嚴(yán)清華

【摘要】 目的：探討肌內(nèi)效貼技術(shù)結(jié)合吞咽功能訓(xùn)練治療腦卒中后吞咽障礙的效果。方法：選取2018年10月-2019年12月本院收治腦卒中后吞咽障礙患者91例為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為試驗(yàn)組（n=46）和對(duì)照組（n=45）。兩組均按照病情進(jìn)行腦卒中常規(guī)藥物治療，對(duì)照組進(jìn)行吞咽功能訓(xùn)練，試驗(yàn)組在對(duì)照組基礎(chǔ)上應(yīng)用肌內(nèi)效應(yīng)貼技術(shù)。比較兩組干預(yù)前后吞咽功能、心理狀態(tài)、生活質(zhì)量及并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果：干預(yù)后，試驗(yàn)組藤島一郎吞咽困難分級(jí)量表評(píng)分與吞咽障礙患者生活質(zhì)量量表（SWAL-QOL）評(píng)分均高于對(duì)照組（P<0.05）。干預(yù)后，試驗(yàn)組標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)定量表（standardized swallowing assessment，SSA）、焦慮自評(píng)量表（self-rating anxiety scale，SAS）與抑郁自評(píng)量表（self-rating depression scale，SDS）評(píng)分均低于對(duì)照組（P<0.05）。試驗(yàn)組營(yíng)養(yǎng)不良及肺部感染發(fā)生率均低于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)論：肌內(nèi)效貼技術(shù)結(jié)合吞咽功能訓(xùn)練治療腦卒中后吞咽障礙效果較好，可有效改善患者吞咽障礙，減輕焦慮情緒、減少營(yíng)養(yǎng)不良和肺部感染發(fā)生，提高患者生活質(zhì)量，值得臨床實(shí)踐推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 肌內(nèi)效貼 吞咽功能訓(xùn)練 吞咽困難 腦卒中

[Abstract] Objective： To explore the effect of kinesio taping technique combined with swallowing function training in dysphagia after stroke. Method： A total of 91 patients with dysphagia after stroke admitted to our hospital from October 2018 to December 2019 were selected as study subjects. They were divided into experimental group （n=46） and control group （n=45） according to the random number table method. Both groups were treated with routine stroke drug therapy according to their conditions. The control group was treated with swallowing function training， and the experimental group was treated with kinesio taping technique on the basis of the control group. Swallowing function， psychological state， quality of life and complications before and after intervention were compared between the two groups. Result： After intervention， the scores of Fujishima Ichiro dysphagia scale and swallowing-quality of life （SWAL-QOL） in the experimental group were higher than those in the control group （P<0.05）. After intervention， the scores of standardized swallowing assessment （SSA）， self-rating anxiety scale （SAS） and self-rating depression scale （SDS） in the experimental group were lower than those in the control group （P<0.05）. The incidence of malnutrition and pulmonary infection in the experimental group were lower than those in the control group （P<0.05）. Conclusion： The treatment of dysphagia after stroke with kinesio taping technique combined with swallowing function training has a good effect， which can effectively improve patients dysphagia， reduce anxiety， reduce malnutrition and pulmonary infection， and improve patients quality of life， it is worthy of clinical practice and application.

