王艷萍，鄒東陽，賀修君，曾玉春，謝擁華

隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，國(guó)民生活水平改善，隨之高血壓、糖尿病、高血脂等心腦血管疾病患病率逐年升高，且向年輕化發(fā)展。高血壓患者存在知曉率低、控制率低、治療率低的現(xiàn)象［1］。因此，需要迫切提高患者血壓控制水平。 除了藥物治療外，健康教育和運(yùn)動(dòng)療法對(duì)血壓的控制也有一定的促進(jìn)作用。 由于患者健康需求不斷增多，常規(guī)健康宣教模式比較單一，干預(yù)效果有限， 因此多元化健康教育模式是臨床發(fā)展的新風(fēng)向。既往研究已發(fā)現(xiàn)，針對(duì)高血壓人群的運(yùn)動(dòng)干預(yù)具有明確的降壓效果，尤其是有氧運(yùn)動(dòng)適用于多數(shù)高血壓患者，但不同個(gè)體間身體狀態(tài)存在一定的差異，個(gè)性化的運(yùn)動(dòng)方案在降低風(fēng)險(xiǎn)的同時(shí)最大程度的發(fā)揮干預(yù)效果［2］?；诖耍狙芯繉?duì)高血壓患者實(shí)施多元化教育聯(lián)合個(gè)性化有氧運(yùn)動(dòng)，以期能提高患者健康行為、減輕心理壓力，進(jìn)一步改善血壓水平。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 前瞻性選取 2017 年 1 月 ～2019 年 1 月解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九二二醫(yī)院收治的高血壓患者中選取80 例，采用隨機(jī)數(shù)表法分為觀察組和對(duì)照組，各40 例。 觀察組男性 26 例，女性 14 例；年齡 35 ～ 67 歲，平均（46.55 ±4.72）歲；病程 1 ～ 10 年，平均（4.38 ± 0.86）年；高血壓分級(jí)Ⅰ級(jí) 19 例，Ⅱ級(jí) 21 例；體重量指數(shù)（BMI）20 ～ 28 kg/m2，平均（25.49 ± 2.84）kg/m2；文化程度小學(xué) 14 例，初中 15 例，高中及以上 11 例。 對(duì)照組男性 25 例，女性 15 例；年齡 35 ～70歲，平均（46.50 ± 4.68）歲；病程 1 ～ 10 年，平均（4.43 ± 0.85）年；高血壓分級(jí)Ⅰ級(jí) 18 例，Ⅱ級(jí) 22 例；BMI 20 ～ 29 kg/m2，平均（25.71 ± 2.65）kg/m2；文化程度小學(xué) 15 例，初中 16 例，高中及以上9 例。 兩組基礎(chǔ)資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），可比性高。本研究已獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合原發(fā)性高血壓臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，即在未服用降壓藥時(shí)，診室肺同日3 測(cè)量測(cè)量顯示，收縮壓≥140 mmHg 和（或）舒張壓≥ 90 mmHg［5］；（2）年齡 18 ～ 70 歲；（3）身體狀況良好；（4）小學(xué)及以上文化水平；（5）自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）繼發(fā)性高血壓、重癥高血壓（收縮壓≥ 180 mmHg 或舒張壓≥ 110 mmHg）患者；（2）合并有心、肝、腎功能嚴(yán)重不全者；（3）患有嚴(yán)重精神疾病，影響溝通交流者；（4）近6 個(gè)月有手術(shù)史或嚴(yán)重外傷或生活大事件者。

1.2 方法 兩組患者均規(guī)律服用降壓藥物，對(duì)照組采取常規(guī)健康模式，通過發(fā)放宣傳手冊(cè)和健康講座的形式向患者介紹高血壓相關(guān)知識(shí)、規(guī)律用藥的重要性、飲食注意事項(xiàng)、適量運(yùn)動(dòng)的好處等，講座每月開展1 次，地點(diǎn)為醫(yī)院會(huì)議室。

