徐秋晨，翁宗杰，吳秋梅，張雪華，莊夏蓮，黨婷婷，劉 敏

(福建省婦幼保健院超聲科，福建 福州 350001)

胰膽管匯合異常(pancreaticobiliary maljunction， PBM)為先天性異常，指胰管和膽管在十二指腸壁外匯合形成過長共同通道，奧迪括約肌不能作用于胰膽管匯合處，造成膽汁和胰液互相混合及反流而導致的一系列膽道和胰腺病理變化[1-2]。目前術前診斷PBM主要依靠內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatograp， ERC)及磁共振胰膽管成像(magnetic resonance cholangiopancreatography， MRCP)[3]，罕見超聲診斷本病的報道。本研究觀察兒童PBM的超聲聲像圖特征，以期提高超聲診斷本病水平。

1 資料與方法

1.1 研究對象 納入2015年1月—2019年8月16例于福建省婦幼保健院診斷PBM患兒，男3例，女13例，年齡1個月～9歲，平均(3.5±2.2)歲；7例經(jīng)MRCP確診，5例經(jīng)術中膽道造影(intraoperative cholangiography， IOC)確診，2例經(jīng)ERCP確診，2例MRCP及IOC檢查均診斷為PBM。診斷標準[1]：影像學檢查可見長的共同通道和/或胰管與膽管之間存在異常匯合。同期納入64名健康兒童作為對照組，男37名，女27名，年齡1個月～10歲，平均(2.8±2.4)歲。本研究經(jīng)院倫理委員會批準(倫理編號：2020KY077)。檢查前患兒家屬均簽署知情同意書。

1.2 儀器與方法 檢查前囑受檢者禁食>4 h。采用GE Voluson S8彩色多普勒超聲診斷儀，線陣探頭，頻率9 MHz和12 MHz。由3名具有5年以上工作經(jīng)驗的超聲科醫(yī)師掃查上腹部，觀察肝臟、膽囊及胰腺是否存在異常，測量膽囊壁厚度、胰管及膽總管內(nèi)徑3次，取平均值；觀察各管腔內(nèi)是否存在異?；芈?，并仔細掃查有無膽胰共同通道。

1.3 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 22.0統(tǒng)計分析軟件。符合正態(tài)分布且方差齊的計量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗。P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

PBM組與對照組年齡差異無統(tǒng)計學意義(P=0.176)。PBM組膽囊壁厚度、胰管及膽總管內(nèi)徑均明顯大于對照組(P均<0.05)，見表1。

表1 PBM組與對照組超聲參數(shù)比較(±s，mm)

表1 PBM組與對照組超聲參數(shù)比較(±s，mm)

組別膽囊壁厚度胰管內(nèi)徑膽總管內(nèi)徑PBM組(n=16)2.63±0.832.04±1.1419.44±9.81對照組(n=64)1.03±0.290.59±0.371.52±0.59t值7.565.007.30P值<0.01<0.01<0.01

16例PBM膽囊壁均不同程度增厚，胰管、膽總管內(nèi)徑均增寬；超聲可于胰頭部或鉤突處探及胰管與膽總管交匯，輕微側(cè)動探頭追蹤掃查可顯示二者形成共同通道；15例(15/16，93.75%)可于膽總管下段和/或共同通道內(nèi)探及蛋白栓，呈中等回聲。見圖1、2。

圖1 女性患兒，2歲10個月，PBM A.超聲膽囊長軸切面顯示膽囊壁(箭)增厚(GB：膽囊)； B、C.上腹部橫切面顯示胰管(黃箭)與囊狀擴張的膽總管于胰腺內(nèi)匯合，膽總管內(nèi)可見蛋白栓(紅箭)，胰腺鉤突內(nèi)可見共同通道(藍箭)，其內(nèi)見蛋白栓填塞； D.IOC示主胰管(黃箭)匯入囊狀擴張的膽總管(紅箭)，而后形成共同通道進入十二指腸(綠箭)

圖2 女性患兒，3歲4個月，PBM A.超聲膽囊長軸切面顯示膽囊壁(箭)增厚(GB：膽囊)； B.上腹部橫切面顯示胰管(PD)和膽總管(CBD)于胰腺內(nèi)匯合； C.腹部斜切面顯示擴張的膽總管(紅箭)向下延續(xù)為共同通道,其內(nèi)見蛋白栓填塞(白箭)； D.MRCP顯示膽總管下段(紅箭)與胰管(黃箭)匯合形成共同通道(綠箭)

3 討論

1916年日本學者對1例先天性膽管擴張癥患者進行尸檢，首次發(fā)現(xiàn)擴張的膽總管下端存在胰管與膽管之間過長的共同通道，由此提出PBM的概念[4]。本病病因至今尚未完全明確，可能與胚胎發(fā)育第4周腹側(cè)胰腺胚胎原基發(fā)育不良有關[5]。PBM與先天性膽管擴張癥(congenital biliary dilatation， CBD)關系密切，可分為伴膽道擴張型及無膽道擴張型；而CBD中，除Ⅰb型外，所有Ⅰ型和Ⅳa型均合并PBM[6]。KAMISAWA等[7]發(fā)現(xiàn)PBM患者膽系癌癥患病率增高。相關指南[1]主張，所有PBM，無論是否存在臨床癥狀，均應給予手術治療。

超聲掃查成人腹部僅可選用低頻超聲探頭，因分辨率受限，往往只能提示膽總管擴張或膽囊壁增厚，需進一步行MRCP或ERCP檢查以確定是否存在PBM。ERCP需在全身麻醉下進行，且可能引起胰腺炎、出血和腸穿孔等并發(fā)癥，對操作者技術要求較高，用于兒童更為受限[5]。VARADARAJULU等[8]報道，因小兒相關結(jié)構細小所致十二指腸大乳頭置管失敗在ERCP失敗率中占比約為2.5%。相比ERCP，MRCP無創(chuàng)、無輻射且安全，但空間分辨率有限，較難清晰顯示無擴張的膽道和胰管及較短的共同通道，存在腔內(nèi)結(jié)石及巨大膽總管囊腫亦可影響顯示膽道。既往研究[5，9]報道，MRCP對兒童PBM的檢出率僅為40%～80%。

高頻超聲用于掃查小兒腹部具有極佳分辨率，無創(chuàng)、無輻射，并可實時動態(tài)觀察。本研究顯示，PBM組膽囊壁厚度、胰管及膽總管內(nèi)徑均大于對照組(P均<0.05)，提示超聲發(fā)現(xiàn)膽囊壁增厚時，應繼續(xù)掃查胰管和膽總管，觀察其有無增寬，并追蹤掃查胰管與膽管交匯處；若胰管與膽總管于胰腺內(nèi)匯合，則高度提示PBM，此時可側(cè)動探頭掃查，進一步觀察二者形成的共同管道，直至其匯入十二指腸。

PBM使胰液與膽汁混合及反流，導致胰蛋白酶原被激活并形成蛋白栓，蛋白栓向下流動并阻塞于共同通道中，易致胰管、膽管內(nèi)壓力升高，引起腹痛、黃疸等癥狀[10]。由于對PBM的認知不足，本研究中部分病例中長條狀蛋白栓曾被誤診為膽道蛔蟲殘體，提示超聲診斷PBM時需注意辨認均勻且呈等回聲蛋白栓的特征性表現(xiàn)。

高頻超聲可清晰顯示PBM患兒的胰管、膽總管及共同通道，同時具有無創(chuàng)、實時、便于復查等優(yōu)點，有助于診斷兒童PBM。