朱晶，朱麒麟

（南京醫(yī)科大學(xué)附屬無(wú)錫人民醫(yī)院，江蘇無(wú)錫214000）

皮膚鏡是當(dāng)代皮膚病學(xué)實(shí)踐中不可或缺的工具，其對(duì)色素性及非色素性皮膚病的診斷均有很高的價(jià)值。因其無(wú)創(chuàng)的優(yōu)勢(shì)，可以減少不必要的病理檢查。但不同疾病之間鏡下也有相似的結(jié)構(gòu)，本文通過(guò)分析工作中發(fā)生誤診的皮膚腫物的皮膚鏡圖像特征，結(jié)合病理，尋找鑒別要點(diǎn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年3月—2019年3月間，皮膚鏡報(bào)告明確診斷出一種疾病而病理報(bào)告為另一種疾病的患者，共18例（排除診斷不明確的皮膚鏡病例），皮疹為單發(fā)腫物。相關(guān)患者資料總結(jié)，見(jiàn)表1，同時(shí)整理出相對(duì)高頻出現(xiàn)的疾病及誤診關(guān)系，見(jiàn)圖1。

圖1 誤診病例中高頻出現(xiàn)的疾病及誤診關(guān)系

表1 皮膚鏡下發(fā)生誤診的患者資料及誤診情況

1.2 設(shè)備 皮膚鏡（德國(guó)海涅及美國(guó)Dermlite），放大倍數(shù)20倍；通過(guò)連接佳能相機(jī)拍照；所有病例均進(jìn)行臨床和皮膚鏡2次拍照。檢查時(shí)，在皮膚的界面使用乙醇凝膠。

1.3 方法 在皮膚鏡檢查前，獲得患者或其監(jiān)護(hù)人知情同意書(shū)，允許攝影。觀察和描述各自皮膚鏡下表現(xiàn)特征，同時(shí)對(duì)應(yīng)病理切片綜合分析。

2 結(jié)果

2.1 基底細(xì)胞癌的不同結(jié)構(gòu)表現(xiàn)

2.1.1 基底細(xì)胞癌與毛發(fā)上皮瘤 基底細(xì)胞癌與毛發(fā)上皮瘤均表現(xiàn)出灰色背景及藍(lán)灰色小球、出血；而基底細(xì)胞癌血管表現(xiàn)為粗大樹(shù)枝樣血管，毛發(fā)上皮瘤血管相對(duì)細(xì)??；二者病理均表現(xiàn)為成團(tuán)的基底樣細(xì)胞，外周呈柵欄樣排列，見(jiàn)圖2。

圖2 基底細(xì)胞癌與毛發(fā)上皮瘤皮膚鏡及病理特征對(duì)比

2.1.2 基底細(xì)胞癌與角化棘皮瘤 二者皮膚鏡下均可見(jiàn)呈火山口樣結(jié)構(gòu)，四周隆起，中央凹陷并可見(jiàn)黃棕色痂皮?；准?xì)胞癌可見(jiàn)粗大樹(shù)枝樣血管、藍(lán)灰色卵圓巢、藍(lán)灰色小球；角化棘皮瘤可見(jiàn)線狀、環(huán)狀細(xì)小血管，同時(shí)可見(jiàn)白色無(wú)結(jié)構(gòu)區(qū)和白色圓形結(jié)構(gòu)。二者病理表現(xiàn)相差較大，見(jiàn)圖3。

圖3 基底細(xì)胞癌與角化棘皮瘤皮膚鏡及病理特征對(duì)比

2.2 小汗腺汗孔瘤、尋常疣、血管瘤、Spitz痣 小汗腺汗孔瘤皮膚鏡下可見(jiàn)球狀、發(fā)卡樣血管伴白/粉色暈；血管瘤鏡下顏色呈深紅色和白色相間，紅色團(tuán)塊更大、顏色呈深紫紅色；Spitz痣淡粉色團(tuán)塊夾雜白色無(wú)結(jié)構(gòu)區(qū)；尋常疣可見(jiàn)較尖銳的乳頭樣增生，乳頭中央可見(jiàn)出血；脂溢性角化表現(xiàn)出與疣相似的顏色背景，較鈍的乳頭樣增生，幾乎每個(gè)血管外周都可見(jiàn)白暈，呈蛙卵樣，見(jiàn)圖4。

圖4 皮膚鏡結(jié)構(gòu)及病理特征

3 討論

皮膚鏡是皮膚科醫(yī)生的“聽(tīng)診器”，在診療活動(dòng)中起著重要作用，對(duì)某些疾?。ㄈ缁准?xì)胞癌）的診斷靈敏度甚至達(dá)到了91.2%[1]。然而鑒于疾病間存在交叉共性，誤診不可避免。本文收集誤診病例并加以分析，意在為今后的皮膚鏡診斷提供有價(jià)值的參考點(diǎn)，同時(shí)可提醒臨床醫(yī)生對(duì)相似皮膚鏡結(jié)構(gòu)應(yīng)當(dāng)有多種疾病的思考，從而提高診斷的準(zhǔn)確性。