觀察組采取多元化健康教育+個(gè)性化有氧運(yùn)動(dòng)。 多元化健康教育內(nèi)容如下：（1）認(rèn)知干預(yù)：進(jìn)行一對(duì)一的談話，以了解患者的心理狀態(tài)、對(duì)疾病的認(rèn)知及應(yīng)對(duì)方式，給予針對(duì)性的心理干預(yù)，包括耐心講解負(fù)面情緒對(duì)血壓的影響，與患者一起分析帶來負(fù)面情緒的原因，引導(dǎo)其積極面對(duì)疾病。 （2）健康宣教： 在門診大廳及科室設(shè)立書架和宣傳欄 （每周更換1次），放置高血壓宣傳資料，供患者閱讀。 每周二下午14：30～15：00 護(hù)士帶領(lǐng)患者閱讀高血壓相關(guān)資料， 并詳細(xì)講解宣傳欄上的內(nèi)容。下午15：00 ～16：00 舉辦健康講座，邀請(qǐng)?jiān)簝?nèi)高血壓資深醫(yī)師講解高血壓的發(fā)病原因、治療方案、常用藥物的用法用量、不遵醫(yī)囑服藥的危害、飲食注意事項(xiàng)、非藥物治療方式等。（3）服藥/飲食/生活指導(dǎo)：對(duì)于用藥方面，制作小卡片列出常用降壓藥的名稱、 用法用量發(fā)放給每位患者，并要求其在目前所用藥物名稱上打鉤并隨身攜帶；其次，建立微信群三餐前發(fā)消息提醒患者用藥并附帶藥品的用法用量，要求患者每天睡覺前在群里匯報(bào)用藥情況。 對(duì)于飲食方面，護(hù)士每周制定營(yíng)養(yǎng)食譜發(fā)送到微信群里，患者根據(jù)自己的喜好、實(shí)際情況進(jìn)行選擇，同時(shí)要求低鈉飲食、戒煙戒酒、多食水果蔬菜。 對(duì)于生活方面，建議患者規(guī)律作息、適量運(yùn)動(dòng)。

個(gè)性化有氧運(yùn)動(dòng)方案：太極、慢跑、快步走、有氧健身操等都是適合高血壓患者有氧運(yùn)動(dòng)，本研究結(jié)合所有患者的意愿確定有氧運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目為快步走。 根據(jù)患者最大攝氧量測(cè)試（VO2max）和改良 6 min 步行測(cè)試（6 MWT）計(jì)算運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度為 45% ～ 50%的步頻，選擇早上 6：00 ～ 7：00 或晚上 18：00～ 19：00，每次快走 45 ～ 60 min，每周 3 次，共干預(yù) 12 周。 快走時(shí)心理默數(shù)步數(shù)（適應(yīng)后不需要）、抬頭挺胸、展開雙肩、打開雙臂，并配合調(diào)節(jié)呼吸。 運(yùn)動(dòng)過程中出現(xiàn)不適時(shí)，可自行降低運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，再逐步增加至之前的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度。

