呂明日 衣服新

【摘要】 目的：調(diào)查顱腦外傷后長期昏迷（昏迷時間≥30 d）的影響因素，為制定干預(yù)措施提供參考。方法：選擇2018年9月-2019年12月本院診治的顱腦外傷后昏迷患者113例。收集患者社會人口學(xué)特征、臨床數(shù)據(jù)及昏迷狀態(tài)（昏迷時間≥30 d為昏迷組，昏迷時間<30 d為清醒組），采用單因素、多因素邏輯回歸模型分析昏迷狀態(tài)的影響因素。結(jié)果：113例患者中清醒組81例、昏迷組32例。收縮壓異常、二便失禁、腦內(nèi)血腫、肺部感染和RCTC評分高是影響長期昏迷的獨立風險因素（P<0.05）。結(jié)論：入院時收縮壓異常、二便失禁、腦內(nèi)血腫、并發(fā)肺部感染和RCTC評分高可能預(yù)示患者發(fā)生長期昏迷，提示對上述指標加以監(jiān)測對預(yù)防長期昏迷的發(fā)生和發(fā)展有重要價值。

【關(guān)鍵詞】 顱腦外傷 長期昏迷

[Abstract] Objective： To investigate the influencing factors of long-term coma （coma time ≥30 d） after craniocerebral trauma， so as to provide reference for formulating intervention measures. Method： From September 2018 to December 2019， 113 patients with coma after craniocerebral injury were selected and treated in our hospital. The social demographic characteristics， clinical data and coma status of the patients were collected （coma duration ≥30 d was the coma group， and coma duration < 30 d was the awake group）， and the influencing factors of coma status were analyzed by using single-factor and multi-factor logistic regression models. Result： Among 113 patients， 81 cases were in awake group and 32 cases were in coma group. Abnormal systolic blood pressure， urinary and fecal incontinence， intracerebral hematoma， pulmonary infection and high RCTC score were independent risk factors for long-term coma （P<0.05）. Conclusion： Abnormal systolic blood pressure at admission， urinary and fecal incontinence， intracerebral hematoma， concurrent pulmonary infection， and high RCTC score may indicate long-term coma of the patient， suggesting that monitoring the above indicators is of great value in preventing the occurrence and development of long-term coma.

[Key words] Craniocerebral trauma Long-term coma

顱腦創(chuàng)傷為一類發(fā)病率和死亡率均呈逐年增高趨勢的臨床急危重癥，已成為全世界人口死亡高危因素之一[1]。大腦為人體高級中樞，其功能和結(jié)構(gòu)的復(fù)雜性決定著顱腦損傷的病理生理機制。嚴重顱腦損傷對腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)及其廣泛投射的損害導(dǎo)致網(wǎng)狀激活系統(tǒng)受損，影響皮質(zhì)功能傳遞與整合，致使患者陷入意識障礙狀態(tài)。多數(shù)研究者將意識障礙超過1個月，經(jīng)積極治療癥狀不能改善的狀態(tài)稱為長期昏迷[2]?；杳詴r間越長預(yù)示神經(jīng)功能損傷越嚴重。臨床常用格拉斯哥昏迷量表（Glasgow coma scale， GCS）評分判斷顱腦外傷后神經(jīng)功能損害程度，認為損傷原因、損傷部位、實驗室指標、影像學(xué)圖像、手術(shù)治療情況、合并癥、存在基礎(chǔ)疾病等均為昏迷的高危因素[3-4]，但目前仍存在較大爭議，且關(guān)于長期昏迷的發(fā)生和發(fā)展尚無統(tǒng)一標準和可供臨床參考的指標范圍。近年，鹿特丹CT評分（Rotterdam computed tomography classification， RCTC）為5分或6分已被證實為重型顱腦損傷患者死亡獨立危險因素[5]?？紤]如果可對相關(guān)因素進行盡早干預(yù)，可提高患者生存率和預(yù)后。因此本研究以顱腦外傷后患者是否發(fā)生長期昏迷為中心，分析多種可能因素，以期為盡早干預(yù)可控性因素防治疾病進展提供可能的策略，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年9月-2019年12月本院診治的顱腦外傷后昏迷患者113例。（1）納入標準：①GCS評分≤8分;②有明顯的頭部外傷史;③顱腦CT顯示高密度影確診為顱腦損傷;④年齡≥16歲;⑤于本院首次確診，既往無顱腦外傷史;⑥無嚴重感染性疾病。（2）排除標準：①死亡患者;②休克患者;③合并其他心、肝、腎、肺方面嚴重疾病;④合并惡性腫瘤;⑤資料不完整，檢查不完善。根據(jù)顱腦外傷后是否發(fā)生長期昏迷分為昏迷組（昏迷時間≥30 d）32例和清醒組（昏迷時間<30 d）81例。患者家屬對研究知情并簽署知情同意書，研究獲得醫(yī)院倫理會批準。

