、納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

1. 納入標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)2018 年《骨關(guān)節(jié)炎診療指南》[9]中 KOA 診斷標(biāo)準(zhǔn)；( 2 ) Kellgren-Lawrence 分級(jí)在 Ⅱ～Ⅲ 級(jí)，分期為早期及中期者；( 3 ) 近 2 周未口服治療 KOA 的藥物，未行關(guān)節(jié)腔注射及物理治療；( 4 ) 簽署知情同意書，自愿同意接受此治療方法者。

2. 排除標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 嚴(yán)重的心腦血管疾病，血液系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤、嚴(yán)重傳染性疾病者；( 2 ) 年齡 ≥ 85 歲，血糖、血壓控制差者；( 3 ) 風(fēng)濕免疫系統(tǒng)疾病導(dǎo)致關(guān)節(jié)炎、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、感染性關(guān)節(jié)炎；( 4 ) 合并半月板損傷、關(guān)節(jié)內(nèi)骨折者，有膝關(guān)節(jié)手術(shù)史者。

二、一般資料

本研究共納入 60 例，采用隨機(jī)數(shù)字表的方法分為治療組和對(duì)照組，每組各 30 例。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)比較，兩組患者在性別、年齡及病程方面的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞ 0.05 ) ( 表 1 )。本研究經(jīng)過我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有受試者簽署知情同意書。

表 1 兩組患者一般資料比較 ( n = 30 )Tab.1 General data of two groups ( n = 30 )

三、方法

1. 治療方法：兩組患者于入組時(shí)進(jìn)行健康教育、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)和生活指導(dǎo)。關(guān)節(jié)腔穿刺：患者取仰臥位，腘窩處墊軟枕使膝關(guān)節(jié)稍屈曲，于髕底水平線與髕骨外側(cè)緣交點(diǎn)處稍下方定位穿刺點(diǎn)，常規(guī)消毒、鋪洞巾后，持 10 ml 注射器于穿刺點(diǎn)向內(nèi)下方進(jìn)針，有突破感提示已穿刺進(jìn)入關(guān)節(jié)腔，然后抽取關(guān)節(jié)腔積液，關(guān)節(jié)積液抽取干凈后：( 1 ) 治療組：室溫控制在 20 ℃～25 ℃，啟動(dòng)臭氧水發(fā)生器 ( SYZ-80A型，濟(jì)南三氧科技有限公司 )；打開氧氣閥門，采用一次性輸液器往儲(chǔ)水瓶中輸入生理鹽水 250 ml，設(shè)定其輸出臭氧水的濃度為 23 μg / ml 后，先進(jìn)行發(fā)生器內(nèi)部管道自動(dòng)滅菌 300 s，然后制備臭氧水；制備完成后用 50 ml 注射器插入臭氧水輸出接口，直接抽取注射入關(guān)節(jié)腔，盡量使臭氧水充滿整個(gè)關(guān)節(jié)腔隙后，將臭氧水全部抽取出來；如此反復(fù)多次，直至抽出的關(guān)節(jié)腔灌洗液清亮為止；( 2 ) 對(duì)照組：用50 ml 注射器抽取 0.9% 氯化鈉注射液灌洗病變關(guān)節(jié)腔，每次灌洗也盡量使生理鹽水充滿整個(gè)關(guān)節(jié)腔后再抽出灌洗液，反復(fù)灌洗直至關(guān)節(jié)腔灌洗液變清為止，治療結(jié)束后抽盡生理鹽水；兩組患者治療結(jié)束后無菌創(chuàng)可貼敷貼穿刺點(diǎn)，關(guān)節(jié)腔灌洗每周 1 次，總共 4 次，每次治療結(jié)束后須觀察 10 min 后方可離開。兩組患者在關(guān)節(jié)腔灌洗的基礎(chǔ)上配合行關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)療法治療，針對(duì)股四頭肌、腘繩肌進(jìn)行肌肉的抗阻練習(xí)，采用肌肉等張收縮進(jìn)行練習(xí)，具體如下：患者采取坐位，雙腳離地，伸直膝關(guān)節(jié)再彎曲，根據(jù)患者的承受能力可于腳踝處加重物，逐漸增加負(fù)荷量，每次練習(xí)進(jìn)行 10 次肌肉等張收縮，每日練習(xí)1 次，總共 22 次。

