張璐 劉健

【摘要】 目的：探討熱射病高病死率的相關因素。方法：回顧性分析2017年6月-2019年8月收入本院重癥監(jiān)護病房（ICU）診斷為熱射病的14例患者的資料，排除1例，共計13例，記錄生命體征、實驗室檢查、治療及轉歸。結果：13例患者入院時格拉斯哥評分（GCS）均為3分，體溫（40.385±1.169）℃，APACHEⅡ分值為（35.270±8.162）分。入院前，兩組血小板計數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;入院后第1天，兩組血小板計數(shù)均低于入院前，且死亡組血小板計數(shù)低于存活組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。6例存活，7例死亡，治愈率46.15%（6/13），死亡率53.85%（7/13）。結論：血小板的進行性減低與熱射病高病死率相關，通過對血小板的動態(tài)監(jiān)測可以評估預后，提高對熱射病的認識，早期識別和恰當處置對改善預后有幫助。

【關鍵詞】 熱射病 病死率 血小板計數(shù) APACHEⅡ

[Abstract] Objective： To explore the correlative factors of high mortality of heat stroke. Method： Retrospective analysis was performed on the data of 14 patients admitted to the intensive care unit （ICU） of our hospital from June 2017 to August 2019 who were diagnosed with heat stroke. One patient was excluded， a total of 13 patients， and vital signs， laboratory examination， treatment and outcome were recorded. Result： 13 patients on admission score （GCS）， Glasgow were three points， temperature （40.385±1.169） ℃， APACHE Ⅱ score was （35.270±8.162）. Before admission， there was no significant difference in platelet count between the two groups （P>0.05）. On the first day after admission， platelet count in both groups were lower than those before admission， and platelet count in the death group was lower than that in the survival group， with statistically significant differences （P<0.05）. Six patients survived and seven died， with a cure rate of 46.15% （6/13） and a mortality rate of 53.85% （7/13）. Conclusion： The progressive decrease of platelets is associated with high mortality from heat stroke， the dynamic monitoring of platelets can be used to evaluate the prognosis and improve the understanding of heat stroke， early recognition and appropriate treatment are helpful to improve the prognosis.

[Key words] Heat stroke Mortality Platelet count APACHE Ⅱ

熱射病是嚴重威脅人類健康的一類急性癥候群，機制不清、治療無特異性、病死率和致殘率高，部分醫(yī)護人員對其認識尚存在不足而導致了診療的延誤[1]。隨著全球變暖氣溫升高，極端氣候增加使得熱射病的發(fā)病率在溫帶地區(qū)徒增并導致不良結果[2]。本文病例來自華北地區(qū)三甲醫(yī)院，研究分析臨床病例特點及預后相關因素，探討熱射病的診斷和治療進展，旨在提高廣大臨床醫(yī)生的重視改善熱射病預后?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇于2017年6月-2019年8月收入本院重癥監(jiān)護病房（ICU）診斷為熱射病的患者共14例，納入標準：診斷符合中國熱射病診斷與治療專家共識（以下簡稱《共識》）診斷標準[3]，包括（1）病史信息①暴露于高溫、高濕環(huán)境;②高強度運動。（2）臨床表現(xiàn)①中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙表現(xiàn)（如昏迷、抽搐、譫妄、行為異常等）;②核心溫度超過40 ℃;③多器官（≥2個）功能損傷表現(xiàn)（肝臟、腎臟、橫紋肌、胃腸等）;④嚴重凝血功能障礙或DIC。（3）不能用其他原因解釋。同時滿足（1）中的任意一條、（2）中的任意一條和（3）即可診斷。排除標準：自動出院無法隨訪者。排除1例，共計13例。13例患者中男10例（76.92%），女3例（23.08%）;年齡50～89歲，平均（69.150±12.838）歲，入院時平均體溫（40.385±1.169）℃;同時患有1種及以上基礎疾病者6例，包括高血壓病3例，心臟病2例，慢性阻塞性肺疾病2例，糖尿病2例，腦血管病1例，腦萎縮1例。APACHEⅡ分值26～45分，平均（35.270±8.162）分。入院時均為昏迷，GCS評分3分。本研究已經(jīng)倫理學委員會批準。

