葉敏，王愛琳，喬成平，于廣月，冒雯雯，韓靜，夏成君，查麗霞

決策輔助(Decision Aids,DAs)是一種輔助患者決策的工具，以循證為基礎(chǔ)，旨在向患者提供與自身健康狀況相關(guān)的醫(yī)療選擇、各種利弊及發(fā)生相應(yīng)結(jié)局的信息，由患者根據(jù)自身價值觀、個人偏好及實際情況參與決策[1]。近年來患者參與醫(yī)療護理決策逐漸成為一種被提倡的醫(yī)療決策模式[2]。PICC為患者提供一種安全、有效、便捷的靜脈給藥通路，作為一項侵入性操作，目前的臨床實踐指南[3-4]均要求患者在置管前簽署知情同意書。知情同意對患者的安全和責(zé)任具有重要的臨床、倫理及法律意義[5]。臨床部分患者會在沒有完全理解治療適應(yīng)證、益處和風(fēng)險的情況下簽署同意書[6]；其知情同意過程更多的偏向于醫(yī)生決定治療選擇，而缺乏患者參與，知情同意書則僅僅成為避險免責(zé)的一紙合同?；颊唠m有較強參與決策的意愿，但在醫(yī)療活動中實際參與決策的程度往往低于決策參與意愿[7]?；颊邲Q策輔助工具是共享決策模型的一個組成部分。決策輔助更強調(diào)患者參與治療決策，有利于調(diào)動患者治療積極性，增加依從性，減少決策沖突，提升患者滿意度及對醫(yī)護人員的信任感，因此患者參與疾病的診療決策已成為一種趨勢。隨著科技的進(jìn)步，大數(shù)據(jù)的普及，移動互聯(lián)網(wǎng)與護理服務(wù)的關(guān)聯(lián)日益緊密，形成了一種新型醫(yī)療健康服務(wù)模式[8]。信息技術(shù)的進(jìn)步增加了對移動醫(yī)療決策輔助程序的研發(fā)和利用?，F(xiàn)有的研究證實使用移動醫(yī)療程序可以支持患者手術(shù)知情同意過程[9-11],但尚未見使用移動醫(yī)療決策輔助PICC知情同意的研究。因此，本研究構(gòu)建移動醫(yī)療決策輔助以變革PICC知情同意過程，實現(xiàn)患者充分知情下的共享決策，為患者參與臨床護理安全開辟新路徑。

1 對象與方法

1.1對象 選取2019年8月至 2020年1月在江蘇省南京醫(yī)科大學(xué)附屬婦產(chǎn)醫(yī)院的婦科腫瘤科住院患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn) ：①經(jīng)病理組織學(xué)診斷為婦科惡性腫瘤，需行PICC通路化療；②年齡≥18 歲；③自愿參加本研究；④具有小學(xué)以上文化程度；⑤無精神疾??；⑥會使用智能手機等互聯(lián)網(wǎng)設(shè)備。排除標(biāo)準(zhǔn) ：①有PICC穿刺史；②嚴(yán)重認(rèn)知功能、言語障礙。共納入患者86例，按抽簽法隨機分為觀察組和對照組各43例。兩組一般資料比較見表1。

表1 兩 組 一 般 資 料 比 較

1.2干預(yù)方法

對照組采用常規(guī)的PICC知情同意，即患者簽署PICC知情同意書后，由PICC操作者或助手對其進(jìn)行口頭PICC健康宣教，主要內(nèi)容包括：①PICC置入部位、功能及大致操作過程；②PICC置入過程中常見的異常情況及置入后靜脈炎、導(dǎo)管異位、導(dǎo)管相關(guān)性血流感染并發(fā)癥；③PICC置入前、中、后注意事項。必要時給予患者適當(dāng)?shù)慕ㄗh以供參考。觀察組在常規(guī)PICC知情同意基礎(chǔ)上采用PICC知情同意移動醫(yī)療決策輔助進(jìn)行護理，具體如下。

