張娟，胡玉潔，潘玉芹，章新瓊

預(yù)立醫(yī)療照護(hù)計(jì)劃(Advance Care Planning，ACP)是指患者在意識清醒狀態(tài)下提前與家屬和醫(yī)務(wù)人員討論生命末期醫(yī)療決策的過程[1]，能夠幫助患者獲得疾病相關(guān)知識及預(yù)后、建立和保持對醫(yī)療照護(hù)措施的控制感、減少過度醫(yī)療[2-4]。良好的準(zhǔn)備度是評估患者是否適合開展ACP的第一步[5-6]。目前對于晚期癌癥患者ACP準(zhǔn)備度影響因素的研究主要集中于外在客觀因素和社會人口學(xué)因素，對患者本身社會心理影響因素的研究較少。認(rèn)知適應(yīng)理論(Cognitive Adaptation Theory，CAT)指出個(gè)體對所處的情境和未來均有一種不確定的積極傾向，是個(gè)體應(yīng)對慢性病、癌癥等創(chuàng)傷性體驗(yàn)的重要心理應(yīng)對資源，也是個(gè)體在困境中保持良好心理狀態(tài)的關(guān)鍵[7]，其主要包括探究事件的意義、個(gè)體控制感及自我增強(qiáng)三個(gè)過程，能夠較好地反映個(gè)體的心理認(rèn)知水平[8]。本研究參照李曉慧[9]構(gòu)建的晚期肺癌患者靈性健康影響因素CAT模型，將認(rèn)知適應(yīng)理念引入晚期癌癥患者ACP準(zhǔn)備度影響因素的研究，選取尋求意義、自我增強(qiáng)、心理控制感三個(gè)心理過程，橫斷面調(diào)查分析晚期癌癥患者ACP準(zhǔn)備度現(xiàn)狀及影響因素，旨在為晚期癌癥患者開展預(yù)立醫(yī)療照護(hù)計(jì)劃提供參考。

1 對象與方法

1.1對象 選取2019年11月至2020年5月在安徽省4所三甲醫(yī)院腫瘤科住院的晚期癌癥患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲，有自主決策權(quán)，認(rèn)知能力良好且知曉病情；②臨床分期為Ⅳ期；③自愿參與本研究，能獨(dú)立或在調(diào)查者的幫助下填寫問卷。共有效調(diào)查355例患者，其中男201例，女154例；年齡25～72(51.08±10.76)歲；有宗教信仰51例；肺癌62例，乳腺癌86例，消化道腫瘤107例，淋巴瘤43例，其他腫瘤57例；疼痛數(shù)字評價(jià)量表評估無疼痛171例，輕度疼痛(1～3分)91例，中度疼痛(4～6分)50例，重度疼痛(7～9分)43例。

1.2方法

1.2.1調(diào)查問卷 ①一般情況調(diào)查問卷：包括人口學(xué)資料(性別、年齡、宗教信仰及受教育程度)及疾病相關(guān)資料(疾病類型、病程、疾病了解程度、疼痛嚴(yán)重程度)。②中文版人生意義問卷[10]：量表共10個(gè)條目，采用Likert 7級評分法，從“完全不同意”到“完全同意”依次計(jì)1～7分，總分10～70分，分值越高代表人生意義感越強(qiáng)。量表Cronbach′s α系數(shù)為0.87[10]。③益處發(fā)現(xiàn)量表[11]：量表共19個(gè)條目，采用4級評分法，從“完全沒有”到“非常多”依次計(jì)1～4分，分值越高提示個(gè)體的益處發(fā)現(xiàn)水平越高。量表Cronbach′s α系數(shù)為0.911[11]。④生活定向測驗(yàn)問卷修訂版[12]：用于測量個(gè)體的樂觀人格取向，共6個(gè)條目，從“非常不同意”到“非常同意”依次計(jì)0～4分，總分0～24分，得分越高表示個(gè)體越樂觀。量表Cronbach′s α系數(shù)為0.78[12]。 ⑤心理控制源量表修訂版[13]：分別從不同方面評定個(gè)體對健康的看法，共18個(gè)條目，包括內(nèi)控性(I)、有勢力的他人控制(P)、機(jī)遇(O)3個(gè)子量表，各6個(gè)條目，從“很不贊成”到“很贊成”依次計(jì)1～6分，各子量表得分為6～36 分，得分越高表明個(gè)體越傾向該健康心理控制源類型。3個(gè)子量表的Cronbach′s α系數(shù)分別為0.85、0.80和0.75[13]。⑥自尊量表[14]：共10個(gè)條目，從“很不符合”到“非常符合”依次計(jì)1～4分，總分10～40分，分值越高代表個(gè)體自尊程度越高。量表Cronbach′s α系數(shù)為0.88[14]。⑦預(yù)立醫(yī)療照護(hù)計(jì)劃準(zhǔn)備度量表：采用王心茹[15]于2019年研發(fā)的量表，主要用于評價(jià)慢病患者ACP準(zhǔn)備度水平，包括態(tài)度(10個(gè)條目)、信念(7個(gè)條目)和動機(jī)(5個(gè)條目)3個(gè)維度，從“非常不同意”到“非常同意”依次計(jì)1～5分，分?jǐn)?shù)越高表明ACP準(zhǔn)備度水平越高?？蓜澐譃?個(gè)水平：總分22～43分為低水平，44～65分為中等偏下水平，66～87分為中等偏上水平，88～110分為高水平；態(tài)度維度10～20分為低水平，21～30分為中等偏下水平，31～40分為中等偏上水平，41～50分為高水平；信念維度5～10分為低水平，11～15分為中等偏下水平，16～20分為中等偏上水平，21～25分為髙水平；動機(jī)維度7～13分為低水平，14～21分為中等偏下水平，22～29分為中等偏上水平，30～35分為高水平。