1.2 研究方法 回顧性分析13例患者，依據(jù)患者臨床轉歸分為存活組6例（6/13）和死亡組7例（7/13），按照熱射病的分類分為經(jīng)典型和勞力型，記錄患者的一般資料、生命體征、病情變化、治療和預后的相關數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學研究分析。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 19.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，正態(tài)分布計量資料（x±s）表示，非正態(tài)分布計量資料用M（P25，P75）表示，比較采用非參數(shù)檢驗U檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 存活組男5例，女1例;年齡50～87歲，平均（69.330±13.706）歲。死亡組男5例，女2例;年齡53～89歲，平均（69.000±13.153）歲。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組患者病情變化及治療 患者入院后11例出現(xiàn)血小板降低，9例凝血時間延長，11例血漿肌鈣蛋白升高，10例患者腎功能異常，13例患者出現(xiàn)肝功能異常。全部患者給予冰毯物理降溫，8例出現(xiàn)休克給予血管活性藥（去甲腎上腺素和多巴胺），11例患者呼吸衰竭給予經(jīng)口氣管插管并機械通氣治療，9例給予冰凍血漿及4例患者給予血小板替代治療。見表1。

2.3 兩組患者血小板變化情況比較 入院前，兩組血小板計數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學意義（P=0.086）;入院后第1天，兩組血小板計數(shù)均低于入院前（P存活組=0.046，P死亡組=0.018），且死亡組血小板計數(shù)低于存活組，差異均有統(tǒng)計學意義（P=0.012）。見表2。

2.4 患者轉歸情況 平均住院時間7.00（1.58，19.00）d（小于1 d者2例），好轉出院6例，死亡7例，治愈率46.15%（6/13），死亡率53.85%（7/13）。

3 討論

熱射病是指暴露于熱環(huán)境、劇烈運動所致的機體產(chǎn)熱與散熱失衡，以核心溫度升高>40 ℃和中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常為特征，如精神狀態(tài)改變、抽搐或昏迷，并伴有多器官損害的危及生命的臨床綜合征[3]，被認為是一種與全身炎癥反應相關的高熱，導致以腦病為主的多器官功能障礙綜合征[4]，是一種理化因素所致的急危重癥。

3.1 氣候特點和環(huán)境暴露 國務院新聞辦公室發(fā)布的中國氣象局《中國氣候公報》（2017-2019）顯示，2018-2019年，全國平均氣溫較常年偏高0.5～0.79 ℃，夏季高溫日數(shù)較常年同期偏多[5]。天津位于華北平原東部，夏季受西北太平洋副熱帶高壓西側影響七月最熱。天津市氣象局官網(wǎng)數(shù)據(jù)分析提示，2017年6-7月最高氣溫達39.6 ℃，高溫天氣（35 ℃以上）累計21 d，2018年同期最高氣溫40.5 ℃，高溫天氣累計23 d，2019年同期最高氣溫39.7 ℃，高溫天氣累計17 d。文獻[6]報道日本2018年登記的熱相關疾病人數(shù)是2017年的兩倍。極端天氣是熱射病流行病學的重要因素之一。本研究納入連續(xù)三年同一醫(yī)院ICU中收治的診斷為熱射病的患者12例發(fā)病于7月，1例于8月初，且2018年病例數(shù)明顯增多（7例），提示各地區(qū)在極端天氣到來前和過程中，應加強宣教、提高重視，做到早期預防，方可事半功倍[7]。

王立軍等[8]研究報道，2017年7月天津市21所醫(yī)院（5所二級醫(yī)院和16所三級醫(yī)院）上報的473例中暑患者中，熱射病59例（12.47%），其中勞力型31例，占熱射病總數(shù)的52.54%;非勞力型28例（47.46%），死亡患者26例，熱射病病死率為44.07%。60歲及以上中暑死亡患者41例（56.16%）。室外建筑工人、農民仍是發(fā)生中暑的主要人群。國外資料顯示，經(jīng)典型熱射病在夏季熱浪期間人群的發(fā)病率為（1.76～2.65）/萬，住院病患者病死率為14%～65%，合并低血壓的勞力型熱射病病死率>30%，而ICU患者病死率>60%[9-11]。本研究中熱射病患者13例（勞力型7例），死亡7例（勞力型4例），60歲以上患者10例，而勞力型熱射病患者7例均為農民工在工作中發(fā)病，這一特征與文獻相符。

3.2 病理生理改變機制的研究 熱射病的主要發(fā)病機制是從一個可補償?shù)捏w溫調節(jié)期過渡到一個不可補償期，此時心輸出量不足以應付高體溫調節(jié)需要，因此核心體溫持續(xù)升高，導致直接細胞毒性作用和炎癥反應，形成惡性循環(huán)，最終導致多器官衰竭。許多熱射病的老年患者在發(fā)病后1～3 d內住院或死亡，并且老年人死亡率超過50%。尸檢研究表明，中暑后終末器官衰竭的主要原因是熱誘導壞死和凋亡細胞死亡，伴有廣泛的微血栓形成、出血和炎癥損傷，多器官系統(tǒng)功能障礙和衰竭（勞累性中暑比典型中暑更明顯）可能在24～48 h內達到高峰[4]。

