韓泰森，翟琛琛，羅震寰，顧佳慧，保 琦，管曉東，2，史錄文，2

1. 北京大學藥學院藥事管理與臨床藥學系（北京 100191）

2. 北京大學醫(yī)藥管理國際研究中心（北京 100191）

高血壓已成為危害中國居民健康的重要公共衛(wèi)生問題，2012—2015年中國高血壓調(diào)查顯示，成人高血壓患病率為27.9%，而高血壓的控制率僅為16.8%[1]。研究顯示，高血壓用藥依從性與血壓控制存在顯著的正相關(guān)[2]，但是目前我國高血壓患者的用藥依從性普遍較低[3-4]，提高患者用藥依從性對防治高血壓及相關(guān)疾病有重要意義。2016年，國家衛(wèi)生計生委制定《國家慢性病綜合防控示范區(qū)建設(shè)管理辦法》，要求建立自我為主、人際互助、社會支持、政府指導的健康管理模式[5]。中國江西貴溪、安徽金寨等部分地區(qū)開始對高血壓健康管理模式作進一步的探索，從醫(yī)院、醫(yī)師、患者三個維度搭建管理系統(tǒng)，構(gòu)建高血壓人群篩查-診斷-治療-隨訪的管理模式。但對于該管理模式的實際應用效果，國內(nèi)尚缺乏針對性的研究證據(jù)?；诖?，本文對中國部分地區(qū)縣級公立醫(yī)院進行了調(diào)查研究，前期通過橫斷面調(diào)查分析了高血壓患者在基線時用藥依從性的現(xiàn)狀及影響因素，本研究旨在分析該管理模式下基線調(diào)查和隨訪調(diào)查中患者用藥依從性的變化情況，為制定和完善高血壓管理相關(guān)政策提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本研究資料來源于2017年和2018年縣級公立醫(yī)院現(xiàn)場問卷調(diào)查結(jié)果。根據(jù)各地高血壓管理現(xiàn)狀、高血壓藥物政策和醫(yī)院配合度，選取河北省趙縣、巨鹿縣，山東省滕州市，江西省貴溪市，甘肅省金昌市，陜西省武功縣和安徽省金寨縣6省7家縣級醫(yī)院作為樣本醫(yī)院。采用方便抽樣的方法，于2017年10月至2018年3月對在樣本醫(yī)院就診的高血壓患者進行基線調(diào)查。2018年10月至2019年3月對納入基線的患者進行了隨訪調(diào)查。本研究已通過北京大學生物醫(yī)學倫理委員會審查(編號：IRB00001052-17076）。

1.2 評價方法

在充分閱讀國內(nèi)外文獻資料的基礎(chǔ)上設(shè)計問卷調(diào)查表，調(diào)查表包括患者的基本信息、病史信息、醫(yī)療費用、身體狀況和生活方式5個方面。采用Morisky-4用藥依從性量表對高血壓患者用藥依從性進行評判，該量表包括以下4個問題：①您是否曾經(jīng)忘記服藥；②您是否有時不注意服藥（包括不按時按量服藥）；③當您自覺癥狀改善時，您是否曾停止服藥或改變劑量；④當您服藥后自覺癥狀更糟時，您是否曾停止服藥或改變劑量。若患者對4個問題的回答均為“否”，即被判定為用藥依從性好；患者在4個問題中有1個及以上的回答為“是”，即被判定為用藥依從性差[6-7]。由經(jīng)過統(tǒng)一培訓的醫(yī)務人員發(fā)放問卷，并對問卷進行詳細說明，征得患者知情同意后開展面對面問卷調(diào)查。

1.3 高血壓管理措施

2018年4月起對調(diào)查地區(qū)進行高血壓管理，主要措施包括：①醫(yī)院建立慢性病藥房，實行醫(yī)師問診、收款報銷、藥品發(fā)放的一站式服務，方便患者復診和購藥；②在高血壓患者中開展贈藥活動，患者在購買部分原研品牌高血壓藥物時，享受買一贈一的優(yōu)惠；③定期邀請專家對基層醫(yī)生進行高血壓防治知識培訓和用藥技術(shù)指導，提高醫(yī)生的診療水平；④開展高血壓防治門診，醫(yī)生為就診患者測量血壓，評估疾病狀況，藥師為患者制定個性化用藥方案，并進行用藥教育，護士定期進行電話隨訪，形成了篩查-診斷-治療-隨訪的高血壓管理模式。