四、觀察指標(biāo)及檢測(cè)方法

治療前、治療結(jié)束時(shí)、治療后 4 周采用疼痛視覺模擬評(píng)分 ( visual analogue scale，VAS ) 進(jìn)行評(píng)估；治療前、治療結(jié)束時(shí)評(píng)估患者膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎嚴(yán)重性指數(shù) ( index of severity for osteoarthritis，ISOA )、西安大略和麥克馬斯特大學(xué)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)( Western Ontario and MC-Master University osteoarthritis index，WOMAC )。治療前后檢測(cè)血清腫瘤壞死因子-α ( tumor necrosis factor-α，TNF-α )、白細(xì)胞介素-6 ( interleukin-6，IL-6 )[10]，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)，所有操作均嚴(yán)格按照試劑盒說明書進(jìn)行。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用 SPSS 24.0 軟件對(duì)所有數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，所有的計(jì)量資料均采用x-±s表示，計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)表示。計(jì)量資料組內(nèi)前后對(duì)比采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間對(duì)比采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)量資料組間對(duì)比采用χ2檢驗(yàn)；P＜ 0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、兩組患者 VAS 對(duì)比結(jié)果

治療前，兩組受試者 VAS 對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞ 0.05 )；治療結(jié)束時(shí)及治療后 4 周，兩組受試者 VAS 均較治療前降低，治療前后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜ 0.01 )；治療組在治療結(jié)束時(shí)及治療后4 周的 VAS 低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.01 ) ( 表 2 )。

二、兩組患者 ISOA、TNF-α、IL-6 對(duì)比

治療前，兩組患者 ISOA、TNF-α、IL-6 對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞ 0.05 )；治療結(jié)束時(shí)，兩組患者 ISOA、TNF-α、IL-6 均較治療前降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜ 0.01 )；治療組在治療結(jié)束時(shí) ISOA、TNF-α、IL-6 低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05 ) ( 表 3 )。

表 2 兩組患者 VAS 比較 ( n = 30，x-±s )Tab.2 VAS was compared between the two groups ( n = 30, x- ± s )

三、兩組患者 WOMAC 比較

治療前，兩組患者 WOMAC 各條目評(píng)分及總分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞ 0.05 )；治療結(jié)束時(shí)，兩組患者各條目評(píng)分及總分比較均較治療前降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜ 0.01 )；治療組疼痛評(píng)分、總分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜ 0.05 )；治療組僵硬評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.01 )；治療組行動(dòng)障礙評(píng)分低于對(duì)照組，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞ 0.05 ) ( 表 4 )。

兩組患者治療后均未出現(xiàn)關(guān)節(jié)穿刺處血腫、感染等不良反應(yīng)。

討 論

KOA 是一種嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量的關(guān)節(jié)退行性疾病，多發(fā)于中老年人，農(nóng)村多于城市，是臨床上最常見、發(fā)病率最高的骨關(guān)節(jié)炎之一。目前認(rèn)為其發(fā)病可能與年齡、肥胖、炎癥、創(chuàng)傷及遺傳因素等有關(guān)[9]。有學(xué)者認(rèn)為 KOA 的主要生理病理過程為多種基質(zhì)、炎癥介質(zhì)和機(jī)械刺激共同刺激膝關(guān)節(jié)軟骨細(xì)胞，導(dǎo)致軟骨細(xì)胞、軟骨下骨的損傷和破壞[11]，堆積于關(guān)節(jié)腔中的軟骨及骨質(zhì)碎屑進(jìn)而誘發(fā)滑膜炎癥，促進(jìn)關(guān)節(jié)腔內(nèi)積液形成，加重炎性反應(yīng)和關(guān)節(jié)損傷[12]。目前有多種針對(duì) KOA 的治療，包括口服藥物、外用藥物、中醫(yī)微創(chuàng)、物理治療、關(guān)節(jié)腔注射、關(guān)節(jié)鏡、關(guān)節(jié)手術(shù)置換等[13]。臨床工作中較常用療法之一就是關(guān)節(jié)腔注射，主要包含激素、玻璃酸鈉、富血小板血漿、臭氧等。關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射激素可快速緩解疼痛，但多次應(yīng)用可加劇關(guān)節(jié)軟骨損害、加重癥狀[14]；玻璃酸鈉對(duì)早、中期 KOA 患者效果明顯，但其在軟骨保護(hù)和延緩疾病進(jìn)程中的作用尚存爭(zhēng)議；富血小板血漿可抗感染、促進(jìn)損傷組織修復(fù)，但其長(zhǎng)期療效尚不確切[9]。

表 3 兩組患者 ISOA、TNF-α、IL-6 比較 ( n = 30，x-±s )Tab.3 ISOA, TNF-α and IL-6 were compared between the two groups ( n = 30, x- ± s )

表 4 兩組患者 WOMAC 比較 ( n = 30，x-±s )Tab.4 WOMAC was compared between the two groups ( n = 30, x- ± s )

