張東海,張 蕾

(邯鄲市中心醫(yī)院,河北 邯鄲 056001)

老年人各生理功能退化，包括骨質(zhì)疏松和骨骼畸形，容易發(fā)生髖部骨折[1-2]。目前,髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)是改善患者生活質(zhì)量的最有效方式[3]。但老年人生理功能下降，手術(shù)麻醉創(chuàng)傷導(dǎo)致的術(shù)后炎癥反應(yīng)也更嚴(yán)重，影響患者術(shù)后的恢復(fù)質(zhì)量。有研究指出，髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)由于手術(shù)創(chuàng)傷、骨折創(chuàng)傷和術(shù)后長期臥床休息，患者容易形成下肢深靜脈血栓形成(DVT)，栓子脫落可引起肺栓塞，危及生命[4]。另外接受髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)的老年患者由于焦慮和疼痛，往往會產(chǎn)生嚴(yán)重的負面情緒，影響術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量。隨著護理觀念由“疾病為中心”轉(zhuǎn)變?yōu)椤安∪藶橹行摹保瑐鹘y(tǒng)的護理已經(jīng)不能滿足目前的護理要求。

快速康復(fù)外科根據(jù)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)優(yōu)化圍手術(shù)期的管理，可減少生理和心理上的應(yīng)激，加速患者術(shù)后康復(fù)[5-6]。目前，以我院手術(shù)室為主導(dǎo)的快速康復(fù)外科護理已廣泛實施。然而,快速康復(fù)外科護理對于老年髖關(guān)節(jié)置換患者術(shù)后恢復(fù)是否優(yōu)于傳統(tǒng)護理還不明確。本研究觀察了快速康復(fù)外科護理對老年人髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者恢復(fù)質(zhì)量是否有影響，從而為促進髖部骨折患者術(shù)后恢復(fù)提供更多的參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取我院2017年9月—2019年10月收治的100例髖部骨折患者，均經(jīng)CT等影像學(xué)診斷為髖部骨折，需要行人工髖關(guān)節(jié)置換手術(shù);年齡 65歲以上;患者在我院完成整個治療過程，數(shù)據(jù)完整;術(shù)前無下肢靜脈血栓形成、嚴(yán)重的心腦血管疾病。排除凝血功能及免疫功能障礙者，嚴(yán)重感染或肝腎功能不全者，病理骨折者，惡性腫瘤者。采取隨機數(shù)字表法分為常規(guī)護理組和快速康復(fù)外科組，每組50例，2組患者年齡、性別構(gòu)成、手術(shù)時間、出血量、補液量、尿量比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。見表1。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)(20170460)，患者均簽署知情同意書。

1.2護理方法 所有患者術(shù)后均進行生命體征常規(guī)監(jiān)測及抗感染治療。

表1 2組髖部骨折患者一般情況及手術(shù)相關(guān)比較

1.2.1常規(guī)護理組 采用常規(guī)圍手術(shù)期護理。①術(shù)前護理:入院教育及常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)前禁食水8 h，遵醫(yī)囑用藥。②術(shù)中護理:采取全身麻醉，無特殊保溫措施。③術(shù)后護理：包括服用阿片類鎮(zhèn)痛藥緩解疼痛，禁食至肛門排氣，逐漸由普通液體向半液體食物過渡，并鼓勵患者根據(jù)恢復(fù)情況盡早翻身走動。