1.4 統(tǒng)計方法

問卷回收后，采用Microsoft Excel 2019進行平行雙錄入。使用Stata 14.0軟件對數(shù)據(jù)進行整理和分析，對調(diào)查對象的基本情況進行描述統(tǒng)計，對組間用藥依從性差異使用卡方檢驗，兩次調(diào)查間的用藥依從性差異使用McNemar檢驗進行分析，對影響患者用藥依從性的因素，選擇多因素logistics面板回歸模型進行分析。logistic面板回歸模型適用于因變量為二分類變量，自變量包含橫截面和時間兩個維度的數(shù)據(jù)，具有解決遺漏變量、提供更多個體動態(tài)信息、提高估計精確度的優(yōu)點[8]。將用藥依從性作為因變量，以人口學信息、社會經(jīng)濟學信息和生活方式等變量為自變量，構(gòu)建回歸模型?；貧w分析中將固定效應模型分別與混合效應模型和隨機效應模型進行比較，霍斯曼檢驗結(jié)果顯示，P＜0.01，拒絕原假設(shè)，采用固定效應模型進行分析。P＜0.05，代表差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對象基本情況

根據(jù)問卷信息填寫的完整程度，最終納入5省6家縣級醫(yī)院的715名高血壓患者。其中，男性343例（48.0%），教育程度初中以下患者382例（53.4%），已婚患者670例（93.7%），居住地為城市的患者282例（39.4%）。在隨訪調(diào)查中，有合并癥的患者占比50.2%，較基線調(diào)查時的42.4% 有所上升（表1）。

2.2 高血壓患者用藥依從性變化情況

隨訪調(diào)查中患者用藥依從性良好率較基線調(diào)查時提高了16.2%。單因素分析顯示：在基線調(diào)查時，BMI、子女是否同住、居住地類型、是否有合并癥、生活能否自理是影響患者用藥依從性的因素；隨訪調(diào)查時，年齡、BMI、子女是否同住、家庭年收入、生活能否自理和是否飲酒是影響患者用藥依從性的因素（表1）。

表1 基線調(diào)查和隨訪調(diào)查中高血壓患者用藥依從性的單因素分析Table 1. Single factor analysis of medication adherence in hypertensive patients during baseline and follow-up

續(xù)表1

2.3 兩次調(diào)查中用藥依從性的影響因素分析

以用藥依從性為因變量，調(diào)查時間、人口學特征（年齡、BMI），社會經(jīng)濟學特征（子女是否同住、家庭年收入、參保情況），生活方式（生活能否自理、飲酒情況、吸煙情況）和患病情況（是否有合并癥、患病年限）多因素進行Logistic回歸，結(jié)果顯示，患者家庭年收入、醫(yī)療保險參保類型、是否有合并癥以及生活自理能力是患者用藥依從性的顯著影響因素（表2）。

表2 高血壓患者用藥依從性的多因素分析Table 2. Multiple analysis of medication compliance in patients with hypertension

3 討論

本研究中高血壓患者用藥依從性從基線調(diào)查的68.4%提升到隨訪調(diào)查的84.6%，可能與樣本醫(yī)院進行高血壓管理有關(guān)。既往研究顯示，基于“互聯(lián)網(wǎng)+”的慢性病管理模式和家庭醫(yī)生簽約服務模式均可通過干預提升高血壓患者的用藥依從性[9-10]。本研究中樣本醫(yī)院一是通過定期培訓提高醫(yī)生的診療水平，促進了患者與醫(yī)生的溝通和信任[11]；二是部分醫(yī)院建立了專門的慢病藥房，施行醫(yī)師問診、收款報銷、藥品發(fā)放的一站式服務，與其他患者的問診和購藥區(qū)分開，減少排隊時間，為患者復診和購藥提供了方便；三是通過篩查-診斷-治療-隨訪管理模式，開展健康教育，提升患者堅持長期規(guī)律服藥的意識，同時電話隨訪也促使患者規(guī)律復診[12]。另外，樣本醫(yī)院開展的贈藥活動，減輕了患者藥品經(jīng)濟負擔，增加了患者治療的積極性。通過上述措施有效提高了患者用藥依從性，反映該高血壓管理模式發(fā)揮了良好的效果，對今后基層高血壓健康管理的研究和實踐具有一定的借鑒意義。

