王天馳，唐 纓，王 眾，劉 菁

(天津市第一中心醫(yī)院超聲科，天津 300192)

腎移植是治療終末期腎病最有效的方法之一，但術后可出現(xiàn)急性排斥反應(acute rejection, AR)等并發(fā)癥，導致10%～50%腎功能異常甚至失功[1]。腎穿刺活檢是確診術后并發(fā)癥的“金標準”[2]，但因有創(chuàng)、取樣不全面等問題使其應用受限。本研究觀察腎移植術后移植腎功能異常及發(fā)生急性排斥反應移植腎的超聲特征及超聲監(jiān)測移植腎功能、鑒別腎功能異常組織學類型的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2012年8月—2019年6月554例因肌酐異常而于天津市第一中心醫(yī)院接受移植腎穿刺活檢患者，排除343例病理診斷不明確或超聲資料不完整者，以211例為肌酐異常組(A組)，男127例，女84例，年齡14～68歲，平均(43.3±14.8)歲。另以同期80例術后肌酐恢復正?；颊邽閷φ战M(B組)，男52例，女28例，年齡18～65歲，平均(41.8±10.7)歲。依照腎穿刺病理結果將A組分為急性排斥亞組(A1組)及其他病變亞組(A2組)；A1組男41例，女31例，年齡16～68歲，平均(44.8±13.5)歲；A2組男26例，女17例，年齡14～66歲，平均(41.3±15.8)歲。

1.2 儀器與方法 采用GE Logiq E9、Siemens Acuson

S2000等彩色超聲診斷儀，凸陣探頭C5-1，頻率3.5～5.0 MHz。囑患者仰臥，暴露腹部，將探頭置于髂窩顯示移植腎，以二維超聲測量其長徑(L)、寬徑(W)及厚度(T)，計算移植腎體積：V=0.52×L×W×T(cm3)和移植腎體積改變率：V-rate=(V2—V1)/V1×100%[3]，其中V2為穿刺活檢前移植腎體積，V1為移植術后早期(7～10天)移植腎體積。在彩色多普勒條件下，調(diào)節(jié)量程至移植腎血流顯示最豐富且無外溢，測量葉間動脈收縮期峰值血流速度(peak systolic velocity, PSV)、葉間動脈舒張末期血流速度(end-diastolic velocity, EDV)、動脈阻力指數(shù)(resistance index, RI)及動脈搏動指數(shù)(pulsatility index, PI)。于能量多普勒條件下調(diào)節(jié)量程至顯示移植腎能量信號最豐富且吻合口血管全部充盈、無外溢。將能量圖分為5級(圖1)：0級，腎皮質(zhì)未見能量信號，主干見細窄能量信號或完全無能量信號分布；Ⅰ級，能量信號顯示不足移植腎面積50%，腎皮質(zhì)未見能量信號，主干見斷續(xù)粗大或連續(xù)細窄的能量信號；Ⅱ級，能量信號充盈大部分移植腎，腎皮質(zhì)未見能量信號，主干見連續(xù)粗大的能量分布；Ⅲ級，能量信號基本充盈整個移植腎，腎皮質(zhì)血管呈斷續(xù)“細絨線狀”，主干見粗大連續(xù)的能量信號；Ⅳ級，能量信號充盈整個移植腎，腎皮質(zhì)血流呈“絨線狀”，主干見粗大連續(xù)的能量信號。

圖1 移植腎能量圖分級 A.0級； B.Ⅰ級； C.Ⅱ級； D.Ⅲ級； E.Ⅳ級

表1 腎移植術后肌酐異常患者與腎功能正?；颊咝g后早期及穿刺前腎體積及相關超聲參數(shù)

1.3 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 19.0統(tǒng)計分析軟件。以±s表示符合正態(tài)分布的計量資料，組間行獨立樣本t檢驗；以中位數(shù)(上下四分位數(shù))表示不符合正態(tài)分布者，采用非參數(shù)檢驗進行組間比較。對等級資料組間比較采用χ2檢驗，移植術后早期與穿刺前腎體積比較采用配對樣本t檢驗。以受試者工作特征(receiver operating characteristic, ROC)曲線的曲線下面積(area under the curve, AUC)分析各參數(shù)診斷效能。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 超聲特征

2.1.1 二維超聲 A組穿刺前移植腎體積較術后早期顯著增大(t=-3.583，P=0.022)，B組無顯著變化(t=1.422，P=0.171)，見表1。2組移植腎V-rate差異有統(tǒng)計學意義(P=0.044)。V-rate診斷術后肌酐功能異常的AUC為0.576，敏感度33.20%，特異度87.50%，截斷值為17.11%。

2.1.2 彩色多普勒超聲 2組彩色多普勒參數(shù)比較見表1，組間PSV、EDV、RI、PI差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。以RI=0.83[4-5]為截斷值，2組RI分布差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2；RI診斷術后肌酐異常的AUC為0.542，敏感度22.30%，特異度87.50%。

表2 腎移植術后肌酐異?；颊吲c腎功能正?；颊逺I分布[例(%)]