1.2.2調(diào)查方法 調(diào)查前對4名調(diào)查員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)。經(jīng)患者知情同意后由患者自行填寫問卷，當(dāng)場回收問卷并檢查完整性。共發(fā)放問卷400份，回收有效問卷355份，有效回收率88.75%。

1.2.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采取SPSS16.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、單因素方差分析、Pearson相關(guān)性分析及多元線性回歸分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1晚期癌癥患者ACP準(zhǔn)備度水平 晚期癌癥患者ACP準(zhǔn)備度總分為49～96(76.00±10.07)分，其中態(tài)度維度19～46(33.10±6.48)分，信念維度7～23(17.82±2.76)分，動機(jī)維度13～35(25.10±4.03)分。

2.2不同人口學(xué)特征患者ACP準(zhǔn)備度水平比較 不同性別、宗教信仰、疾病類型及合并不同程度疼痛患者的ACP準(zhǔn)備度水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的項(xiàng)目及比較見表1。

表1 不同人口學(xué)特征患者ACP準(zhǔn)備度水平比較 分，

2.3晚期癌癥患者ACP準(zhǔn)備度與認(rèn)知適應(yīng)的相關(guān)性分析 晚期癌癥患者人生意義、益處發(fā)現(xiàn)、樂觀、自尊、心理控制感與ACP準(zhǔn)備度水平的Pearson相關(guān)性分析結(jié)果，見表2。

表2 晚期癌癥患者ACP準(zhǔn)備度水平與認(rèn)知適應(yīng)過程的相關(guān)性分析(n=355) r

2.4晚期癌癥患者ACP準(zhǔn)備度的多元線性回歸分析 將晚期癌癥患者ACP準(zhǔn)備度總分作為因變量，單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的變量作為自變量進(jìn)行多元線性回歸分析。結(jié)果顯示人生意義、益處發(fā)現(xiàn)、病程(<1年=1,1～3年=2，>3年=3)、自尊和受教育程度(小學(xué)以下=1，初中=2，高中或中專=3，大專以上=4)5個(gè)變量進(jìn)入模型，分析結(jié)果見表3。

表3 晚期癌癥患者ACP準(zhǔn)備度的多元線性回歸分析

3 討論

3.1晚期癌癥患者ACP準(zhǔn)備度現(xiàn)狀分析 本研究發(fā)現(xiàn)，晚期癌癥患者ACP準(zhǔn)備度水平總分為(76.00±10.07)分，與其他研究結(jié)果[15]較為相近，均為中等偏上水平，其中各維度得分從高到低依次為ACP態(tài)度、ACP動機(jī)和信念，提示晚期癌癥患者對ACP較為認(rèn)可，對ACP持積極的態(tài)度，參與ACP的信念和動機(jī)較強(qiáng)，在晚期癌癥患者中實(shí)施 ACP具有一定可行性?？赡芤?yàn)椋孩僭絹碓蕉嗟耐砥诎┌Y患者更重視生命的質(zhì)量而非生命的長度。②年輕患者的自主意識較強(qiáng)，對癌癥的認(rèn)知相對較高，樂于嘗試和接受不同的治療方案或替代療法，對ACP的態(tài)度更加積極[16]。

3.2晚期癌癥患者ACP準(zhǔn)備度一般影響因素分析

3.2.1受教育程度 本研究結(jié)果顯示，受教育程度越高的晚期癌癥患者ACP準(zhǔn)備度水平越高，這與王麗英[17]的研究結(jié)果一致。文化程度越高的患者，對疾病相關(guān)知識、自身的病情和預(yù)后有清晰的認(rèn)知，在病情惡化的情況下能思考人生的價(jià)值，擁有較高ACP準(zhǔn)備度水平。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)尊重患者的意愿，鼓勵(lì)其向家人或醫(yī)務(wù)人員傾訴對疾病治療的想法，參與制定醫(yī)療決策的過程。