[Key words] Kinesio taping Swallowing function training

吞咽障礙是腦卒中患者常見的后遺癥，約70%的患者腦卒中后會(huì)出現(xiàn)不同程度的吞咽困難[1-2]。由于腦卒中患者局部腦組織退變或壞死，神經(jīng)功能損傷，直接影響患者吞咽相關(guān)肌群，造成食物從口腔至胃、賁門運(yùn)送過程中受阻而產(chǎn)生咽部、胸骨后或食管部位的梗阻停滯，即吞咽困難[3-4]。該病癥嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，并可引發(fā)營(yíng)養(yǎng)不良和吸入性肺炎等病癥，給患者及家庭帶來沉重的負(fù)擔(dān)[5-6]。目前吞咽功能性訓(xùn)練常用于卒中后吞咽困難的康復(fù)治療，但效果欠佳[7]。肌內(nèi)效貼是20世紀(jì)70年代日本發(fā)明的、并廣泛應(yīng)用于運(yùn)動(dòng)損傷康復(fù)治療的一種彈性貼布[8-9]，其近年來，以其簡(jiǎn)便的操作、良好的適用性廣泛延伸到康復(fù)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，并取得較好成效[10-11]。為探討肌內(nèi)貼技術(shù)對(duì)腦卒中后吞咽困難的康復(fù)治療效果，本院將肌內(nèi)貼技術(shù)結(jié)合吞咽功能訓(xùn)練應(yīng)用于臨床實(shí)踐，取得一定成果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年10月-2019年12月本院收治的腦卒中后吞咽障礙患者91例。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)CT或者M(jìn)RI檢查確診為腦卒中[12];格拉斯哥昏迷量表（GCS）評(píng)分>9分，生命體征穩(wěn)定;經(jīng)洼田飲水試驗(yàn)測(cè)試≥2級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：精神障礙及認(rèn)知異常者;伴有惡性腫瘤或心、肝、腎等重要器官衰竭者。按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為試驗(yàn)組（n=46）和對(duì)照組（n=45）。所有患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書，本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 根據(jù)病情兩組均給予常規(guī)腦卒中藥物治療措施，行抗血小板、降纖、降壓、改善循環(huán)等對(duì)癥治療;均根據(jù)患者實(shí)際情況合理選擇食物。

1.2.1 對(duì)照組 采用常規(guī)吞咽功能訓(xùn)練康復(fù)方式。（1）間接吞咽訓(xùn)練：循序漸進(jìn)地對(duì)唇、舌、下頜、軟腭等吞咽相關(guān)器官進(jìn)行被動(dòng)、主動(dòng)、抗阻運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，對(duì)舌根、咽后壁進(jìn)行觸覺刺激和冰酸刺激等訓(xùn)練吞咽肌肉力量和感覺;采用氣脈沖裝置、冰酸棉簽上下左右長(zhǎng)時(shí)間接觸刺激軟腭、兩側(cè)咽腭弓及咽后壁和舌根部，加強(qiáng)咽反射;持續(xù)發(fā)“i”音訓(xùn)練加強(qiáng)聲門閉合能力。采用1對(duì)1方式進(jìn)行，1次/d，20 min/次，持續(xù)治療15 d。（2）直接攝食訓(xùn)練：基于造影確定治療性進(jìn)食種類、根據(jù)患者實(shí)際調(diào)整食物放置口腔位置、指導(dǎo)患者進(jìn)食體位等。采用1對(duì)1方式進(jìn)行，3次/d，持續(xù)治療15 d。

1.2.2 試驗(yàn)組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上行肌內(nèi)效貼（KT）治療。KT布采用中國(guó)南京斯瑞奇醫(yī)療用品有限公司通用型產(chǎn)品，注冊(cè)號(hào)為蘇寧食藥監(jiān)械（準(zhǔn)）字2011第1640043號(hào)。KT布貼扎方法：（1）在下頜底部到甲狀軟骨處采用一條Y字型貼布，錨點(diǎn)固定于下頜底部（舌骨肌起點(diǎn)），錨的寬度約0.8 cm。囑患者平視或微仰頭，錨點(diǎn)不可太過靠下，需避開舌骨，否則會(huì)阻礙舌骨向上向前運(yùn)動(dòng)，尾端貼布以自然拉力沿舌骨兩側(cè)貼至甲狀軟骨兩側(cè)。（2）若患者一側(cè)肌肉運(yùn)動(dòng)能力較差，則可采用兩條Ⅰ字型貼布貼于口角提肌及顴大肌處，錨定點(diǎn)均在肌肉起點(diǎn)，以自然拉力貼至肌肉止點(diǎn)。根據(jù)需要，以上兩種貼布可同時(shí)使用。每日貼扎一次，維持12 h，持續(xù)治療15 d。