1.2.2快速康復(fù)外科組 在整個圍手術(shù)期均維持快速康復(fù)外科概念。①術(shù)前準(zhǔn)備:告知患者手術(shù)時間及目的、手術(shù)過程及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，避免患者緊張;術(shù)前禁食6 h，禁水2 h，術(shù)前2 h口服10%葡萄糖250 mL。②術(shù)中護理：除常規(guī)手術(shù)護理外，患者使用變溫毯保溫，術(shù)中輸液液體溫度控制在37 ℃。③術(shù)后護理：對術(shù)后患者進行心理護理，積極溝通，減少患者情緒沖突，向患者講解治療成功案例，樹立患者的自信心，當(dāng)患者伴有消極情緒時給予及時的情緒疏導(dǎo)，避免焦慮和抑郁。在飲食方面，醫(yī)生建議患者多吃營養(yǎng)豐富、富含纖維素的食物，多喝水，避免辛辣、油膩和其他刺激性食物;在體位方面，要求患者保持舒適體位，適當(dāng)抬高下肢，促進靜脈血回流，及時翻身，避免壓瘡等不良事件。④術(shù)后個性化快速康復(fù)訓(xùn)練方案:根據(jù)每位患者的生理指標(biāo)，在術(shù)后1～3 d，對患者進行主動股四頭肌收縮、主動或被動踝關(guān)節(jié)屈伸、旋轉(zhuǎn)訓(xùn)練;術(shù)后4～7 d，被動訓(xùn)練:坐在床邊，被動膝關(guān)節(jié)屈曲及雙膝伸直，髖關(guān)節(jié)屈曲及伸直;術(shù)后8～15 d主動訓(xùn)練:坐在床邊，主動屈伸各關(guān)節(jié)，模擬屈膝交互式運動30 min/次，3次/d;恢復(fù)良好的患者可以使用拐杖、助行器或其他輔助工具進行步行訓(xùn)練;術(shù)后15 d進行連續(xù)步行訓(xùn)練。根據(jù)每個患者的恢復(fù)情況，可以進行獨立行走，恢復(fù)良好的患者可以進行負重行走訓(xùn)練。所有的訓(xùn)練不應(yīng)造成過度的疼痛或傷口撕裂。

1.3觀察指標(biāo) 在入院第1天(護理前)和術(shù)后第3天對2組患者進行心理、疼痛評分，檢測血液流變學(xué)指標(biāo)。術(shù)后第7天評估2組患者髖關(guān)節(jié)功能和下肢DVT發(fā)生率。

1.3.1心理和疼痛分?jǐn)?shù) 心理評估使用焦慮自評量表(SAS)、抑郁自評量表(SDS)， SAS和SDS評分均包含20個項目，分為4級評分 ,分別為1～ 4分,總分是1.25乘以標(biāo)準(zhǔn)分?jǐn)?shù),分?jǐn)?shù)越高提示焦慮、抑郁癥狀越嚴(yán)重。疼痛評分采取視覺模擬評分法(VAS)，疼痛評分0～10分，評分越高疼痛越強烈。

1.3.2血液流變學(xué)相關(guān)指標(biāo) 分別于護理前和術(shù)后第3天抽取2組患者外周靜脈血，檢測全血高切黏度、全血低切黏度、血漿黏度和纖維蛋白原水平。

1.3.3髖關(guān)節(jié)功能 采用Harris評分評估髖關(guān)節(jié)功能，包括疼痛、功能、畸形和活動能力，總分100分，評分越高患者的髖部功能越好。

2 結(jié) 果

2.12組患者心理和疼痛評分比較 護理前2組SAS、SDS、VAS評分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)；術(shù)后第3天，2組SAS、SDS、VAS評分均明顯降低(P均<0.05)，且快速康復(fù)外科組均明顯低于常規(guī)護理組(P均<0.05)。見表2。

2.22組患者血液流變學(xué)相關(guān)指標(biāo)比較 護理前2組全血高切黏度、全血低切黏度、血漿黏度及纖維蛋白原水平比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)；術(shù)后第3天，2組全血高切黏度、全血低切黏度、血漿黏度及纖維蛋白原水平均明顯降低(P均<0.05)，且快速康復(fù)外科組均明顯低于常規(guī)護理組(P均<0.05)。見表3。

表2 2組髖部骨折患者護理前后心理、疼痛評分比較分)

表3 2組髖部骨折患者護理前后血液流變學(xué)相關(guān)指標(biāo)比較

2.32組患者Harris評分比較 護理前2組Harris評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后第7天，2組Harris評分均明顯升高(P均<0.05)，且快速康復(fù)外科組明顯高于常規(guī)護理組(P<0.05)。見表4。

表4 2組髖部骨折患者護理前后Harris評分比較分)

2.42組患者DVT發(fā)生率比較 術(shù)后第7天，常規(guī)護理組8例(16%)、快速康復(fù)外科組3例(6%)患者發(fā)生DVT，快速康復(fù)外科組DVT發(fā)生率明顯低于常規(guī)護理組(P<0.05)。