臭氧，是一種由三個(gè)氧原子組成的具有強(qiáng)氧化性的氣體，已廣泛的應(yīng)用于臨床[15]。但是臭氧的半衰期短，易刺激人體的呼吸道和泌尿道，吸入過量甚至可致死[16]，且注射時(shí)存在入血的風(fēng)險(xiǎn)，限制了其臨床應(yīng)用。由于臭氧在水中的溶解度高，將臭氧溶于生理鹽水后制成臭氧水，臭氧水中含有單原子氧及羥基等強(qiáng)氧化性物質(zhì)，其氧化性強(qiáng)于臭氧氣體，同時(shí)羥基還能催化各類生化反應(yīng)，具有激活抗氧化系統(tǒng)、刺激釋放免疫抑制因子、增加釋放生長(zhǎng)因子、抑制核轉(zhuǎn)錄因子的活性、增加局部血氧含量，從而達(dá)到抗炎、消腫、止痛的作用，已被用于脊柱關(guān)節(jié)疾病、口腔疾病、創(chuàng)面感染、婦科等疾病的治療[17]，如 KOA、腰椎間盤突出癥、帶狀皰疹后神經(jīng)痛、強(qiáng)直性脊柱炎、創(chuàng)面感染、老年陰道炎等，還可抑制牙周致病菌[18]。衛(wèi)健委規(guī)定臭氧的有效濃度是 30～80 μg / ml，超過 80 μg / ml 可能會(huì)有神經(jīng)毒性作用。80 μg / ml 的臭氧氣體融入生理鹽水中大約有 20 μg / ml 左右的有效臭氧濃度。有研究表明臭氧水關(guān)節(jié)腔注射能有效抑制兔 KOA 關(guān)節(jié)軟骨的病理損害，降低兔膝關(guān)節(jié)軟骨中血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子( vascular endothelial growth factor，VEGF )、TNF-α 的表達(dá)[19]。20 μg / ml 的臭氧水抑制骨性關(guān)節(jié)炎滑膜中的IL-6 和 TNF-α 的表達(dá)的作用優(yōu)于濃度為 10 μg / ml 的臭氧水，且對(duì)正常關(guān)節(jié)滑膜組織無明顯損害[20]。考慮到臭氧分解問題，故本研究中采用濃度為 23 μg / ml的臭氧水進(jìn)行研究。運(yùn)動(dòng)療法是依據(jù)人體運(yùn)動(dòng)學(xué)、生物力學(xué)對(duì)患者進(jìn)行針對(duì)性的治療，在 KOA 中的應(yīng)用亦較廣泛，尤其是股四頭肌肌力訓(xùn)練，可有效提高肌肉耐力，改善疼痛和關(guān)節(jié)活動(dòng)功能[21]，其機(jī)制可能與運(yùn)動(dòng)刺激滑液流動(dòng)、改善循環(huán)、促進(jìn)膠原和氨糖合成、抑制 β-內(nèi)啡肽、延緩肌萎縮、強(qiáng)化關(guān)節(jié)周圍軟組織、增強(qiáng)本體感覺有關(guān)[22]。

本研究發(fā)現(xiàn)，采用臭氧水灌洗聯(lián)合運(yùn)動(dòng)療法治療的 KOA 初期及中期患者，其 VAS、ISOA、WOAC、TNF-α、IL-6 均較對(duì)照組顯著下降，提示通過臭氧水灌洗聯(lián)合運(yùn)動(dòng)療法能有效改善 KOA 患者的癥狀和運(yùn)動(dòng)功能，提高生活質(zhì)量。其發(fā)揮療效的機(jī)制可能是：( 1 ) 臭氧水的強(qiáng)氧化性，清除了致炎因子；( 2 ) 臭氧水分解后生成氧氣，提高了局部血氧含量；( 3 ) 采用臭氧水對(duì)關(guān)節(jié)腔進(jìn)行灌洗，沖洗了關(guān)節(jié)腔內(nèi)的軟骨、骨質(zhì)碎屑及炎性介質(zhì)；( 4 ) 運(yùn)動(dòng)療法改善了關(guān)節(jié)周圍肌肉的強(qiáng)度，增強(qiáng)了膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性及本體感覺。

本研究尚存在一些不足。( 1 ) 隨訪時(shí)間短，尚無法對(duì)長(zhǎng)期療效進(jìn)行評(píng)估，本組病歷將繼續(xù)追蹤隨訪，以期得到遠(yuǎn)期結(jié)論；( 2 ) 治療后 1 個(gè)月療效評(píng)定時(shí)未進(jìn)行 TNF-α、IL-6 檢測(cè)，無法得出治療后 1 個(gè)月 TNF-α、IL-6 的變化情況。雖然存在以上缺陷，但本研究采用臭氧水灌洗聯(lián)合運(yùn)動(dòng)療法治療早、中期膝關(guān)節(jié)炎，在清除膝骨關(guān)節(jié)內(nèi)炎性因子、提高了局部血氧含量的同時(shí)，增加膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性及本體感覺，治療取得了較好的臨床療效，且安全性高，為 KOA 的治療增加了一種選擇，值得在臨床上推廣應(yīng)用。