董世玉，柯涌波，邱凱鋒*

(1.中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院藥學(xué)部，廣州 510006；2.廣東省藥學(xué)會(huì)，廣州 510006)

社區(qū)藥學(xué)服務(wù)(community pharmaceutical care)是指藥師以藥物的安全性、有效性和經(jīng)濟(jì)性為核心，為社區(qū)居民及醫(yī)務(wù)人員提供藥物治療管理為主的藥學(xué)服務(wù)。目前,我國(guó)的社區(qū)藥學(xué)服務(wù)仍處于摸索階段，其學(xué)科水平和服務(wù)水平有待進(jìn)一步提升[1]。國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)于2019年印發(fā)了《深入落實(shí)進(jìn)一步改善醫(yī)療服務(wù)行動(dòng)計(jì)劃重點(diǎn)工作方案》，鼓勵(lì)藥師積極加入家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)，為社區(qū)居民提供合理用藥信息、藥學(xué)指導(dǎo)與咨詢服務(wù)以及個(gè)性化的藥學(xué)科普知識(shí)。藥師加入家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)，提供專(zhuān)業(yè)的藥學(xué)服務(wù)，可以優(yōu)化和提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的服務(wù)水平，進(jìn)一步滿足居民合理用藥需求。現(xiàn)對(duì)廣州市21家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)師和藥師進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，以了解他們對(duì)社區(qū)藥學(xué)服務(wù)的基本認(rèn)知情況，從而為社區(qū)藥學(xué)服務(wù)的發(fā)展提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 調(diào)查對(duì)象 調(diào)查對(duì)象為廣州市逸仙藥學(xué)聯(lián)盟的21家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，該聯(lián)盟由中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院藥學(xué)部組織發(fā)起，成員單位分別來(lái)自廣州市海珠區(qū)、荔灣區(qū)、越秀區(qū)、天河區(qū)、番禺區(qū)和南沙區(qū)。調(diào)查人群為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的臨床醫(yī)師和藥師。

1.2 調(diào)查內(nèi)容 調(diào)查內(nèi)容包括對(duì)社區(qū)藥學(xué)服務(wù)的認(rèn)知、需求和期望，主要分為4個(gè)方面：(1)調(diào)查對(duì)象的基本資料，即性別、年齡、文化程度和工作年限；(2)醫(yī)師和藥師對(duì)社區(qū)藥學(xué)服務(wù)的認(rèn)知；(3)醫(yī)師和藥師對(duì)社區(qū)藥學(xué)服務(wù)的需求；(4)醫(yī)師和藥師對(duì)社區(qū)藥學(xué)服務(wù)的期望。

1.3 調(diào)查方法 通過(guò)萬(wàn)方數(shù)據(jù)-數(shù)字化期刊群、中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)(中國(guó)知網(wǎng))、維普科技期刊數(shù)據(jù)庫(kù)檢索社區(qū)藥學(xué)服務(wù)相關(guān)文獻(xiàn)，結(jié)合實(shí)際情況，科學(xué)設(shè)計(jì)調(diào)查問(wèn)卷。通過(guò)在線網(wǎng)絡(luò)的形式發(fā)放并回收問(wèn)卷，對(duì)所有回收問(wèn)卷采用Cronbach’ α(克朗巴哈)系數(shù)評(píng)價(jià)其內(nèi)在一致性。

1.4 數(shù)據(jù)處理 數(shù)據(jù)資料用Epidata 3.0雙錄入核對(duì)，用 Excel軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。

2 結(jié) 果

本次調(diào)查共發(fā)出198份問(wèn)卷，回收198份有效問(wèn)卷，其中社區(qū)醫(yī)師的問(wèn)卷有105份，社區(qū)藥師的問(wèn)卷有93份，有效回收率為100%。

2.1 調(diào)查對(duì)象的基本資料 198例調(diào)查對(duì)象中，有男性67例(33.84%)，女性131例(66.16%)。年齡以50歲以下人群為主，其中18～30歲59例(29.80%)，31～50歲126例(63.64%)，51～60歲12例(6.06%)，61～70歲1例(0.51%)。調(diào)查對(duì)象的學(xué)歷以本科為主，本科154例(77.78%)，大專(zhuān)27例(13.64%)，碩士17例(8.59%)；職稱(chēng)以初級(jí)和中級(jí)為主，初級(jí)職稱(chēng)84例(42.42%)，中級(jí)職稱(chēng)79例(39.90%)，高級(jí)職稱(chēng)29例(14.65%)。工作年限≤10年90例(45.45%)，11～20年61例(30.81%)，≥21年47例(23.74%)。

