黃 歡, 王曉強(qiáng)

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院，上海 200092

繼發(fā)性腦室出血是指腦室周圍組織出血破入腦室，并可隨著腦脊液循環(huán)通路進(jìn)入側(cè)腦室、第三腦室、第四腦室，甚至整個腦室系統(tǒng)，嚴(yán)重威脅生命安全[1-2]。腦室內(nèi)血腫可機(jī)械壓縮和破壞腦組織，臨床治療繼發(fā)性腦室出血常采用顯微鏡下導(dǎo)管引流結(jié)合血腫去除的方法，側(cè)腦室鉆孔引流和尿激酶注射可以達(dá)到良好的血腫去除效果[3]。但靜脈內(nèi)血腫易引起腦脊液阻塞，不利于血腫的早期清除，且較長的導(dǎo)管留置時間也會增加感染的風(fēng)險[4]。近年來，輸液泵恒定控制腦脊液引流被逐漸應(yīng)用于神經(jīng)外科的臨床治療，其在改善繼發(fā)性腦室出血的血腫清除效果、降低腦水腫方面具有一定優(yōu)勢[5]。有研究報道，輸液泵恒定控制腦脊液引流能夠盡早清除第三和第四腦室內(nèi)的積血，對患者的治療和預(yù)后起到關(guān)鍵作用[6]。本研究旨在觀察輸液泵恒定控制腦脊液引流在繼發(fā)性腦室出血中的應(yīng)用效果，并分析誘發(fā)顱內(nèi)感染的危險因素?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院自2019年6月至2020年3月收治的100例繼發(fā)性腦室出血患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合繼發(fā)性腦室出血診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；發(fā)病至就診時間<8 h；意識清楚，可配合；昏迷評分≥6分；腦實(shí)質(zhì)出血量≤30 ml[8]；癥狀體征及嚴(yán)重程度能夠完成本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：對本研究藥物過敏；合并嚴(yán)重腦疝、顱內(nèi)血管畸形；合并顱腦腫瘤、凝血功能障礙；既往有腦梗死病史；存在嚴(yán)重心、腦、肝、腎、肺等器官組織疾病或造血系統(tǒng)疾病。根據(jù)引流方法不同，將患者分入A組和B組，每組各50例。A組采用常規(guī)側(cè)腦室額角穿刺外引流，B組在A組基礎(chǔ)上實(shí)施腰大池輸液泵恒定控制腦脊液引流?；颊呒捌浼覍倬炇鹬橥鈺１狙芯拷?jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 治療方法

1.2.1 A組 采用常規(guī)側(cè)腦室額角穿刺外引流，即在顯微鏡下清除腦實(shí)質(zhì)及腦室內(nèi)血腫。常規(guī)備皮、消毒、鋪巾，選取前額發(fā)際線上2.5 cm處兩側(cè)2.5 cm處作為穿刺點(diǎn)，局部麻醉后，用直徑為5.0 mm的有槽手錐穿過通顱骨后放置直徑為4.0 mm帶導(dǎo)絲硅膠腦室引流管，在雙耳孔假設(shè)連線上垂直穿刺5.0 cm，拉出導(dǎo)絲立即有腦脊液和陳舊性腦脊液混合涌出。再繼續(xù)垂直穿刺2 cm，用生理鹽水反復(fù)清洗，注射尿激酶10 000～20 000 U，再加生理鹽水3 ml，夾管4 h后松管。根據(jù)引流管的流暢度和血液的粘稠度進(jìn)行等量清洗置換，并注射尿激酶10 000～20 000 U/次，總劑量為60 000～80 000 U。