1.2 方法 收集類別變量包括性別、GCS評分、瞳孔大小、瞳孔反射、病理反射、收縮壓、二便失禁、手術(shù)治療、胸部損傷、額葉挫裂傷、顳葉挫裂傷、腦干傷、腦內(nèi)血腫、腦疝、腦梗死、肺部感染、低鈉血癥、低鉀血癥和白蛋白升高、年齡、RCTC評分（對基底池、MLS、硬膜外血腫、腦室出血或蛛網(wǎng)膜下腔出血四個方面進行評估，總分0～7分）、入院白蛋白值和血糖值[5]。以昏迷狀態(tài)分組為因變量，以其他所有變量為自變量，進行單因素邏輯回歸分析。根據(jù)單因素邏輯回歸結(jié)果，將具有統(tǒng)計學(xué)意義的變量作為自變量，昏迷狀態(tài)分組為因變量，進行多因素邏輯回歸分析。在單因素邏輯回歸和多因素邏輯回歸中，α臨界值為0.05，統(tǒng)計結(jié)果使用β值、標準誤（stand error， SE）、Wald字2值、P值、OR值和OR值95%的置信區(qū)間描述。此外，對于多因素邏輯回歸模型，變量進入模型的方式為逐步法（Stepwise），變量納入模型或剔除出模型的P值均為0.05，使用擬合優(yōu)度檢驗（hosmer and lemeshow goodness-of-fit test）判斷模型擬合情況。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 19.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。采用logistic多因素邏輯回歸分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 長期昏迷單因素分析 單因素邏輯回歸結(jié)果顯示，自變量GCS低分組、瞳孔大小、瞳孔反射、病理反射、收縮壓異常、二便失禁、手術(shù)治療、胸部損傷、腦干傷、腦內(nèi)血腫、腦疝、腦梗死、肺部感染、低鉀血癥、白蛋白水平升高、RCTC評分和入院白蛋白值均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;性別、額葉挫裂傷、顳葉挫裂傷、低鈉血癥、年齡和入院血糖值均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

2.2 長期昏迷的多因素邏輯回歸分析 擬合優(yōu)度檢驗顯示模型擬合良好（Pearson字2=5.950， P=0.546），模型對昏迷狀態(tài)分組具有51.69%解釋度（R2=0.516 9）。擬合模型結(jié)果顯示，收縮壓異常、二便失禁、腦內(nèi)血腫、肺部感染和RCTC評分≥5分是長期昏迷的危險因素（P<0.05）。見表2。