2.2 對(duì)社區(qū)藥學(xué)服務(wù)的認(rèn)知情況 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)師和藥師對(duì)社區(qū)藥學(xué)服務(wù)和家庭藥師的認(rèn)知情況見(jiàn)表1。由表1可見(jiàn)，28.57%的醫(yī)師和38.75%的藥師熟悉社區(qū)藥學(xué)服務(wù)內(nèi)容，54.27%的醫(yī)師和64.55%的藥師了解社區(qū)藥學(xué)服務(wù)；18.11%的醫(yī)師和22.63%的藥師熟悉家庭藥師，41.01%的醫(yī)師和59.23%的藥師了解家庭藥師。這表明社區(qū)藥學(xué)服務(wù)在社區(qū)醫(yī)務(wù)人員中的知曉度還有待提高。醫(yī)師和藥師對(duì)家庭藥師職責(zé)的認(rèn)知情況調(diào)查結(jié)果見(jiàn)表2。由表2可見(jiàn)，在醫(yī)師看來(lái)，家庭藥師最重要的3項(xiàng)工作職責(zé)是藥學(xué)咨詢與用藥指導(dǎo)、藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)和處方醫(yī)囑審核；而在藥師看來(lái)，家庭藥師最重要的3項(xiàng)工作職責(zé)是藥學(xué)咨詢與用藥指導(dǎo)、科普宣教和家庭藥箱管理。

2.3 對(duì)社區(qū)藥學(xué)服務(wù)的需求情況 經(jīng)調(diào)查，醫(yī)師最期望獲得有關(guān)藥物適應(yīng)證、藥物相互作用和藥品不良反應(yīng)的藥學(xué)信息；而藥師則認(rèn)為可著重在藥物相互作用、藥品不良反應(yīng)和藥物用法用量三個(gè)方面提供藥學(xué)信息。醫(yī)師的期望和藥師的服務(wù)在新藥信息方面不太匹配，僅72.04%的藥師認(rèn)為可以提供新藥信息服務(wù)，見(jiàn)表3。針對(duì)家庭藥師的技能提升，醫(yī)師和藥師都認(rèn)為重點(diǎn)是要提升醫(yī)藥學(xué)專(zhuān)業(yè)知識(shí)水平及溝通能力，醫(yī)師認(rèn)為家庭藥師還要加強(qiáng)藥事法規(guī)的學(xué)習(xí)，藥師則認(rèn)為家庭藥師還應(yīng)掌握常規(guī)檢驗(yàn)檢查報(bào)告單的解讀方法，見(jiàn)表4。

表1 醫(yī)師和藥師對(duì)社區(qū)藥學(xué)服務(wù)及家庭藥師的認(rèn)知情況

2.4 社區(qū)藥學(xué)服務(wù)的實(shí)際開(kāi)展情況 (1)在接受調(diào)查的93例藥師中，非常樂(lè)于、樂(lè)于、不樂(lè)于從事家庭藥師工作的分別有26例(27.96%)、47例(50.54%)和1例(1.08%)，而19例(20.43%)藥師對(duì)此無(wú)所謂。(2) 對(duì)于藥師接受家庭藥師相關(guān)培訓(xùn)的次數(shù)，有4例(4.30%)藥師接受了非常頻繁的培訓(xùn)，接受≥5次、3～4次、1～2次培訓(xùn)的藥師分別有2例(2.15%)、11例(11.83%)和22例(23.66%)，而54例(58.06%)藥師從未接受過(guò)相關(guān)培訓(xùn)。(3)有30例(28.57%)醫(yī)師認(rèn)為藥師會(huì)非常頻繁地主動(dòng)提供藥學(xué)服務(wù)，15例(14.29%)醫(yī)師接受過(guò)至少5次的主動(dòng)藥學(xué)服務(wù)，43例(40.95%)醫(yī)師接受過(guò)1～4次的主動(dòng)藥學(xué)服務(wù)，而17例(16.19%)醫(yī)師從未接受過(guò)主動(dòng)藥學(xué)服務(wù)。(4)在遇到用藥問(wèn)題時(shí)，3例(2.86%)醫(yī)師從來(lái)沒(méi)有想過(guò)去咨詢藥師，32例(30.48%)醫(yī)師想過(guò)尋求藥師的幫助，但實(shí)際上沒(méi)有去咨詢，有70例(66.67%)醫(yī)師會(huì)主動(dòng)向藥師咨詢用藥問(wèn)題。(5)醫(yī)師認(rèn)為家庭藥師在臨床實(shí)踐中發(fā)揮的作用主要有降低藥療差錯(cuò)(92.38%)，減少臨床風(fēng)險(xiǎn)(87.62%)、提高醫(yī)療水平(74.29%)，減少醫(yī)患糾紛(68.57%)，降低藥物治療成本(59.05%)，減少臨床工作量(48.57%)。與此同時(shí)，醫(yī)師認(rèn)為臨床需要的藥學(xué)服務(wù)主要是提供治療藥物最新信息(88.57%)、抗菌藥物選擇(87.62%)、個(gè)體化給藥指導(dǎo)(87.62%)、協(xié)助臨床合理用藥(83.81%)、特殊人群用藥指導(dǎo)(83.81%)、患者用藥教育(81.90%)、同類(lèi)藥物比較(77.14%)、進(jìn)行新藥遴選(63.81%)、藥品養(yǎng)護(hù)及正確使用(60.95%)。