1.2.1組建決策輔助行動小組 此PICC知情同意移動醫(yī)療決策輔助應(yīng)用程序以?？谱o士為主導(dǎo)、信息人員提供技術(shù)支持。包括腫瘤?？谱o士及靜脈輸液治療?？谱o士各2名,醫(yī)生3名，負(fù)責(zé)PICC患者知情同意移動醫(yī)療決策輔助內(nèi)容的構(gòu)建及決策輔助工具包設(shè)計；具有碩士學(xué)歷的主管護師和副主任護師各1名，從事臨床 PICC置管及維護2年以上，具有循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)，負(fù)責(zé)決策輔助內(nèi)容構(gòu)建及臨床實施的指導(dǎo)和咨詢；放射科技師1名，協(xié)助并指導(dǎo)決策輔助工具包設(shè)計；護理部主任和科護士長各1名，負(fù)責(zé)臨床質(zhì)量控制；信息技術(shù)工程師2名，負(fù)責(zé)信息化系統(tǒng)模塊的嵌入、管理及實時維護。

1.2.2PICC患者知情同意移動醫(yī)療決策輔助應(yīng)用程序構(gòu)建

1.2.2.1總體思路 以加拿大渥太華決策支持框架(the Ottawa Decision Support Framework, ODSF)[12]為建構(gòu)決策輔助工具的理論框架。分為3個步驟：首先評估PICC患者一般情況及參與治療決策的需求；再通過構(gòu)建多途徑(決策咨詢、個人決策指導(dǎo)及決策輔導(dǎo)等)決策支持，提供PICC患者基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的決策支持與輔導(dǎo)；最終通過患者決策參與期望量表和決策滿意度量表等評價決策質(zhì)量。

1.2.2.2PICC患者知情同意移動醫(yī)療決策輔助內(nèi)容的構(gòu)建 借鑒于ODSF理論體系，促使決策輔助內(nèi)容的構(gòu)建能夠達(dá)到全面性、科學(xué)性及客觀性，決策輔助行動小組成員對PICC患者知情同意過程的現(xiàn)狀進(jìn)行調(diào)研。具體如下：①行動小組成員自制1份醫(yī)患進(jìn)行PICC知情同意過程的調(diào)研表，包括醫(yī)生向患者提供PICC知情同意程序時長，溝通時的語速語氣，醫(yī)生和患者分散注意力的原因及程度，患者的不適程度，醫(yī)生討論的內(nèi)容類型和充分性，以及患者在討論期間和討論后提出的問題等。②經(jīng)過培訓(xùn)的靜脈治療?？谱o士2名同時觀察醫(yī)生提供的PICC知情同意過程(6名醫(yī)生，每名醫(yī)生被觀察3次，共18人次)，每次知情同意結(jié)束后，2名護士針對調(diào)研的結(jié)果及時討論，確保結(jié)果真實。通過訪談醫(yī)生，了解目前PICC知情同意的局限性及醫(yī)生對使用移動醫(yī)療決策輔助PICC知情同意的態(tài)度。③行動小組成員通過問卷調(diào)查30例以往接受過傳統(tǒng)PICC知情同意過程的患者，了解患者對PICC知識掌握程度及對傳統(tǒng)PICC知情同意的總體滿意程度，同時了解患者對采用移動醫(yī)療決策輔助PICC知情同意的態(tài)度。

1.2.2.3研發(fā)PICC患者知情同意決策輔助工具包 全面檢索國內(nèi)外有關(guān)靜脈血管通路最佳實踐指南，同時參照美國衛(wèi)生保健質(zhì)量研究機構(gòu)制定的健康素養(yǎng)通用預(yù)防措施工具包指南[13]和知情同意實踐指南[14]，以及衛(wèi)生部公布的新版《醫(yī)療知情同意書匯編》[其中包括《經(jīng)外周置入的中心靜脈導(dǎo)管(PICC)術(shù)知情同意書》1份][15]，并結(jié)合前期PICC患者知情同意過程現(xiàn)狀的調(diào)研結(jié)果，根據(jù)患者不同階段的需求初步編寫PICC患者知情同意決策輔助工具包，包括PICC患者知情同意決策需求評估與指導(dǎo)、問題清單和《PICC患者知情同意決策輔助手冊》。遴選南京市從事靜脈輸液治療專業(yè)領(lǐng)域10年以上，具有副高以上技術(shù)職稱并有一定科研能力的護理專家對工具包內(nèi)容的可讀性和清晰度進(jìn)行審查修改，形成最終決策輔助工具包。