3 討論

昏迷是由于大腦皮質(zhì)及皮質(zhì)下網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)發(fā)生高度抑制而造成的最嚴重的意識障礙，長期昏迷可直接加重顱腦外傷患者病情，誘發(fā)多器官多系統(tǒng)損害，已成為顱腦外傷后關(guān)注重點之一。GCS評分對判斷頭部損傷嚴重程度有一定價值，但其具有一定主觀性，多輔助臨床體征和頭顱CT圖像聯(lián)合判斷神經(jīng)損傷程度。既往在探討顱腦損傷嚴重程度危險因素時曾提到年齡、GCS評分、全身損傷情況、基礎(chǔ)疾病、白蛋白等血清指標可影響其損傷嚴重程度[6-7]，這為本研究提供了一定參考。本研究收集了受試者23項臨床指標對相關(guān)影響因素進行多角度分析，結(jié)果顯示性別、額葉挫裂傷、顳葉挫裂傷、低鈉血癥、年齡和入院血糖值與長期昏迷發(fā)生無關(guān)，這與納入樣本、分析方法等的不同有一定關(guān)系。該結(jié)果基本符合既往報道[8-9]，性別對神經(jīng)功能影響較小。額葉、顳葉的挫裂傷可造成大腦后動脈壓迫而導(dǎo)致腦供血不足，參考文獻[10]其與長期昏迷的發(fā)生無關(guān)，主要與其造成的神經(jīng)功能異常情況不具有典型體征有關(guān)。顱腦損傷后顱內(nèi)壓可顯著增高，而引起一系列的臨床體征包括瞳孔大小異常、瞳孔反射異常、病理反射陽性、收縮壓異常和GCS評分降低，余菲等[11]的研究報道，這些體征變化特異性較高，為判斷長期昏迷的敏感指標。手術(shù)治療提示疾病較嚴重需及時搶救，二次治療是否會加重遠期殘疾率尚無從考證，既往主要報道了傷后最佳手術(shù)治療時機和手術(shù)方式對預(yù)后的影響。

本研究明確了收縮壓異常、二便失禁、腦內(nèi)血腫、肺部感染和RCTC評分高為長期昏迷發(fā)生的獨立危險因素。血壓直接影響腦血流量、腦灌注壓和顱內(nèi)壓，對重型顱腦外傷預(yù)后的影響意義重大，血壓過低導(dǎo)致平均動脈壓下降，腦灌注壓降低，繼而導(dǎo)致腦缺血加重[12];血壓過高，可導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高加重腦水腫，也可導(dǎo)致缺血灶出血性轉(zhuǎn)化和出血灶擴大[13]。重型顱腦損傷合并胸部損傷是臨床工作中常見且矛盾的問題，兩者互相影響，往往形成惡性循環(huán)。腦外傷后常常伴隨肺部并發(fā)癥導(dǎo)致的低氧血癥，而因昏迷造成的長期臥床患者排痰功能差，易出現(xiàn)肺部感染與呼吸道梗阻，在院期間發(fā)生肺內(nèi)感染與患者預(yù)后不良顯著相關(guān)[14]。本次研究也表明肺部感染是影響患者意識狀態(tài)的相關(guān)因素。RCTC評分是2005年提出的一種新的CT分類方法，也是目前一線顱腦損傷CT評分方法。研究表明其對于顱腦外傷患者病情、預(yù)后及死亡率的預(yù)測均具有重要意義[15]。本研究中RCTC分數(shù)高為昏迷的危險因素，證實了既往研究結(jié)果。控制二便的高級中樞位于大腦皮層和腦干，神經(jīng)系統(tǒng)的損傷造成高級中樞失去對低級中樞的抑制功能，出現(xiàn)大小便失禁等異常表現(xiàn)，這可能預(yù)示著患者預(yù)后不佳[16-17]。顱內(nèi)高壓可并發(fā)多種腦疾病，腦疝及不同血腫類型都可能造成腦實質(zhì)不可逆損傷，參照文獻[16]，可解釋其可作為判斷昏迷持續(xù)時間的指標之一。

綜上所述，收縮壓異常、二便失禁、腦內(nèi)血腫、肺部感染和RCTC評分高是長期昏迷的獨立影響因素，提示對上述指標加以監(jiān)測對預(yù)防長期昏迷的發(fā)生和發(fā)展有重要價值。但由于時間限制、樣本量小，顱腦外傷患者預(yù)后受疾病本身、環(huán)境、個體等多方面的影響，仍需設(shè)計更為嚴密的、多中心、大樣本、雙盲的研究進一步分析。

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（收稿日期：2020-09-15） （本文編輯：姬思雨）