表2 醫(yī)師和藥師對(duì)家庭藥師職責(zé)的認(rèn)知

表3 醫(yī)師和藥師對(duì)社區(qū)藥學(xué)服務(wù)的需求

表4 醫(yī)師和藥師對(duì)家庭藥師提高技能的認(rèn)知

2.5 開(kāi)展家庭藥師工作的障礙 89例藥師(95.70%)認(rèn)為阻礙家庭藥師工作開(kāi)展的障礙主要是居民對(duì)藥師缺乏信心，85例(91.40%)藥師認(rèn)為主要障礙是藥師知識(shí)儲(chǔ)備和專(zhuān)業(yè)技能不足，72例(77.42%)藥師認(rèn)為主要障礙是醫(yī)師對(duì)藥師缺乏信心，68例(73.12%)藥師認(rèn)為主要是受當(dāng)前政策法規(guī)限制，而28例(30.11%)藥師認(rèn)為藥學(xué)服務(wù)作用不大。

2.6 調(diào)查問(wèn)卷信度分析 本次調(diào)查中，醫(yī)師的問(wèn)卷共有10個(gè)條目，藥師的問(wèn)卷共有8個(gè)條目，其Cronbach’ α系數(shù)分別為0.753和0.710。Cronbach’ α系數(shù)的取值范圍是0～1，數(shù)值越大，調(diào)查問(wèn)卷的可信度越高，一般要求該系數(shù)>0.7。結(jié)果顯示，本次調(diào)查問(wèn)卷的內(nèi)在一致性較好，結(jié)果可靠。

3 討 論

許多國(guó)家的社區(qū)藥學(xué)服務(wù)已發(fā)展成為比較成熟的藥學(xué)服務(wù)項(xiàng)目，藥師以患者為中心進(jìn)行用藥知識(shí)宣教、用藥監(jiān)測(cè)及用藥效果評(píng)估等全程化社區(qū)藥學(xué)服務(wù)[2-4]。現(xiàn)階段，我國(guó)社區(qū)藥學(xué)服務(wù)缺乏完善的服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)和行業(yè)規(guī)范，以往的政策也沒(méi)有聚焦于家庭藥師。通過(guò)研究廣東省發(fā)布的《關(guān)于開(kāi)展家庭醫(yī)生式服務(wù)試點(diǎn)工作的通知》以及隨后廣東省制定的一系列家庭醫(yī)生服務(wù)政策發(fā)現(xiàn)，除了醫(yī)師及護(hù)理人員外，并未提到藥學(xué)服務(wù)相關(guān)內(nèi)容，藥師價(jià)值得不到充分的體現(xiàn)[5]。因此，本研究調(diào)研社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)師和藥師對(duì)社區(qū)藥學(xué)服務(wù)的看法，了解社區(qū)藥學(xué)服務(wù)實(shí)施面臨的困難，將有助于今后開(kāi)展社區(qū)藥學(xué)服務(wù)。