1.3 觀察指標(biāo) （1）心率及血壓水平：測(cè)量患者干預(yù)前后的心率（HR）、收縮壓（SBP）及舒張壓（DBP）值，連續(xù)測(cè)量 3次取平均值，每次間隔2 ～3 min，干預(yù)期間每周測(cè)量1 次。（2）健康行為：采用健康促進(jìn)生活方式量表Ⅱ（HPLP-Ⅱ），從自我實(shí)現(xiàn)、壓力管理、健康責(zé)任、運(yùn)動(dòng)鍛煉、營(yíng)養(yǎng)支持及人際關(guān)系 6 個(gè)維度進(jìn)行評(píng)價(jià)， 共包含 52 個(gè)條目， 采用Link4 級(jí)評(píng)分， 各維度得分及總分為個(gè)條目分?jǐn)?shù)相加除以總條目數(shù)，分值越高則健康行為越高，其中2.5 分認(rèn)為健康行為處于中等水平［4］。 于干預(yù)前后各評(píng)價(jià) 1 次。 （3）心理壓力水平：采用中文版知覺壓力量表（CPSS）予以評(píng)估，該量分為失控感和緊張感兩個(gè)維度，共14 個(gè)條目，采取Linker5級(jí)計(jì)分，將“完全沒有” ～ “總是有”分別計(jì)為 1 ～ 5 分，其中條目 4、5、6、7、9、10、13 為失控感維度得分，其他為緊張感維度得分，總分范圍14 ～70 分，分?jǐn)?shù)越高表明心理壓力越大［5］。 于干預(yù)前后各評(píng)價(jià) 1 次。 （4）血清血管緊張素Ⅱ（AngⅡ）、內(nèi)皮素-1（ET-1）及超氧物歧化酶（SOD）水平：于干預(yù)前后采集患者清晨空腹肘靜脈血5 ml，離心后留取上清檢測(cè) AngⅡ、ET-1 及 SOD 的含量， 其中 AngⅡ檢測(cè)方法為放射免疫分析方法，SOD 采用丁氏法檢測(cè)，ET-1 采用硝酸還原酶法檢測(cè)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 22.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料符合正態(tài)分布且方差齊，用（）表示，組內(nèi)比較采用配對(duì)樣本t 檢驗(yàn)，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，以P ＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 心率及血壓水平 與干預(yù)前相比， 干預(yù)后兩組HR 及SBP、DBP 均降低，且觀察組顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜ 0.05）。 見表 1。

2.2 健康行為 與干預(yù)前相比， 干預(yù)后觀察組HPLP-Ⅱ各維度得分及總分均升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），對(duì)照組自我實(shí)現(xiàn)、壓力管理、健康責(zé)任、營(yíng)養(yǎng)支持、人際關(guān)系5 個(gè)維度得分及總分均升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），運(yùn)動(dòng)行為得分無顯著變化（P ＞0.05）；觀察各維度得分及總分明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。 見表2。

2.3 心理壓力 與干預(yù)前相比，干預(yù)后兩組CPSS 各維度得分及總分均降低，且觀察組變化更顯著，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜ 0.05）。 見表 3。

表1 兩組高血壓患者干預(yù)前后心率及血壓水平比較（）

表1 兩組高血壓患者干預(yù)前后心率及血壓水平比較（）

注：與干預(yù)前相比，aP ＜0.05

組別 例數(shù) HR（次/min）干預(yù)前觀察組 40 83.74 ± 6.59對(duì)照組 40 83.55 ± 6.61 t 值 0.129 P 值 0.898干預(yù)后72.32 ± 5.61a 76.88 ± 5.73a 3.596 0.001 SBP（mmHg） DBP（mmHg）干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后152.67 ± 21.42 127.35 ± 13.40a 105.63 ± 12.40 90.75 ± 8.31a 150.15 ± 20.79 135.28 ± 15.01a 105.44 ± 12.37 95.26 ± 8.50a 0.534 2.493 0.069 2.400 0.595 0.015 0.946 0.019

表2 兩組高血壓患者干預(yù)前后HPLP-Ⅱ評(píng)分比較（分，）

表2 兩組高血壓患者干預(yù)前后HPLP-Ⅱ評(píng)分比較（分，）

注：與干預(yù)前相比，aP ＜ 0.05；與對(duì)照組相比，bP ＜ 0.05

組別 例數(shù) 自我實(shí)現(xiàn) 壓力管理觀察組 40干預(yù)前 1.54 ± 0.42 1.69 ± 0.28干預(yù)后 2.63 ± 0.65ab 2.45 ± 0.50ab對(duì)照組 40干預(yù)前 1.55 ± 0.38 1.67 ± 0.30干預(yù)后 2.02 ± 0.57a 1.95 ± 0.48a健康責(zé)任1.78 ± 0.34 2.97 ± 0.55ab 1.76 ± 0.35 2.14 ± 0.41a運(yùn)動(dòng)行為 營(yíng)養(yǎng)支持 人際關(guān)系 總分1.70 ± 0.54 1.42 ± 0.29 1.53 ± 0.31 1.61 ± 0.58 2.88 ± 0.64ab 2.35 ± 0.61ab 2.75 ± 0.70ab 2.67 ± 0.75ab 1.68 ± 0.52 1.45 ± 0.31 1.56 ± 0.30 1.61 ± 0.57 1.87 ± 0.49 1.77 ± 0.44a 2.03 ± 0.57a 1.96 ± 0.63a