類膿毒癥的炎癥反應學說。中暑相關的炎癥反應類似于全身炎癥反應綜合征（SIRS）。有人認為SIRS是由循環(huán)信使RNA介導的，它觸發(fā)細胞因子和高遷移率族蛋白B1（HMGB1）的釋放，導致白細胞和內皮細胞過度活化。與感染性休克類似，SIRS可導致臨床狀況迅速惡化，導致彌散性血管內凝血（DIC）、多器官衰竭和死亡[12-14]。

胃腸道完整性和內毒素血癥。中暑引起的腸道血流減少導致胃腸道缺血，對細胞活力和細胞壁通透性產(chǎn)生不利影響。由此產(chǎn)生的氧化應激和亞硝化應激損傷細胞膜，打開緊密的細胞間連接，使內毒素和可能的病原體漏入全身循環(huán)，抑制肝臟的解毒能力，導致內毒素血癥。雖然中暑和內毒素血癥之間的聯(lián)系并不新鮮，但許多醫(yī)生往往忽略或曲解適用的實驗室發(fā)現(xiàn)。這會進一步加重中暑患者的臨床病情，使預后惡化[15]。

3.3 早期診斷和治療 早期診斷在很大程度上主要根據(jù)病史和臨床表現(xiàn)做出，核心溫度升高>40 ℃作為診斷的必要條件，但也不能據(jù)此而延誤熱射病的診斷[3]。膿毒癥、中風等疾病是重要的鑒別診斷，但有時這些疾病復雜且難以明確[6]。臨床上仍缺乏特異性強和精準的手段診斷熱射病。目前一些生物化學指標的研究旨在更好的提示器官衰竭、促進準確診斷和及時治療，包括HMGB1，中性粒細胞明膠酶相關脂蛋白，心肌肌鈣蛋白Ⅰ，尿熱休克蛋白與尿肌酐的比值，組蛋白，和密碼素2肽（一種腸α防御素）[4]。

由于病死率與體溫過高及持續(xù)時間密切相關，因此，快速、有效、持續(xù)降溫是首要治療措施。如果初始降溫延遲30 min，即便后期降溫達到目標，損害也不會停止，建議現(xiàn)場降溫目標核心溫度在30 min內迅速降至39.0 ℃以下，2 h內降至38.5 ℃以下。降溫方法的選擇應因地制宜，蒸發(fā)降溫、冷水浸泡、冰敷降溫和體內降溫法。院內有效控溫方法有控溫毯、血管內熱交換降溫、連續(xù)性血液凈化治療[16]。

及時對熱射病患者進行風險評估，早期的氣管插管給予氣道保護和機械通氣可以改善預后。休克患者血管活性藥的使用則應盡早，首選去甲腎上腺素，若仍不達標可聯(lián)合使用腎上腺素，多巴胺可以作為快速心律失常風險低的替代藥[17]。對于凝血功能的監(jiān)測初期需要每4小時一次指導病情穩(wěn)定，并給予替代治療。連續(xù)性血液凈化治療（CBP）對于熱射病患者的治療中具有重要意義，包括：（1）實現(xiàn)有效的血管內降溫，是住院熱射病患者最為有效的降溫手段之一;（2）對于合并急性腎損傷的重癥熱射病患者可輔助實現(xiàn)精確容量管理;（3）糾正電解質紊亂和酸中毒，維持內環(huán)境穩(wěn)定;（4）清除致病介質，如CRRT治療橫紋肌溶解癥、血漿置換治療高膽紅素血癥，減輕繼發(fā)性損傷[4]。中醫(yī)大黃能減輕炎癥反應，促進熱相關急性肝腎損傷的康復而起到輔助治療的作用。這些潛在的治療方法處于不同的研究階段，筆者對中暑的病理生理學和以機制為基礎的治療方法的認識還不完全[4]。本研究中病例未接受CBP治療是否影響死亡率，需擴大樣本量后進一步研究。

對于熱射病的與預后相關的評分系統(tǒng)尚需建設。目前使用的是APACHEⅡ、SOFA和JAAM-DIC評分預測醫(yī)院死亡率，在多變量分析的研究中，GCS和血小板是死亡率的獨立預測因子[6]。DIC和凝血異常與熱射病患者降溫后仍進展惡化有相關意義[18-20]。國內研究報道中部分南方城市ICU收入的熱射病患者APACHE Ⅱ評分顯示存活組17.50（13.25，22.75），死亡組20.00（17.00，24.75）[21]，本研究中納入的ICU熱射病患者APACHEⅡ評分較文獻偏高可能與高病死率相關。

綜上所述，熱射病的高病死率和致殘率給人民的健康生活構成了極大的威脅，研究其發(fā)病機制，早期診斷和規(guī)范化治療可以改善其預后，尤其在熱射病發(fā)病率較低的地區(qū)，更應該提高重視。未來對于熱射病的相關研究可能集中在三個方面：識別發(fā)現(xiàn)人應對熱應激能力的遺傳特征，尋找能更好地預測熱射病短期和長期預后的新生物標記物，以及開發(fā)能有效控制炎癥反應和對抗多器官并發(fā)癥的治療手段。

參考文獻

[1]張華，范華.對中國急診醫(yī)護人員熱射病相關知識的調查研究[J].中華現(xiàn)代護理雜志，2019，25（25）：3222-3225.