3 討 論

目前，人工髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)是股骨頸骨折最有效的治療方法，老年人由于各項生理功能退化容易發(fā)生股骨頸骨折。以往研究結(jié)果表明，老年患者更容易出現(xiàn)多種心理和生理并發(fā)癥，如抑郁、焦慮和長期臥床相關(guān)并發(fā)癥、DVT等[7]。 因此，對于老年患者術(shù)后康復(fù)不僅取決于手術(shù)，更重要的是圍術(shù)期的科學(xué)護理。所以加強對老年髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)患者的科學(xué)護理對其康復(fù)具有重要意義?？焖倏祻?fù)外科的概念是基于現(xiàn)代微創(chuàng)手術(shù)、病理學(xué)和實驗室科學(xué)的發(fā)展，通過圍手術(shù)期的有效干預(yù)，減少圍手術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)為原則，促進患者術(shù)后恢復(fù)?？焖倏祻?fù)外科最早應(yīng)用于胃腸道手術(shù)，取得了良好的效果[8-9]。 因此，本研究將快速康復(fù)外科應(yīng)用于老年髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)患者的護理。

減輕心理和生理應(yīng)激是老年髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)患者護理的首要任務(wù)。通過多年的臨床經(jīng)驗，發(fā)現(xiàn)骨折患者尤其是老年人因為對疾病預(yù)后以及術(shù)后疼痛情況等的擔(dān)憂，往往有較為嚴(yán)重的悲觀情緒，并伴有明顯的焦慮和抑郁癥狀。有研究報道，心理應(yīng)激水平與患者全身炎癥反應(yīng)密切相關(guān)，心理應(yīng)激能顯著升高患者血液中炎癥因子釋放，影響患者的術(shù)后恢復(fù)[10]。本研究結(jié)果顯示，快速康復(fù)外科組的SAS和SDS評分明顯低于常規(guī)護理組，說明心理護理是有效的。

當(dāng)受到骨折創(chuàng)傷和手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激后，血管內(nèi)皮受損，凝血機制被激活，再加上術(shù)后長期臥床和活動受限，容易發(fā)生DVT[11-12]。一旦血栓形成，將對老年人術(shù)后康復(fù)產(chǎn)生嚴(yán)重影響，而血栓脫落會造成肺栓塞，還會危及患者生命安全。因此，預(yù)防DVT對于高齡髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)患者至關(guān)重要[13]。血液流變學(xué)改變是影響血栓形成的重要因素。本研究結(jié)果顯示，護理后快速康復(fù)外科組纖維蛋白原水平及全血高切黏度、全血低切黏度、血漿黏度和DVT發(fā)生率均明顯低于常規(guī)護理組,表明接受快速康復(fù)外科護理有利于減少血栓形成。分析原因為:快速康復(fù)外科干預(yù)后患者的心理應(yīng)激水平減弱，減輕了患者的生理應(yīng)激，從而減輕了對血管的損傷，且術(shù)后飲食指導(dǎo)和功能鍛煉可促進患者血液循環(huán)，改善血液流變性。另外術(shù)中室內(nèi)溫度低，長時間暴露，大量液體輸入導(dǎo)致體溫下降，血液黏度增加，纖維蛋白原水平升高，血管阻力增加[14]。而快速康復(fù)外科干預(yù)時術(shù)中對患者進行保溫處理，對輸液進行加熱，有效避免了這種情況的發(fā)生。

術(shù)后關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)也是評價手術(shù)效果的重要指標(biāo)，術(shù)后有效的功能鍛煉是影響肢體功能恢復(fù)的重要因素之一[15]。但由于術(shù)后疼痛，部分患者可能自我鍛煉意愿低，影響術(shù)后恢復(fù)，或者錯誤的鍛煉導(dǎo)致創(chuàng)面撕裂、假體移位等不良事件[16]。因此，對患者進行合理的康復(fù)訓(xùn)練具有重要意義?？焖倏祻?fù)外科干預(yù)能促進患者血液循環(huán)，加速炎癥因子的吸收，從而緩解疼痛;能提高患者代謝能力，加速患者關(guān)節(jié)液吸收，減少患肢軟組織粘連；關(guān)節(jié)功能的持續(xù)鍛煉可以促進軟組織的修復(fù)和再生。本研究結(jié)果顯示，快速康復(fù)外科組護理后Harris得分明顯高于常規(guī)護理組，表明快速康復(fù)外科護理能促進術(shù)后患者功能的恢復(fù)。

綜上所述，快速康復(fù)外科護理方案能有效緩解老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的不良情緒和疼痛，改善血液流變學(xué)，促進術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，降低術(shù)后DVT發(fā)生率。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。