3.1 轉(zhuǎn)變社區(qū)醫(yī)務(wù)人員及居民對(duì)藥師的認(rèn)知 本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，大部分社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)師和藥師并不熟悉社區(qū)藥學(xué)服務(wù)內(nèi)容及家庭藥師工作職責(zé)，認(rèn)為藥師的工作只是藥品供應(yīng)保障。要改變這種認(rèn)知觀念，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心應(yīng)多為醫(yī)師與藥師創(chuàng)造交流、合作的機(jī)會(huì)，讓他們切身感受到藥學(xué)服務(wù)對(duì)臨床有所幫助；政府出臺(tái)的一系列政策應(yīng)擴(kuò)大社區(qū)藥學(xué)服務(wù)的內(nèi)涵和要求，明確家庭藥師在家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)中的地位。社會(huì)重視和公眾信賴(lài)是社區(qū)藥學(xué)服務(wù)發(fā)展的動(dòng)力。藥學(xué)服務(wù)的最終目的是促進(jìn)患者健康，只有患者重視并相信藥學(xué)服務(wù)，藥學(xué)服務(wù)才能更好地發(fā)展[6]。同時(shí)，藥師通過(guò)處方點(diǎn)評(píng)促進(jìn)臨床合理用藥，保障患者用藥安全[7]；高度重視護(hù)士給藥環(huán)節(jié)中可能出現(xiàn)的藥品不良反應(yīng)，建立藥品不良反應(yīng)預(yù)警機(jī)制[8]。只有醫(yī)師、護(hù)士、藥師三者高效配合，才能以最優(yōu)的藥物治療方案實(shí)現(xiàn)最佳的治療效果。政府職能部門(mén)需要轉(zhuǎn)變以往的行業(yè)管理觀念，增加對(duì)家庭藥師的培訓(xùn)力度和資金投入，建立培訓(xùn)基地，擴(kuò)大家庭藥師人才隊(duì)伍，設(shè)立績(jī)效考核制度，提升家庭藥師服務(wù)水平。

3.2 加強(qiáng)社區(qū)藥師轉(zhuǎn)型和發(fā)展 在醫(yī)療改革持續(xù)深入的當(dāng)下，藥學(xué)轉(zhuǎn)型面臨機(jī)遇與挑戰(zhàn)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的大部分藥師愿意從事家庭藥師工作。研究顯示[9]，藥師現(xiàn)有的知識(shí)儲(chǔ)備和業(yè)務(wù)能力是影響藥師加入家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的主要因素，大部分藥師尚不能獨(dú)立開(kāi)展社區(qū)藥學(xué)服務(wù)。這與本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)超過(guò)一半的藥師從未接受過(guò)家庭藥師相關(guān)培訓(xùn)的結(jié)果基本一致。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心應(yīng)圍繞家庭藥師的工作特點(diǎn)及居民對(duì)藥學(xué)服務(wù)的需求開(kāi)展相關(guān)培訓(xùn)，從藥學(xué)知識(shí)、醫(yī)學(xué)知識(shí)、法律法規(guī)、溝通服務(wù)技巧等多方面提升家庭藥師的專(zhuān)業(yè)技能，配合家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)積極做好藥學(xué)服務(wù)工作。同時(shí)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心應(yīng)加強(qiáng)與上級(jí)醫(yī)院藥學(xué)部門(mén)的合作，一方面邀請(qǐng)上級(jí)醫(yī)院的藥師到社區(qū)傳授新知識(shí)、新理念，另一方面鼓勵(lì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥師到三級(jí)甲等醫(yī)院進(jìn)修深造和學(xué)習(xí)，將好的執(zhí)業(yè)經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)帶回社區(qū)開(kāi)展工作。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心還可以鼓勵(lì)藥師利用各類(lèi)科普講座和科普手冊(cè)廣泛宣傳合理用藥知識(shí)，通過(guò)抖音、今日頭條、微信公眾號(hào)等多種線上模式開(kāi)展科普宣教，同時(shí)提供線上藥學(xué)咨詢門(mén)診，及時(shí)解決居民用藥問(wèn)題。

