許宇光 楊穎初 楊 坤 姚亞輝 周廣新 鄭智文 劉曉真

中山大學附屬中山醫(yī)院 廣東省中山市人民醫(yī)院超聲影像科，廣東中山 528403

肝臟對于人體代謝和血液循環(huán)都有非常重要的作用，全身各個臟器的惡性腫瘤均有可能轉(zhuǎn)移至肝臟[1]，肝轉(zhuǎn)移癌是在肝臟產(chǎn)生移位狀態(tài)的癌癥，遠離原發(fā)癌部位，是一種在臨床上比較常見的肝臟惡性腫瘤，具有較高的發(fā)病率、復發(fā)率和死亡率[2-3]。近年來隨著醫(yī)療水平的進步，肝轉(zhuǎn)移癌的治愈率有了一定程度的提高，但是有一些肝轉(zhuǎn)移癌病灶不適宜實施全切除手術(shù)[4]，而射頻消融術(shù)治療以開腹直視、腔鏡和影像學引導等方式[5]，具有創(chuàng)傷小、恢復快、并發(fā)癥少遠期預后好等優(yōu)點，被廣泛應用于肝轉(zhuǎn)移癌的治療[6]。本研究回顧性分析我院收治的104 患者肝轉(zhuǎn)移癌患者的臨床資料，研究超聲引導射頻消融治療不同直徑肝轉(zhuǎn)移癌療效差異及影響生存率的相關(guān)因素，以期為肝轉(zhuǎn)移癌的臨床治療提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018 年1 月至2019 年5 月我院收治的104 例不同病癥大小的肝轉(zhuǎn)移癌患者的臨床數(shù)據(jù)資料。按照治療方式不同，分為觀察組和對照組，每組各52 例。觀察組男26 例，女26 例，年齡30 ～75 歲；平均（51.0±10.0）歲，病灶直徑1.33 ～7.68 cm，平均（4.26±2.36）cm；Child-Pugh分級[7]：A 級30 例，B 級22 例；病灶數(shù)：小病灶41 個（直徑＜3 cm）22 例；中等病灶32 個（直徑3 ～5 cm）18 例；大病灶17 個（直徑＞5 cm）12 例；肝轉(zhuǎn)移癌發(fā)病時間1 ～9 個月，平均（3.5±1.1）個月。對照組男30 例，女22 例，年齡32 ～79 歲，平均（55.4±8.9）歲；病灶直徑1.39 ～7.70 cm，平均（4.27±2.50）cm；Child-Pugh 分 級：A 級26 例，B級26 例；病灶數(shù)：小病灶45 個（直徑＜3 cm）20 例；中等病灶30 個（直徑3 ～5 cm）20 例；大病灶15 個（直徑＞5 cm）12 例，肝轉(zhuǎn)移癌發(fā)病時間1 ～10 個月，平均（3.6±1.2）個月。

觀察組和對照組患者在年齡、患病史等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入及排除標準

納入標準[8]：①所有患者均經(jīng)過確診為肝轉(zhuǎn)移癌；②患者年齡30 ～90 歲；③未合并患有其他肝臟疾??；④非原發(fā)肝臟惡性腫瘤；⑤肝癌患病時間在1 年之內(nèi)，且配合本次研究。排除標準[9]：①所有患者均經(jīng)過確診非肝轉(zhuǎn)移癌患者；②患者年齡＜30 歲，或者＞90 歲；③合并患有其他肝臟疾病或者原發(fā)肝臟惡性腫瘤；④肝癌患病時間超過一年；⑤精神異常，無自主行為能力患者，無法配合本次研究。