2.1.3 能量多普勒超聲 2組能量圖分級分布差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。根據(jù)能量圖分級診斷移植腎功能異常的AUC為0.810，敏感度90.50%，特異度57.50%。

2.1.4 聯(lián)合診斷 將V-rate<17.11%定義為1分，

表3 腎移植術后肌酐異?；颊吲c腎功能正?；颊吣芰繄D分級分布[例(%)]

V-rate≥17.11%定義為2分；RI≤0.83定義為1分，RI>0.83定義為2分；能量圖分級從0～Ⅳ級分別賦值為5～1分；以上述3個參數(shù)聯(lián)合診斷移植腎功能異常的AUC為0.843，敏感度90.50%，特異度57.50%。見圖2。

圖2 V-rate、RI、能量圖分級及聯(lián)合診斷移植腎功能異常的ROC曲線

2.2 A1組與A2組超聲特征

2.2.1 二維超聲 A1組穿刺前移植腎體積較術后早期顯著增大(t=-5.575，P=0.010)，A2組無顯著變化(t=-0.921，P=0.257)，見表4。V-rate診斷AR的AUC為0.562，敏感度35.40%，特異度85.00%，截斷值為26.28%。

2.2.2 彩色多普勒超聲 2亞組PSV、EDV、RI、PI間差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)，見表4；RI分布差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表5。RI診斷AR的AUC為0.522，敏感度92.30%，特異度20.00%。

表4 移植術后AR及其他病變致移植腎功能異常患者術后早期和穿刺前腎體積及超聲參數(shù)

表5 移植術后AR及其他病變致移植腎功能異?；颊逺I分布[例(%)]

2.2.3 能量多普勒超聲 2亞組移植腎能量圖分級分布差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表6，能量圖分級診斷AR的AUC為0.551，敏感度60.00%，特異度50.00%。

表6 移植術后AR及其他病變致移植腎功能異?；颊吣芰繄D分級分布[例(%)]

2.2.4 聯(lián)合診斷 將V-rate<26.28%定義為1分，V-rate≥26.28%為2分；RI≤0.83定義為1分，RI>0.83定義為2分；能量圖從0～Ⅳ級分別賦值為5～1分；三者聯(lián)合診斷AR的AUC為0.647，敏感度69.20%，特異度55.00%，見圖3。

圖3 V-rate、RI、能量圖分級及聯(lián)合診斷移植腎AR的ROC曲線

3 討論

腎移植是治療終末期腎病的最主要方法，但術后免疫因素和非免疫因素均可造成移植腎功能異常[4]，病理分型復雜，常見AR、急性腎小管壞死及腎小球病變等。作為一種無創(chuàng)檢查方法，超聲在移植腎功能監(jiān)測中發(fā)揮越來越重要的作用。

本研究A組穿刺前移植腎體積較術后早期顯著增大，B組體積無顯著變化，表明肌酐升高時移植腎發(fā)生體積改變，原因在于肌酐升高時腎小球濾過功能已經(jīng)下降，為維持腎小球濾過率，腎小球和近端小管代償性增大，系膜基質(zhì)持續(xù)增寬，生長因子啟動細胞增殖程序，伴隨系膜細胞、內(nèi)皮細胞增生，致使移植腎體積增大[5-8]。RI可用于評價移植腎功能價值[9-12]。本研究中31例RI>0.83，其中A組29例，RI的陽性預測值達93.55%(29/31)，即高RI可預測移植腎功能異常。能量圖反映移植腎血管中紅細胞密度及散射強度，不受血流方向影響，檢測低速血流效果佳[13]，并可反觀察移植腎整體血流灌注情況。本研究將移植腎能量圖分為5級，A組多分布于0～Ⅱ級，提示功能異常移植腎的血流灌注水平較低[14]；所用V-rate、RI、能量圖均為超聲檢查移植腎的基本參數(shù)，三者聯(lián)合診斷移植腎功能異常的AUC達0.843。

AR是造成腎功異常的常見原因，超聲鑒別AR一直是研究重點[15-16]。本研究聯(lián)合應用V-rate、RI、能量圖診斷鑒別A1組和A2組，發(fā)現(xiàn)2亞組V-rate差異無統(tǒng)計學意義，原因可能是雖然A1組二維超聲表現(xiàn)為體移植腎積增大[7,17]，但A2組包含多種病理類型，形態(tài)學改變各異[3]，其中部分病理類型亦可造成移植腎體積增大而影響了診斷效能，有待進一步觀察；2亞組均表現(xiàn)高RI，原因在于受測小血管管腔血流灌注不足，血管受壓、血管內(nèi)膜增厚或管壁纖維化均可致管腔血流灌注不足[18]，而超聲并不能顯示管腔血流灌注不足的機制，導致診斷效能不高；能量圖分級分布與RI情況相同，2亞組均主要分布在0～Ⅱ級，表現(xiàn)為血流灌注量較低，聯(lián)合3種參數(shù)的AUC為0.647，仍高于單獨應用。

綜上，超聲對于監(jiān)測移植腎功能及鑒別功能異常移植腎組織學類型具有一定價值；聯(lián)合應用各超聲參數(shù)可提高診斷效能。