本研究中65歲以上老年人和新農(nóng)合醫(yī)?；颊叩挠盟幰缽男粤己寐史謩e提高了20.6%和21.7%。既往研究顯示老年高血壓患者由于記憶力減退，服藥不規(guī)律[13]，且普遍缺乏有關(guān)慢性病的防治知識，容易自行停藥和換藥[14]，用藥依從性較差。在調(diào)查地區(qū)的管理過程中，醫(yī)生定期隨訪能夠提醒和指導老年患者規(guī)律用藥，減少了患者自行停藥或換藥的發(fā)生。另外，高血壓需要長期規(guī)律服藥，老年患者的身體狀況較差，到醫(yī)院就診次數(shù)較多，慢病藥房的一站式服務減少了患者的排隊時間，可能是老年患者用藥依從性大幅提高的另一個原因。新農(nóng)合整體的保障水平相比于城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保顯著偏低[15]，而且新農(nóng)合患者的收入水平也相對較低，高血壓治療的花費對新農(nóng)合患者家庭造成的經(jīng)濟負擔較重。醫(yī)院開展的優(yōu)惠贈藥活動，減輕了患者的經(jīng)濟負擔，有助于患者堅持藥物治療[16]，因而有效的改善了用藥依從性。

多因素Logistic回歸分析顯示，患者家庭年收入、醫(yī)療保險參保類型、是否有合并癥以及生活自理能力是患者用藥依從性的顯著影響因素。既往研究已證實，慢性病治療過程中，藥品的花費顯著影響患者的用藥依從性[17]，參加醫(yī)療保險可減輕患者的藥品費用。而城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的保障范圍、保障程度和保障效果存在差異[18]，由于新農(nóng)合報銷比例較低，患者自付費用較多，因此患者的用藥依從性低于城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；颊吆统擎?zhèn)居民醫(yī)保患者，這與蘇宇等研究結(jié)果一致[19]。此外，有合并癥的高血壓患者往往對自身健康狀況更加重視[20]，能夠意識到堅持規(guī)律用藥的重要性，因而有更高的用藥依從性，因此，政府部門應加大資金投入力度，提高基本醫(yī)療保險保障水平，進一步減輕新農(nóng)合患者的家庭負擔。同時，通過宣傳手冊、公共屏幕和視頻等途徑普及高血壓防治知識，提高無合并癥患者的健康意識，改善患者的用藥行為。

本研究存在如下局限性。第一，本研究利用了5省6家縣級公立醫(yī)院的抽樣數(shù)據(jù)，代表調(diào)查地區(qū)高血壓患者用藥依從性情況，與實際患者用藥依從情況之間可能有一定差距，且隨訪時間間隔較長，患者流動性大，出現(xiàn)搬遷他地或更換就診醫(yī)院等情況，導致隨訪人數(shù)減少，對研究結(jié)果的代表性可能造成一定影響；第二，以問卷調(diào)查形式進行的自我報告研究存在記憶偏差的影響，有一定的偏倚性。

通過對中國部分地區(qū)高血壓患者用藥依從性變化的研究表明，高血壓管理后患者的用藥依從性顯著提升，不同特征的患者用藥依從性改善情況存在差異，參保類型和合并癥對高血壓患者用藥依從性有重要影響。在未來的高血壓管理過程中，政府應提高基本醫(yī)療保障水平，醫(yī)院應加強患者健康教育和跟蹤隨訪，提高患者用藥依從性，最終達到降低心腦血管疾病發(fā)生率和死亡率的目標。