結(jié)節(jié)型基底細(xì)胞癌在臨床及皮膚鏡方面均和毛發(fā)上皮瘤（Trichoepithelioma，TE）、角化棘皮瘤有交叉之處。TE是一種少見(jiàn)的起源于上皮間質(zhì)細(xì)胞來(lái)源的良性腫瘤，其通常位于面部及多毛皮膚[2]，以單發(fā)丘疹或結(jié)節(jié)的形式出現(xiàn)，也可以多發(fā)。而結(jié)節(jié)型基底細(xì)胞癌是比較常見(jiàn)的惡性腫瘤，其與TE在組織病理上表現(xiàn)出相似的基底樣細(xì)胞巢，周邊都可成柵欄樣排列，都可以出現(xiàn)壞死，難以鑒別，但免疫組化（Bcl2、CD34、CK20）可幫助區(qū)分[3]。仔細(xì)觀察二者皮膚鏡會(huì)發(fā)現(xiàn)TE傾向于更加蒼白的背景，血管也較細(xì)薄。而基底細(xì)胞癌有很多特殊結(jié)構(gòu)及不同的血管類型，包括較粗的樹(shù)枝樣血管和較短的細(xì)小血管[4-7]；Wozniak等[8]對(duì)以往和最新的診斷要點(diǎn)進(jìn)行了總結(jié)，其表示基底細(xì)胞癌的皮膚鏡結(jié)構(gòu)可分為3類：血管型、色素型和非血管、非色素型；其更提到結(jié)節(jié)型基底細(xì)胞癌中樹(shù)枝樣血管陽(yáng)性預(yù)測(cè)值達(dá)到為94.1%，這樣的血管通常與藍(lán)灰色卵圓巢和藍(lán)灰色小球伴行；而短而細(xì)的毛細(xì)血管擴(kuò)張則被認(rèn)為是淺表型基底細(xì)胞癌的主要的血管類型。同樣，結(jié)節(jié)型基底細(xì)胞癌與角化棘皮瘤的鑒別，亦可以通過(guò)粗大的樹(shù)枝樣血管結(jié)合藍(lán)灰色卵圓巣來(lái)辨別，這也與該研究收集的誤診病例皮膚鏡表現(xiàn)相符。從以上這些點(diǎn)來(lái)講，可以很好地區(qū)別基底細(xì)胞癌、角化棘皮瘤與毛發(fā)上皮瘤。

小汗腺汗孔瘤起源于末端汗腺導(dǎo)管外層細(xì)胞，向小汗腺分化的皮膚良性附屬器腫瘤[9]；典型皮損呈圓頂狀隆起性結(jié)節(jié)，可有蒂，通常表面光滑、乳頭或分葉狀，可結(jié)痂、糜爛、出血，極易誤診其他疾病，組織病理學(xué)是診斷小汗腺汗孔瘤的常規(guī)方法[10]。該研究所提及的誤診的小汗腺汗孔瘤表現(xiàn)為硬的、粉紅色結(jié)節(jié)、丘疹，位于足部，也是其好發(fā)部位。Ferrari等[11]在一系列非色素性孔瘤中總結(jié)了小汗腺汗孔瘤皮膚鏡結(jié)構(gòu)，其中主要的皮膚鏡線索為：血管周圍有1個(gè)白色到粉紅色的暈，粉白色無(wú)結(jié)構(gòu)區(qū)域，腎小球樣血管、發(fā)夾血管和線狀不規(guī)則血管。從皮膚鏡的角度來(lái)看，其可能與疣、血管瘤、刺激性脂溢性角化部分相似；但仔細(xì)觀察可發(fā)現(xiàn)疣仍是有一定程度的乳頭樣增生及乳頭內(nèi)出血；血管瘤因?yàn)樨S富而大的血管腔，皮膚鏡下則會(huì)出現(xiàn)深紅色團(tuán)塊結(jié)構(gòu)；而刺激性脂溢性角化則表現(xiàn)出特征性相對(duì)一致的蛙卵樣結(jié)構(gòu)[12]。故即使小汗腺汗孔瘤的診斷主要依靠組織病理學(xué)，但像皮膚鏡這種非侵入性工具也可以幫助排除一些其他疾病，避免錯(cuò)誤的治療。

Spitz痣是由Spitz[13]提出的一種獲得性良性黑色素細(xì)胞瘤，不同于傳統(tǒng)黑色素細(xì)胞痣和惡性黑色素瘤，大約有1/3的Spitz痣缺乏色素沉著的特征[14]。其需與無(wú)黑素惡性黑色素瘤鑒別。皮膚鏡下Spitz痣呈星爆樣，球狀，均質(zhì)狀，粉紅血管型，色素網(wǎng)型和不典型這6種[15]。該研究患者皮疹為粉紅色，鏡下表現(xiàn)為多形性血管，皮膚鏡檢查能夠鑒別出Spitz痣的一些特征，與裸眼檢查相比，提高了診斷的準(zhǔn)確性，但當(dāng)接近非色素沉著病變或結(jié)節(jié)性腫瘤的形態(tài)時(shí)，診斷難度增加，經(jīng)常被誤診為其他皮膚癌或炎性病變[14]，故幼童臨床表現(xiàn)為粉紅色結(jié)節(jié)且皮膚鏡下有紅白相間的結(jié)構(gòu)需考慮Spitz痣的可能。

綜上所述，該研究收集的誤診病例在皮膚鏡下的確有許多相似之處，但從細(xì)節(jié)上仍可總結(jié)出不同，在皮膚鏡診斷過(guò)程中須有從總體到細(xì)節(jié)的思維。當(dāng)然，這與皮膚科醫(yī)師的專業(yè)知識(shí)水平診斷也有顯著關(guān)系，故持續(xù)的有質(zhì)量的皮膚鏡培訓(xùn)必不可少，這樣才能減少誤診。