1.3 觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn) （1）比較兩組干預(yù)前后的吞咽功能。采用藤島一郎吞咽困難分級(jí)量表評(píng)分與標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)定量表（standardized swallowing assessment，SSA）進(jìn)行評(píng)分。藤島一郎吞咽困難分級(jí)量表評(píng)分通過食物攝取方式反映經(jīng)口吞咽的能力，具有良好的信度和效度。該量表從不能經(jīng)口進(jìn)食到正常攝食，將吞咽評(píng)為1～10分。不適合任何訓(xùn)練，且不能經(jīng)口進(jìn)食，評(píng)1分;僅適合基礎(chǔ)吞咽訓(xùn)練，仍不能經(jīng)口進(jìn)食，評(píng)2分;可有吞食動(dòng)作，但不能經(jīng)口進(jìn)食，評(píng)3分;在安慰中可少量進(jìn)食，但仍需靜脈營(yíng)養(yǎng)，評(píng)4分;1～2種食物經(jīng)口進(jìn)食，需部分靜脈營(yíng)養(yǎng)，評(píng)5分;3種食物經(jīng)口進(jìn)食，需部分靜脈營(yíng)養(yǎng)，評(píng)6分;3種食物經(jīng)口進(jìn)食，不需靜脈營(yíng)養(yǎng)，評(píng)7分;除特別難咽的食物之外，均可經(jīng)口進(jìn)食，評(píng)8分;可經(jīng)口進(jìn)食，但還需臨床觀察指導(dǎo)，評(píng)9分;正常攝食吞咽能力，評(píng)10分[12]。SSA包括3個(gè)部分：①臨床檢查，包括意識(shí)水平、頭與軀干控制能力、唇控制、呼吸方式、軟腭運(yùn)動(dòng)、咽反射、喉功能和自主咳嗽，評(píng)分8～23分;②飲5 mL水，重復(fù)3次，觀察有無口角流水、喉部運(yùn)動(dòng)、反復(fù)吞咽、吞咽時(shí)喘鳴及聲音質(zhì)量等，評(píng)分5～11分，如果≥2次正常，則繼續(xù)進(jìn)行下述評(píng)定;③飲水60 mL，觀察能否全部飲完，有無咳嗽、喘鳴、誤咽等，評(píng)分5～12分。該量表總分46分，分?jǐn)?shù)越高，說明吞咽功能越差。（2）比較兩組干預(yù)前后的心理狀態(tài)。采用焦慮自評(píng)量表（self-rating anxiety scale，SAS）與抑郁自評(píng)量表（self-rating depression scale，SDS）評(píng)分。均行1～4分計(jì)分法，將20個(gè)項(xiàng)目的各個(gè)得分相加，再乘以1.25后取整，即標(biāo)準(zhǔn)分。SAS：50～59分為輕度焦慮;60～69分為中度焦慮;69分以上為重度焦慮。SDS：53～62分為輕度抑郁;63～72分為中度抑郁;73分及以上為重度抑郁。（3）比較兩組干預(yù)前后的生活質(zhì)量。選用吞咽障礙患者生活質(zhì)量量表（SWAL-QOL）進(jìn)行評(píng)分，共

11個(gè)維度，即心理壓力、進(jìn)食時(shí)間、食欲、食物選擇、言語交流、心理健康、社會(huì)功能、恐懼、疲勞、睡眠、癥狀/頻率，44個(gè)條目;每個(gè)條目依據(jù)患者所持態(tài)度評(píng)為1～5分，5分為正常;滿分220分，分?jǐn)?shù)越高表示生活質(zhì)量越好。（4）比較兩組并發(fā)癥發(fā)生情況，包括營(yíng)養(yǎng)不良及肺部感染。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 20.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 試驗(yàn)組男34例，女12例，

年齡48～75歲，平均（60.3±3.1）歲;平均病程（18.9±2.7）d;其中腦梗死42例，腦出血4例;病變部位于腦干11例，大腦半球35例。對(duì)照組男35例，女10例，年齡47～73歲，平均（59.6±2.9）歲;平均病程（18.1±2.5）d;其中腦梗死42例，腦出血3例;病變部位于腦干9例，大腦半球36例。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組干預(yù)前后吞咽功能比較 干預(yù)前，兩組藤島一郎吞咽困難分級(jí)量表評(píng)分及SSA評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;干預(yù)后，兩組藤島一郎吞咽困難分級(jí)量表評(píng)分均高于干預(yù)前，且試驗(yàn)組高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。干預(yù)后，兩組SSA評(píng)分均低于干預(yù)前，且試驗(yàn)組低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.3 兩組干預(yù)前后SAS與SDS評(píng)分比較 干預(yù)前，兩組SAS與SDS評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。干預(yù)后，兩組SAS與SDS評(píng)分均低于干預(yù)前，且試驗(yàn)組均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.4 兩組干預(yù)前后生活質(zhì)量比較 干預(yù)前，兩組SWAL-QOL評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;干預(yù)后，兩組SWAL-QOL評(píng)分均高于干預(yù)前，且試驗(yàn)組高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