1.3 方法

兩組患者在術(shù)前均進行血常規(guī)、凝血功能、肝功、腎功等檢查，并且對肝臟進行進一步的MRI 和CT 檢測，明確腫瘤的位置。對照組實施常規(guī)手術(shù)方法進行治療；觀察組治療方式選擇超聲引導射頻消融術(shù)。使用IU22 型超聲診斷儀進行超聲造影檢查（飛利浦公司，荷蘭），掃描參數(shù)：探頭頻率為1 ～5 Hz，機械指數(shù)0.040 ～0.10。造影劑選擇SonoVue （Bracco公司，意大利）。在超聲造影檢查前，首先觀察病灶數(shù)目、直徑大小、病灶位置和回聲情況，根據(jù)影像結(jié)果設(shè)定消融方案，對腫瘤周圍病灶同步實施消融處理，對于病灶直徑較大的腫瘤實施多灶疊加消融處理，消融范圍為達到腫瘤周圍1 cm 左右，消融方式選擇由深至淺的順序。治療過程中同時記錄患者的血壓、脈搏和呼吸等生命體征情況。

1.4 觀察指標及評價標準[10-11]

①兩組患者經(jīng)過治療之后1 個月內(nèi)的短期療效。完全滅活：超聲顯示未見彩色血流信號，造影未見回聲結(jié)節(jié)，未見時相變化。局部殘留：超聲顯示可見彩色血流信號，造影可見回聲結(jié)節(jié)。②血清指標。分別記錄術(shù)前術(shù)后，兩組患者血清白蛋白（ALB）、谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、堿性磷酸酶（ALP）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（ASP）的含量水平。③兩組患者肝轉(zhuǎn)移癌長期治療效果（隨訪時間為術(shù)后6 個月）。效果顯著：癥狀基本消失，病灶縮小程度≥60%；有效：癥狀明顯減輕，病灶縮小程度≥30%且＜60%；無效：癥狀未減輕，病灶縮小程度＜30%。總有效率=（效果顯著例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%；④兩組不同腫瘤直徑患者的死亡和復發(fā)情況（隨訪時間為術(shù)后1 年內(nèi)）。

1.5 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 20.0 軟件對實驗數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料使用（）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料使用[n（%）]表示，采用χ2檢驗進行組間比較，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者短期療效比較

分析兩組患者短期療效，其中觀察組總病灶數(shù)90 個，總滅活病灶數(shù)為76 個（84.44%），而對照組總病灶數(shù)90 個，總滅活病灶數(shù)為52 個（57.77%），兩者差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。觀察組小、中、大三種病灶的滅活程度均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者短期療效比較[%（n/n）]

表2 兩組患者術(shù)前及術(shù)后3個月肝功能比較（±s）

表2 兩組患者術(shù)前及術(shù)后3個月肝功能比較（±s）

組別 n ALB（g/L） ALT（U/L）術(shù)前 術(shù)后 t/P 值 術(shù)前 術(shù)后 t/P 值觀察組 52 40.45±7.01 46.48±6.98 4.396/0.000 35.47±10.55 42.01±8.06 3.552/0.001對照組 52 41.05±7.11 49.68±7.08 6.202/0.000 36.67±10.05 46.21±8.49 5.229/0.000 t 值 0.045 2.321 0.075 2.524 P 值 0.966 0.022 0.948 0.013組別 n ALP（U/L） ASP（U/L）術(shù)前 術(shù)后 t/P 值 術(shù)前 術(shù)后 t/P 值觀察組 52 91.48±21.09 92.55±20.01 0.265/0.791 38.49±9.55 45.69±8.01 4.165/0.000對照組 52 90.32±20.13 94.56±19.51 1.109/0.278 39.56±8.98 49.36±9.08 5.561/0.000 t 值 0.263 0.519 0.124 2.166 P 值 0.798 0.605 0.905 0.031

2.2 兩組患者術(shù)前及術(shù)后3個月肝功能比較

兩組術(shù)前ALB、ALT、ALP 和ASP 水平比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），但是術(shù)后3 個月，兩組ALB、ALT、ALP 和ASP 的含量水平均高于術(shù)前，但是觀察組的ALB、ALT、ALP 和ASP 的含量水平低于對照組，兩組ALB、ALT 和ASP 含量水平差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。組內(nèi)比較術(shù)前術(shù)后的各項指標變化情況，發(fā)現(xiàn)ALB、ALT 和ASP 水平治療前后差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