3.2.2病程 本研究發(fā)現(xiàn)，病程持續(xù)時(shí)間越長的晚期癌癥患者，其ACP準(zhǔn)備度水平越高。病程持續(xù)時(shí)間越長的患者經(jīng)歷了更多的疾病反復(fù)和治療，有更多的機(jī)會與醫(yī)務(wù)人員和家屬討論疾病的發(fā)展和預(yù)后，參與規(guī)劃未來疾病危重期醫(yī)療措施的準(zhǔn)備度相對更高。而病程較短的患者可能尚未深刻意識到疾病及病情危重對未來生活質(zhì)量帶來的不利影響，因而ACP準(zhǔn)備度相對較低。醫(yī)務(wù)人員需關(guān)注病程較短但治療不佳的患者，循序漸進(jìn)提升其對ACP的認(rèn)知及ACP準(zhǔn)備度。

3.3基于認(rèn)知適應(yīng)理論的晚期癌癥患者ACP準(zhǔn)備度影響因素分析

3.3.1人生意義感 本研究結(jié)果顯示，人生意義感越高的患者ACP準(zhǔn)備度越高。 引導(dǎo)患者尋找人生意義、啟發(fā)患者思考人生意義及目標(biāo)，有利于消除患者對死亡或接近死亡時(shí)的消極狀態(tài)。患者生命意義感較強(qiáng)時(shí)，負(fù)面情緒對個(gè)體的影響將被極大削弱，從而有助于提高患者治療依從性，提高患者的整體治療效果。因此，人生意義感較高的患者能客觀面對死亡，心態(tài)平和地接受與死亡相關(guān)的事件，體現(xiàn)出較高的ACP準(zhǔn)備度。吳杰[18]認(rèn)為人生所有的意義都在關(guān)系當(dāng)中，高質(zhì)量的人際關(guān)系能顯著提高一個(gè)人的生命意義感，在臨床工作中，我們應(yīng)耐心傾聽患者的訴求，了解患者人際關(guān)系中的優(yōu)缺點(diǎn)，幫助其從自身、主要照顧者及醫(yī)務(wù)工作者等多個(gè)方面獲取良好的人際關(guān)系，從而重新定義人生的意義和價(jià)值。

3.3.2益處發(fā)現(xiàn) 益處發(fā)現(xiàn)水平越高，ACP準(zhǔn)備度越高。益處發(fā)現(xiàn)旨在反映個(gè)體在逆境或困難環(huán)境下對于創(chuàng)傷性事件的心理反應(yīng)和觀念上的積極改變，包括個(gè)人成長、家庭關(guān)系和社會關(guān)系的改善、更健康的生活方式等。提高患者益處發(fā)現(xiàn)水平的有效干預(yù)方法主要有認(rèn)知行為管理、壓力管理、同伴支持、補(bǔ)充和替代療法、積極反思等方法。醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)注意識別和矯正患者不合理的觀念和認(rèn)知，利用對事件的積極評價(jià)改善患者的負(fù)性情緒；教會患者降低壓力的技巧，使用更加理性的思維方式重新塑造對自己的評價(jià)；鼓勵(lì)情感表達(dá)、練習(xí)肌肉放松和瑜伽冥想的方式減少焦慮；邀請克服困境的癌癥患者為面對類似處境的患者提供鼓勵(lì)和幫助，通過榜樣的力量，激發(fā)患者益處發(fā)現(xiàn)水平。

3.3.3自尊 自尊水平越高，ACP準(zhǔn)備度越高。死亡焦慮緩沖理論[19-20]認(rèn)為，提高個(gè)體的自尊，可以減少或緩解由死亡引起的焦慮情緒。自尊水平高的患者對自己有比較清楚的認(rèn)識；同時(shí)心態(tài)比較灑脫，不拘泥于外界，也不依賴于眾人，對于疾病的治療和預(yù)后更希望按照自己的行為方式來對待[21]。生命回顧能夠提高晚期癌癥患者的自尊水平，增強(qiáng)其生命意義感。在臨床工作中對晚期癌癥患者進(jìn)行生命回顧，利用系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)式訪談和互動，帶領(lǐng)患者回顧自己的一生，重新體驗(yàn)生命的豐富和精彩，不僅促進(jìn)患者自我價(jià)值的提高，更有助于他們傾訴需求，表達(dá)情感，活在當(dāng)下，正確對待疾病，正視生與死的問題，從而更加積極地面對人生。

4 小結(jié)

晚期癌癥患者ACP準(zhǔn)備度水平處于中等偏上水平，其中人生意義感弱、相對悲觀、益處發(fā)現(xiàn)及自尊水平低下的晚期癌癥患者ACP準(zhǔn)備度水平較低。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)制定針對性、本土化的干預(yù)措施，以提高晚期癌癥患者ACP準(zhǔn)備度。本研究僅從積極因素角度分析ACP準(zhǔn)備度的影響因素，消極影響因素未納入其中。下一步研究將以心理健康雙因素模型為基礎(chǔ)，納入積極與消極影響因素，全面分析晚期癌癥患者ACP準(zhǔn)備度的影響因素，更好地為臨床實(shí)踐提供參考。