2.5 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 試驗(yàn)組營(yíng)養(yǎng)不良與肺部感染發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表4。

3 討論

腦卒中目前發(fā)病率逐年增長(zhǎng)，成為我國(guó)第一大致死疾病，其發(fā)病原因具體仍不十分明確，常伴有諸多并發(fā)癥[13-14]。吞咽功能障礙是其主要并發(fā)癥之一，可影響患者營(yíng)養(yǎng)攝入，發(fā)生誤吸性肺炎，甚至導(dǎo)致死亡，其主要機(jī)制是由于顱內(nèi)各種原因?qū)е氯毖虺鲅螅べ|(zhì)核束受到損傷，從而引起咀嚼肌，軟腭等吞咽動(dòng)作相關(guān)肌肉出現(xiàn)中樞性麻痹進(jìn)而吞咽困難[15-16]。目前針對(duì)該病癥以康復(fù)理療為主要治療手段，但單一的功能訓(xùn)練往往效果欠佳，故多種康復(fù)理療方式聯(lián)用逐漸成為腦卒中吞咽困難臨床治療手段[17]。為探究更好的治療模式，本院在常規(guī)功能鍛煉方式基礎(chǔ)上，引入肌內(nèi)效貼，并和傳統(tǒng)單一吞咽功能訓(xùn)練相對(duì)比，取得了一定成果。

吞咽功能訓(xùn)練是目前常用地對(duì)吞咽相關(guān)肌群激活，強(qiáng)化吞咽肌肉的神經(jīng)募集能力，進(jìn)而改善患者吞咽及呼吸能力的一種方法。肌內(nèi)效貼是一種操作簡(jiǎn)便的康復(fù)輔助器材，具有減輕患者吞咽肌群運(yùn)動(dòng)阻力，提供持久刺激，改善微循環(huán)的作用。兩者聯(lián)用，可彌補(bǔ)單純吞咽功能訓(xùn)練患者早期肌張力不足造成的吞咽及呼吸障礙的缺陷，強(qiáng)化吞咽功能訓(xùn)練效果。

藤島一郎吞咽困難分級(jí)量表評(píng)分、SSA量表為目前最常用于反映患者吞咽能力的兩種量表，具有良好的可信度和效度，綜合使用可更好衡量患者吞咽能力[18]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，試驗(yàn)組藤島一郎吞咽困難分級(jí)量表評(píng)分高于對(duì)照組，而SSA評(píng)分低于對(duì)照組（P<0.05），提示肌內(nèi)效貼結(jié)合吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練對(duì)患者恢復(fù)吞咽功能優(yōu)于單純康復(fù)訓(xùn)練?？赡艿脑蚴牵海?）喉頭上抬，舌骨向上向前運(yùn)動(dòng)，此步驟由舌骨上肌引發(fā)。肌內(nèi)效貼未施加任何拉力，故會(huì)產(chǎn)生回縮張力。錨端固定，其余部分均朝錨的方向回縮，產(chǎn)生對(duì)局部軟組織單一方向的持續(xù)張力，可放松筋膜、肌群;貼布于下頜底部往喉頭兩側(cè)貼扎，促進(jìn)舌骨上肌收縮，放松舌骨下肌來達(dá)到促進(jìn)喉上抬，完成吞咽動(dòng)作。（2）肌內(nèi)效貼貼扎于皮膚表面，其自身張力適中而持久，可持續(xù)刺激皮膚和面肌、顴大肌等吞咽相關(guān)肌群，防止出現(xiàn)廢用性退化，強(qiáng)化肌力，促進(jìn)在中樞神經(jīng)發(fā)出指令后激活更多肌纖維。（3）肌內(nèi)效貼的持續(xù)張力，可改善局部血液、組織液微循環(huán)，營(yíng)養(yǎng)肌肉和神經(jīng)，提高吞咽動(dòng)作表現(xiàn)。