3.3 建立社區(qū)藥學(xué)服務(wù)模式和評(píng)價(jià)體系 在本次調(diào)查中，大部分醫(yī)師曾主動(dòng)咨詢藥師用藥問(wèn)題，希望獲得合理用藥方面的幫助，認(rèn)為藥師在降低藥療差錯(cuò)、減少臨床風(fēng)險(xiǎn)、提高醫(yī)療水平等方面為臨床帶來(lái)顯著幫助。在英國(guó)，藥師除了與全科醫(yī)師共同開(kāi)展家庭用藥指導(dǎo)外，還親自參與制訂患者的治療隨訪計(jì)劃；在法國(guó)，藥師負(fù)責(zé)跟蹤、監(jiān)測(cè)患者的用藥行為，及時(shí)處置潛在的醫(yī)療危險(xiǎn)，幫助醫(yī)師正確使用藥物；在澳大利亞，藥師加入由全科醫(yī)師及其他社區(qū)醫(yī)務(wù)人員組成的團(tuán)隊(duì)，共同探討如何維護(hù)患者的藥物治療管理[10]。衛(wèi)生職能部門(mén)可借鑒中國(guó)臺(tái)灣地區(qū)在發(fā)展藥學(xué)服務(wù)方面的經(jīng)驗(yàn)，抓住“互聯(lián)網(wǎng)+”的發(fā)展契機(jī)，推出官方電子藥歷APP系統(tǒng)，錄入居民疾病及用藥信息，與患者就醫(yī)記錄同步更新，形成個(gè)人用藥檔案[11]。聯(lián)合行業(yè)協(xié)會(huì)制訂家庭藥師開(kāi)展藥學(xué)服務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)及操作規(guī)程，定期對(duì)家庭藥師進(jìn)行績(jī)效量化考核，考核內(nèi)容如下：(1)藥師開(kāi)展社區(qū)藥學(xué)服務(wù)的質(zhì)量考核，包括醫(yī)護(hù)人員對(duì)用藥建議的采納程度、社區(qū)居民對(duì)用藥常識(shí)的知曉程度及用藥行為的改善程度；(2)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心居民藥費(fèi)的平均下降幅度；(3)社區(qū)居民及醫(yī)務(wù)人員對(duì)藥師的滿意度[9]。

3.4 本研究存在的不足 本次調(diào)查僅涉及廣州市部分社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)師和藥師，樣本量小，僅反映少數(shù)地區(qū)的社區(qū)藥學(xué)服務(wù)現(xiàn)狀和需求。調(diào)研對(duì)象未納入護(hù)理人員，缺乏護(hù)理人員對(duì)社區(qū)藥學(xué)服務(wù)的認(rèn)知情況，可能影響社區(qū)藥學(xué)服務(wù)在家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)的整體構(gòu)建，因此存在一定不足。本次調(diào)查內(nèi)容也主要局限在社區(qū)藥學(xué)服務(wù)的概念、家庭藥師職責(zé)和技能提升等幾個(gè)方面。課題組計(jì)劃在本次調(diào)研的基礎(chǔ)上，擬定具體的藥學(xué)聯(lián)動(dòng)幫扶機(jī)制，并進(jìn)一步評(píng)估成效，以便推進(jìn)廣州市家庭藥師在家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)中的融合與發(fā)展。

4 小 結(jié)

社區(qū)藥學(xué)服務(wù)是提高全民健康水平的重要組成部分，社區(qū)藥師在保障居民用藥安全、合理用藥宣教、慢性病管理等方面承擔(dān)著舉足輕重的責(zé)任。目前，我國(guó)社區(qū)藥學(xué)服務(wù)仍處于探索之中，存在內(nèi)容不規(guī)范、人員配置不合理、未建立統(tǒng)一科學(xué)的質(zhì)量評(píng)價(jià)體系以及人才培養(yǎng)機(jī)制等一系列問(wèn)題，已成為制約其發(fā)展的瓶頸。在國(guó)家大力推廣家庭醫(yī)生服務(wù)試點(diǎn)工作的現(xiàn)階段，藥師應(yīng)主動(dòng)融入家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)，開(kāi)展家庭藥師培訓(xùn)，逐步落實(shí)各項(xiàng)藥學(xué)服務(wù)工作，為患者提供從醫(yī)院到社區(qū)的全程化藥學(xué)服務(wù)。政府應(yīng)加強(qiáng)對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的藥學(xué)服務(wù)財(cái)政補(bǔ)貼，鼓勵(lì)創(chuàng)新發(fā)展模式，通過(guò)醫(yī)聯(lián)體、藥學(xué)聯(lián)盟以及定點(diǎn)幫扶等多種形式為社區(qū)藥學(xué)服務(wù)的發(fā)展注入新動(dòng)能。