2.3 兩組患者肝轉(zhuǎn)移癌治療效果比較

觀察組的肝轉(zhuǎn)移癌治療效果總有效率為98.08%，高于對照組的80.77%，兩組差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者肝轉(zhuǎn)移癌長期治療效果比較[n（%）]

2.4 觀察組不同腫瘤直徑患者的死亡和復發(fā)情況

術(shù)后1 年內(nèi)，觀察組小病灶患者死亡1 例（4.55%），中病灶死亡1 例（5.56%），大病灶死亡4 例（33.33%），三者死亡率比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），同時觀察組不同腫瘤直徑的復發(fā)情況差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 觀察組不同腫瘤直徑患者術(shù)后1年內(nèi)死亡率和復發(fā)率[n（%）]

3 討論

肝轉(zhuǎn)移癌是我國最為常見的惡性腫瘤之一[11]，目前手術(shù)切除是唯一的治療手段，但是由于肝轉(zhuǎn)移癌病灶多發(fā)，分布散，患者自身情況不耐受等因素，近80%的肝轉(zhuǎn)移癌患者不適宜實施全切手術(shù)[12-13]。研究表明，射頻消融具有安全性高、微創(chuàng)、重復性好等優(yōu)點[14-15]，可應用于肝轉(zhuǎn)移癌治療中，尤其針對肝癌小病灶有效率為88%～99%，具有較高的治療價值[16]。有研究[10]發(fā)現(xiàn)，隨訪時間6 個月時，超聲引導的射頻消融，治療總有效率為80%，生存率為40%。超聲引導下射頻消融術(shù)是一種有效的治療手段，其可以減輕肝損害，減少組織損傷[17-18]。同時也有研究表明經(jīng)皮射頻消融治療惡性腫瘤，5 年生存率高達22%以上，中位生存時間為40 個月左右，以遠期治療效果來看，射頻消融的治療效果可與手術(shù)全切媲美[19]。

本研究發(fā)現(xiàn)，對照組和觀察組小、中、大病灶總滅活率分別為84.44%和57.77%，兩者差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。觀察組小、中、大三種病灶的完全滅活情況均高于對照組，說明射頻消融對不同直徑的肝轉(zhuǎn)移癌治療效果均較好，在超聲介導下，可以明顯提高消融質(zhì)量。觀察術(shù)后3 個月肝功情況，四項指標均較術(shù)前有一定程度的升高，說明兩組均出現(xiàn)一定程度的肝功損傷，但是觀察組的Alb、ALT和ASP 的含量水平明顯低于對照組（P＜0.05），說明觀察組的受損情況較輕，說明超聲介導下，消融區(qū)域顯示較好，可以減少組織損傷。隨訪6 個月后觀察組的肝轉(zhuǎn)移癌治療效果總有效率明顯高于對照組（P＜0.05）。另外隨訪1 年時，不同腫瘤直徑大小的肝轉(zhuǎn)移癌患者死亡率和復發(fā)率差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），提示腫瘤直徑和病灶數(shù)量分布均會影響患者術(shù)后生存情況，可能患者的術(shù)后生存情況會受到多種因素的影響，但是超聲介導下的射頻消融術(shù)在治療肝轉(zhuǎn)移癌的治療效果是值得肯定的，這與很多研究結(jié)果一致。

綜上所述，超聲引導射頻消融對治療肝轉(zhuǎn)移癌的治療效較好，消融質(zhì)量高，對肝臟損傷程度小，同時腫瘤直徑和病灶數(shù)量分布均會影響患者術(shù)后生存情況。雖然該研究樣本量有限，觀察時間短，研究結(jié)果可能需要進一步完善，但是在一定程度上也可為肝轉(zhuǎn)移癌的臨床治療提供理論依據(jù)。