SAS及SDS評(píng)分可直觀體現(xiàn)患者心理焦慮程度。本研究結(jié)果顯示：干預(yù)后，試驗(yàn)組SAS及SDS評(píng)分均低于對(duì)照組（P<0.05），提示肌內(nèi)效貼結(jié)合吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練更能減輕患者焦慮狀態(tài)?？赡艿脑蚴悄X卒中患者往往有高血壓等基礎(chǔ)疾病，且年齡較大，心理狀態(tài)不佳，卒中后吞咽困難進(jìn)一步損害了患者自理能力，加劇了患者焦慮恐懼的心理。肌內(nèi)效貼聯(lián)合吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練減輕患者吞咽、呼吸相關(guān)肌肉阻力，對(duì)目標(biāo)肌群施以適當(dāng)且持久的刺激，改善微循環(huán)，進(jìn)而提高患者吞咽、呼吸動(dòng)作表現(xiàn)，減輕患者吞咽、呼吸負(fù)擔(dān)，為患者指明治療方向，增強(qiáng)治療信心，減輕因病情產(chǎn)生的不安和恐懼[19]。

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，試驗(yàn)組SWAL-QOL評(píng)分高于對(duì)照組（P<0.05），提示肌內(nèi)效貼結(jié)合吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練更能提升患者生活質(zhì)量?？赡艿脑蚴腔颊咭蛲萄收系K影響進(jìn)食和呼吸功能，常伴有恐懼和自卑心理，由于患者年齡普遍偏大，更加容易造成嚴(yán)重的心理負(fù)擔(dān)，通過肌內(nèi)效貼聯(lián)合吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練提升了干預(yù)強(qiáng)度，降低患者吞咽及呼吸難度，使吞咽功能得到明顯改善，提升患者的治療信心，減輕不良情緒，產(chǎn)生正向激勵(lì)作用，從而使患者生存質(zhì)量顯著提升。

腦卒中吞咽困難常導(dǎo)致患者營(yíng)養(yǎng)攝入情況較差，因口咽部生理結(jié)構(gòu)吞咽困難常造成食物誤吸，從而造成肺部感染，故比較患者營(yíng)養(yǎng)不良及肺部感染發(fā)生率可直接衡量患者吞咽困難的后續(xù)影響[20]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，試驗(yàn)組營(yíng)養(yǎng)不良及肺部感染發(fā)生率均低于對(duì)照組（P<0.05）。吞咽困難由于支配神經(jīng)受損，相關(guān)肌肉也相應(yīng)退化，故常導(dǎo)致患者進(jìn)食時(shí)產(chǎn)生食物誤吸，從而造成肺部感染，因出于對(duì)誤吸的恐懼，患者往往對(duì)食物攝取造成一定程度的抵觸，下意識(shí)減少進(jìn)食，進(jìn)而造成營(yíng)養(yǎng)不良，形成惡性循環(huán)。將肌內(nèi)效貼應(yīng)用于吞咽困難康復(fù)，減輕對(duì)吞咽相關(guān)肌群運(yùn)動(dòng)阻力，降低了進(jìn)食難度，從而減輕患者進(jìn)食恐懼心理，減輕對(duì)進(jìn)食的排斥，潛移默化增加患者進(jìn)食量，強(qiáng)化營(yíng)養(yǎng)攝入;另外強(qiáng)化吞咽能力，使食物順利進(jìn)入消化道，避免食物殘留咽部，降低誤吸率，減少肺部感染。

本研究的仍存在以下不足：（1）患者住院時(shí)間較短，未進(jìn)行遠(yuǎn)期試驗(yàn)，缺乏遠(yuǎn)期療效追蹤對(duì)比;（2）夏季天氣炎熱，患者貼扎肌內(nèi)效貼部位易出汗，導(dǎo)致內(nèi)效貼黏度下降，難以提供持久張力，需要重新貼扎;（3）因納入標(biāo)準(zhǔn)相對(duì)較嚴(yán)格，本次研究樣本量較少。

綜上所述，肌內(nèi)效貼結(jié)合吞咽功能訓(xùn)練對(duì)腦卒中吞咽困難患者治療效果較好，可有效改善患者病情，降低并發(fā)癥發(fā)生率，提高日常生活質(zhì)量，但其長(zhǎng)期療效及大樣本量推廣仍需進(jìn)一步研究。

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（收稿日期：2020-05-20） （本文編輯：田婧）