1.2.2.4PICC知情同意移動醫(yī)療決策輔助應(yīng)用程序模塊設(shè)計 由專業(yè)技術(shù)人員拍攝剪輯PICC患者知情同意決策輔助工具包的內(nèi)容，以圖片、淺顯易懂的文字及各種動畫視頻形式展示。此程序的建設(shè)主要以PICC決策輔助內(nèi)容為主線，由醫(yī)護患互動版塊、資源庫版塊、評價版塊3個模塊組成。醫(yī)護患互動版塊包含建立患者個人健康檔案、患者的決策輔助參與評估問卷及患者根據(jù)自身需求主動選擇醫(yī)護問診等；資源庫版塊主要包括前期制作的PICC知情同意決策輔助內(nèi)容，患者線上簽到觀看、家屬共享及簡單的問題作答等程序；評價版塊包含決策輔助滿意度問卷調(diào)查、移動醫(yī)療滿意度調(diào)查等各種問卷和線上隨訪等功能。為保證平臺的安全使用，設(shè)置各類人員權(quán)限，醫(yī)護人員和患者通過自己的賬號、密碼登錄后僅可查看或操作自身權(quán)限范圍內(nèi)的內(nèi)容。該程序的管理及維護由信息技術(shù)管理人員負(fù)責(zé)，其決策輔助工具包內(nèi)容則由專門的醫(yī)護人員負(fù)責(zé)，確保決策輔助內(nèi)容動態(tài)實時更新。

1.2.3PICC知情同意移動醫(yī)療決策輔助程序的實施 ①在我院婦科惡性腫瘤患者院后康復(fù)管理平臺增加了PICC知情同意移動醫(yī)療決策輔助程序，指導(dǎo)患者下載該應(yīng)用程序App及注冊登錄帳號，完善個人信息，小組成員提供一個簡短的操作視頻及紙質(zhì)版操作流程以便患者學(xué)習(xí)。②依據(jù)ODSF形成基于醫(yī)護患共享決策理念的PICC知情同意移動醫(yī)療決策輔助干預(yù)模式并在臨床開展實施，見圖1。

1.3評價方法 在患者病理結(jié)果出示后需行靜脈化療當(dāng)日(干預(yù)前)和出院前1 d(干預(yù)后)進(jìn)行以下指標(biāo)評價。①醫(yī)院焦慮抑郁量表(Hospital Anxiety and Depression Scale, HADS)，用于評定患者的焦慮和抑郁狀態(tài)，包括焦慮亞量表和抑郁亞量表,各7個條目，采用4級(0～3)評分。亞量表得分由該部分各條目得分之和，0～7分表示正常，8～10 分表示輕度焦慮抑郁，11～14分表示中度焦慮抑郁，15～21分表示嚴(yán)重焦慮抑郁[16]。②決策參與期望量表(Control Preference Scale，CPS)，由徐小琳[17]漢化，中文版CPS采用圖片形式進(jìn)行評價，共5幅圖片代表5個不同的等級。圖1～圖5得分依次為1～5分，得分越高表明患者參與決策的程度越低。1～2分屬于主動型決策參與，3分為合作型決策參與，4～5分為被動型決策參與。③決策參與滿意度量表，由徐小琳[17]編制，用于測量患者對參與醫(yī)療決策的滿意程度，包括信息(4個條目)、交流協(xié)商(4個條目)、決策(3個條目)和總滿意度及信心(5個條目)4個維度共16個條目，采用Likert 5級評分法(1～5分)，得分越高表明滿意度越高。

圖1 PICC知情同意移動醫(yī)療決策輔助干預(yù)模式

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS20.0軟件進(jìn)行χ2檢驗、Fisher精確概率法、秩和檢驗及t檢驗，檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1兩組干預(yù)前后焦慮抑郁評分比較 見表2。

表2 兩組干預(yù)前后焦慮抑郁評分比較 分，

2.2兩組決策參與期望比較 根據(jù)CPS評分，對照組主動型、合作型、被動型決策參與分別有9例、18例、16例，觀察組分別有16例、21例、6例，兩組比較，Z=-2.456，P=0.014。