表3 兩組高血壓患者干預(yù)前后CPSS 評(píng)分比較（分，）

表3 兩組高血壓患者干預(yù)前后CPSS 評(píng)分比較（分，）

注：與干預(yù)前相比，aP ＜0.05

組別 例數(shù) 失控感干預(yù)前觀察組 40 22.15 ± 3.42對(duì)照組 40 22.40 ± 3.55 t 值 0.321 P 值 0.749干預(yù)后15.67 ± 3.11a 19.85 ± 3.49a 5.655＜0.001緊張感 總分干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后25.06 ± 4.23 17.86 ± 3.20a 47.21 ± 5.77 33.53 ± 4.62a 25.24 ± 4.37 21.33 ± 3.58a 47.64 ± 5.75 41.18 ± 4.32a 0.187 4.571 0.334 5.650 0.852 ＜0.001 0.739 ＜0.001

表4 兩組高血壓患者干預(yù)前后血清AngⅡ、ET-1 及SOD 水平比較（）

表4 兩組高血壓患者干預(yù)前后血清AngⅡ、ET-1 及SOD 水平比較（）

注：與干預(yù)前相比，aP ＜0.05

組別 例數(shù) AngⅡ（ng/L）干預(yù)前觀察組 40 58.59 ± 5.83對(duì)照組 40 58.44 ± 5.91 t 值 0.114 P 值 0.909干預(yù)后50.19 ± 4.62a 55.16 ± 4.85a 4.693＜0.001 ET-1（μg/ml） SOD（U/ml）干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后81.47 ± 9.61 63.11 ± 7.28a 62.52 ± 5.36 85.68 ± 9.77a 80.97 ± 9.50 70.35 ± 7.46a 62.55 ± 5.40 70.64 ± 7.03a 0.234 4.393 0.025 7.903 0.816 ＜0.001 0.980 ＜0.001

2.4 血清 AngⅡ、ET-1 及 SOD 水平 與干預(yù)前相比， 干預(yù)后兩組血清 AngⅡ、ET-1 水平均降低，SOD 水平升高 （P ＜0.05），且觀察組變化更顯著，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表4。

3 討論

高血壓是我國(guó)患病人數(shù)最多的慢性病之一， 但知曉率、治療率及控制率依然處于較低水平，為提高高血壓的防控工作應(yīng)加強(qiáng)健康信息宣傳、藥物治療、心理疏導(dǎo)、膳食指導(dǎo)、運(yùn)動(dòng)干預(yù)等措施［6］。 采用本研究多元化健康教育聯(lián)合個(gè)性化有氧運(yùn)動(dòng)進(jìn)行干預(yù)，多元化健康教育先從患者的認(rèn)知、態(tài)度、心理方面著手，提高患者的認(rèn)知及治療積極性后再通過宣傳資料、宣傳欄、講座等形式傳播高血壓相關(guān)知識(shí)，最后加強(qiáng)用藥/飲食/生活指導(dǎo)，逐步達(dá)到健康教育的目的；個(gè)性化的有氧運(yùn)動(dòng)根據(jù)患者攝氧量測(cè)試為患者安排適量的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，在保證運(yùn)動(dòng)干預(yù)效果的同時(shí)兼顧患者的實(shí)際情況，可行性高。 研究結(jié)果顯示， 干預(yù)后觀察組HR 及SBP、DBP 水平均顯著低于對(duì)照組，說明多元化健康教育聯(lián)合個(gè)性化有氧運(yùn)動(dòng)能提高患者的降壓效果。