[2] Mahri S A，Bouchama A.Heatstroke[J].Handb Clin Neurol，2018，157：531-545.

[3]全軍熱射病防治專家組，全軍重癥醫(yī)學專業(yè)委員會.中國熱射病診斷與治療專家共識[J].解放軍醫(yī)學雜志，2019，44（3）：181-196.

[4] Epstein Y，Yanovich R.Heatstroke[J].N Engl J Med，2019，380（25）：2449-2459.

[5]速讀《2019年中國氣候公報》[N].中國氣象報，2020-02-28（3）.

[6] Lawton E M，Helen P，Gabb G M.Review article： Environmental heatstroke and long-term clinical neurological outcomes： A literature review of case reports and case series 2000-2016[J].Emerg Med Australas，2019，31（2）：163-173.

[7]王洪萍，莎寧，秦秀菊，等.熱射病的發(fā)病學特點及流行病學進展[J].中華危重病急救醫(yī)學，2015，27（8）：702-704.

[8]王力軍，壽松濤，柴艷芬，等.2017年天津市成人中暑患者調查分析[J/OL].中華危重癥醫(yī)學雜志（電子版），2018，11（5）：347-349.

[9] Misset B，De Jonghe B，Bastuji-Garin S，et al.Mortality of patients with heatstroke admitted to intensive care units during the 2003 heat wave in France： a national multiple-center risk-factor study[J].Crit Care Med，2006，34（4）：1087-1092.

[10] Armed Forces Health Surveillance Bureau.Update： Heat illness， active component， U.S. Armed Forces，2016[J].MSMR，2017，24（3）：9-13.

[11] Carter R，Cheuvront S N，Williams J O，et al.Epidemiology of hospitalizations and deaths from heat illness in soldiers[J].Med Sci Sports Exerc，2005，37（8）：1338-1344.

[12] Rhodes A，Evans L E，Alhazzani W，et al.Surviving Sepsis Campaign： International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock： 2016[J].Intensive Care Medicine，2017，43（3）：304-377.

[13] Ganesan S，Reynolds C，Hollinger K，et al.Twelve hours of heat stress induces inflammatory signaling in porcine skeletal muscle[J].Am J Physiol Regul Integr Comp Physiol，2016，310（11）：：1288-1296.

[14] Snipe R M J，Khoo A，Kitic C M，et al.The impact of exertional-heat stress on gastrointestinal integrity， gastrointestinal symptoms， systemic endotoxin and cytokine profile[J].Eur J Appl Physiol，2018，118（2）：389-400.

[15]梁泳欣，童華生.腸道菌群在重癥中暑發(fā)病中的作用研究進展[J].解放軍醫(yī)學雜志，2019，44（12）：1051-1055.

[16] Hamaya H，Hifumi T，Kawakita K，et al.Successful management of heat stroke associated with multipleorgan dysfunction by active intravascular cooling[J].Am J Emerg Med，2015，33（1）：124.e5-124.e7.

[17] Rhodes A，Evans L E，Alhazzani W，et al.Surviving sepsis campaign： international guidelines for management of sepsis and septic shock： 2016[J].Intensive Care Med，2017，43（3）：304-377.

[18]陳昕鳴.膿毒癥血流感染患兒血清PLT、CRP、LDH水平與PCIS評分、PRISM評分的關系[J].中國醫(yī)學創(chuàng)新，2020，17（15）：23-27.

[19] Hifumi T，Kondo Y，Shimazaki J，et al.Prognostic significance of disseminated intravascular coagulation in patients with heat stroke in a nationwide registry[J].J Crit Care，2018，44：306-311.

[20] Matsumoto H，Takeba J，Umakoshi K，et al.Successful treatment for disseminated intravascular coagulation （DIC） corresponding to phenotype changes in a heat stroke patient[J].Journal of Intensive Care，2019，7：2.

[21]李亞杰，俞建峰，周儀，等.早期血小板變化對重癥中暑患者28d死亡的預測價值[J].天津醫(yī)藥，2020，48（4）：279-283.

（收稿日期：2020-09-07） （本文編輯：姬思雨）