1.2.2 B組 在A組基礎(chǔ)上實(shí)施腰大池輸液泵恒定控制腦脊液引流。患者取左側(cè)臥位，雙膝彎曲，穿刺點(diǎn)選擇在腰椎3～4椎間隙，用2%利多卡因進(jìn)行一次性硬膜外麻醉。穿刺成功后，測量初始壓力，通過穿刺針引導(dǎo)硬膜外麻醉管進(jìn)入脊髓蛛網(wǎng)膜下腔。有腦脊液和陳舊性腦脊液混合涌出，再繼續(xù)垂直穿刺2 cm以方便固定穿刺針避免滑出，并用膠帶沿硬膜外麻醉管背面固定。連接輸液泵進(jìn)行連續(xù)引流，控制滴速約10 ml/h，引流量約240 ml/d，根據(jù)CT檢查情況和腦室引流液性狀調(diào)整尿激酶的用量和拔管時間。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組患者的基線資料、圍術(shù)期指標(biāo)及治療效果，采用單因素和Logistic多因素回歸分析顱內(nèi)感染的危險因素。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基線資料和圍術(shù)期指標(biāo)比較 兩組拔管時間≥3 d、輸注尿激酶次數(shù)≥2次、有腦脊液滲透、昏迷評分≥9.4分的比例，以及手術(shù)時間、置管引流時間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2.2 兩組患者治療效果指標(biāo)比較 術(shù)后1 d，兩組收縮壓、舒張壓、昏迷評分、血腫清除率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后7 d，兩組收縮壓、舒張壓均低于術(shù)后1 d，且B組低于A組，昏迷評分、血腫清除率均高于術(shù)后1 d，且B組高于A組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表1 兩組患者基線資料和圍術(shù)期指標(biāo)比較/例(百分率/%)

表2 兩組患者治療效果指標(biāo)比較

2.3 誘發(fā)顱內(nèi)感染的危險因素Logistic多因素回歸分析 A組患者均出現(xiàn)不同程度的顱內(nèi)感染，A組即為顱內(nèi)感染組；B組無感染患者，即為非顱內(nèi)感染組。經(jīng)Logistic可知，拔管時間、昏迷評分是誘發(fā)顱內(nèi)感染的獨(dú)立危險因素(P<0.05)。見表3。

表3 顱內(nèi)感染危險因素Logistic多因素回歸分析

3 討論

繼發(fā)性腦室出血預(yù)后不良的主要原因?yàn)閇9-10]：出血造成直接損傷的同時，血腫會壓迫第三腦室，阻斷腦脊液循環(huán)，導(dǎo)致急性阻塞性腦積水。因此，及時、有效地引流腦脊液以促進(jìn)腦脊液循環(huán)恢復(fù)是神經(jīng)外科治療的重點(diǎn)[11]。

本研究結(jié)果顯示：術(shù)后7 d，兩組收縮壓、舒張壓均低于術(shù)后1 d，且B組低于A組，昏迷評分、血腫清除率均高于術(shù)后1 d，且B組高于A組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。這提示，輸液泵恒定控制腦脊液引流對繼發(fā)性腦室出血的治療效果較好，可提高血腫清除率，降低顱內(nèi)壓。腰大池輸液泵恒定控制腦脊液引流的優(yōu)勢在于：輸液泵恒定控制能夠快速有效地緩解腦脊液阻塞[12-14]；雙側(cè)腦室引流比單側(cè)腦室引流更安全，腦室外引流可建立腦脊液循環(huán)旁路，迅速將血腦脊液排出體外，防止阻塞性腦積水發(fā)生[15]。本研究結(jié)果還顯示：拔管時間、昏迷評分是誘發(fā)顱內(nèi)感染的獨(dú)立危險因素(P<0.05)。大多繼發(fā)性腦室出血患者年齡較大，自身免疫力和抗藥性水平低下，對各種細(xì)菌和病毒侵?jǐn)_的抵抗能力差，易出現(xiàn)顱內(nèi)感染；腦脊液的循環(huán)和傳播還會導(dǎo)致顱內(nèi)感染進(jìn)一步加劇，增加患者的痛苦[16]。因此，術(shù)后一旦病情允許，應(yīng)盡快拔除導(dǎo)管，這可能有助于降低顱內(nèi)感染風(fēng)險。

綜上所述，輸液泵恒定控制腦脊液引流治療繼發(fā)性腦室出血臨床效果良好，可提高血腫清除率，降低顱內(nèi)壓；拔管時間、昏迷評分是引起顱內(nèi)感染的獨(dú)立危險因素。