相關(guān)研究指出，理想的健康行為（包括不吸煙、合理飲食、控制體重、運(yùn)動(dòng)達(dá)標(biāo)）是單純舒張期高血壓的獨(dú)立保護(hù)因子，說明健康行為不僅可以降低高血壓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，還可提高血壓控制效果［7］。 本研究結(jié)果顯示，觀察組HPLP-Ⅱ各維度得分及總分均高于對(duì)照組，提示多元化健康教育聯(lián)合個(gè)性化有氧運(yùn)動(dòng)可以促進(jìn)患者的健康行為。 分析原因，這與健康知識(shí)的宣傳、督促有關(guān)，而且個(gè)性化有氧運(yùn)動(dòng)考慮到個(gè)人的身體素質(zhì)差異，為每個(gè)人制定適合自己的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，確保有效完成。 近年研究發(fā)現(xiàn)，除了遺傳因素、環(huán)境因素外，心理壓力也會(huì)誘發(fā)高血壓的發(fā)生發(fā)展，這是因?yàn)閴毫梢杂绊憴C(jī)體平衡， 當(dāng)超出機(jī)體的調(diào)節(jié)能力后就會(huì)發(fā)生一些病理性的變化，最終導(dǎo)致血壓升高［8］。 本研究結(jié)果顯示，觀察組 CPSS 失控感、緊張感維度得分及總得分均低于對(duì)照組，說明多元化健康教育聯(lián)合有氧運(yùn)動(dòng)可降低患者的心理壓力。臨床諸多研究均表明，認(rèn)知行為干預(yù)可有效降低患者的心理壓力，減輕負(fù)性情緒造成的影響，有助于治療及干預(yù)的順利開展［9］。 多元化健康教育從多方面向患者介紹高血壓相關(guān)知識(shí)，可顯著提高患者的認(rèn)知，再加上針對(duì)性的心理疏導(dǎo)，從情緒上降低了患者的壓力，而且有氧運(yùn)動(dòng)還能從生理上釋放壓力。

研究發(fā)現(xiàn)，高血壓的發(fā)生發(fā)展與交感神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、腎素-血管緊張素系統(tǒng)（RAS）、內(nèi)皮系統(tǒng)（ET）及免疫系統(tǒng)等均有關(guān)［10］。 AngⅡ是 RAS 被激活時(shí)產(chǎn)生的一種因子，可直接作用于中樞使血管收縮，而且作用于全身、收縮性極強(qiáng)；ET-1 是ET 產(chǎn)生的活性物質(zhì)， 能夠調(diào)節(jié)血管平滑肌的收縮，促進(jìn)血管的增生及肥厚；SOD 是有氧運(yùn)動(dòng)過程中產(chǎn)生的抗氧化物質(zhì)，與身體機(jī)能有關(guān)［11］。 本研究比較兩組血清 AngⅡ、ET-1 及 SOD 水平發(fā)現(xiàn)， 觀察組 AngⅡ、ET-1 低于對(duì)照組，SOD 高于對(duì)照組，說明多元化健康教育聯(lián)合個(gè)性化有氧運(yùn)動(dòng)能夠降低血清AngⅡ、ET 的表達(dá)，增加SOD 的表達(dá)。 可能的作用機(jī)制為：（1） 個(gè)性化有氧運(yùn)動(dòng)通過增加抗氧化物質(zhì)的含量及活性，提高了身體機(jī)能，從而阻止血壓升高；（2）個(gè)性化有氧運(yùn)動(dòng)可激活各種系統(tǒng)， 增加舒血管物質(zhì)的分泌及活性，減少AngⅡ、ET-1 等收縮血管物質(zhì)的產(chǎn)生，降低血壓。

綜上，對(duì)于高血壓患者，多元化健康教育聯(lián)合個(gè)性化有氧運(yùn)動(dòng)降壓效果明顯，可顯著提高患者的健康行為，降低心理壓力，可能與血清AngⅡ、ET-1 降低、SOD 升高有關(guān)。