2.3兩組決策參與滿意度比較 見表3。

表3 兩組決策參與滿意度比較 分，

3 討論

3.1PICC知情同意移動醫(yī)療決策輔助程序能緩解患者置管期間的焦慮抑郁情緒 本研究發(fā)現(xiàn)，使用PICC知情同意移動醫(yī)療決策輔助程序干預(yù)后，觀察組焦慮抑郁得分顯著低于對照組(P<0.05，P<0.01)，說明此移動醫(yī)療決策輔助應(yīng)用程序有利于改善患者置管時的焦慮抑郁水平。Axson等[18]報道，醫(yī)護協(xié)作與患者進(jìn)行溝通較單純由醫(yī)生進(jìn)行溝通能使患者感到更寬心，治療配合度更高。Légaré等[19]認(rèn)為有效的患者決策輔助不僅可以讓患者擁有正確的風(fēng)險感知，更能提升患者就醫(yī)體驗，減輕心理壓力。而隨著云計算、移動互聯(lián)網(wǎng)和大數(shù)據(jù)等信息技術(shù)運用，移動醫(yī)療快速發(fā)展，改變了傳統(tǒng)醫(yī)療模式[20]。移動醫(yī)療決策輔助工具則摒棄了往常以供給為導(dǎo)向的“說教”形式，以圖文并茂的形式豐富了知情內(nèi)容，增強了患者理解程度，改變了患者思想行為，提高了患者依從性，繼而減少了患者焦慮抑郁情緒。

3.2PICC知情同意移動醫(yī)療決策輔助程序能提高患者的決策實際參與程度 決策輔助作為臨床共享決策過程的一部分，幫助患者權(quán)衡自己的觀點，加深患者對自身疾病治療選擇的理解，從客觀方面體現(xiàn)了患者自主參與臨床決策的程度。本研究結(jié)果顯示，對照組患者實際決策參與程度主要表現(xiàn)為合作型和被動型參與模式，觀察組患者則表現(xiàn)為主動型及合作型的參與模式，兩組實際決策參與程度比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。Khatri等[21]認(rèn)為醫(yī)患之間疾病治療知識的差距是影響患者參與手術(shù)決策最大的障礙。本研究觀察組使用PICC知情同意移動醫(yī)療決策輔助程序則加強患者對PICC知識的理解，在一定程度上縮小醫(yī)護患之間對疾病治療及康復(fù)知識的認(rèn)知差距，提升患者參與決策的程度。Azizeh等[22]發(fā)現(xiàn)，移動醫(yī)療系統(tǒng)開發(fā)對于非緊急侵入性手術(shù)(如PICC)更可以消除傳統(tǒng)知情同意過程中的許多限制，確?；颊邔κ中g(shù)程序和治療方案信息全面、標(biāo)準(zhǔn)化的理解，并為患者提供充足的時間反思，做出最佳決策。本研究通過移動醫(yī)療決策輔助程序?qū)嵤Q策輔助，患者可便捷重復(fù)觀看App內(nèi)容，提高了患者對PICC的認(rèn)知，增加了醫(yī)護患互動頻率，降低了決策沖突，積極促進(jìn)了患者參與決策的意愿。

3.3PICC知情同意移動醫(yī)療決策輔助程序能提高婦科腫瘤患者決策參與滿意度 患者參與臨床決策已被西方國家的醫(yī)療界和學(xué)術(shù)界視為衡量醫(yī)療護理質(zhì)量的一個重要標(biāo)志[23]，它既能實現(xiàn)患者知情權(quán)和自主選擇權(quán)，又能緩解患者決策困境，提高患者決策的滿意度[24]。本研究發(fā)現(xiàn)，實施PICC知情同意移動醫(yī)療決策輔助應(yīng)用程序后，觀察組患者決策參與滿意度總分及各維度得分高于對照組(P<0.05，P<0.01)，說明移動醫(yī)療決策輔助干預(yù)措施能有效地提高患者決策參與的滿意度。本研究積極挖掘互聯(lián)網(wǎng)移動醫(yī)療護理服務(wù)模式，醫(yī)護人員將PICC知識傳達(dá)給患者，并與患者充分溝通交流后確立最終的治療選擇。在整個知情同意的過程中建立了彼此信任和支持的醫(yī)護患關(guān)系，增加患者治療配合和參與的滿意度。國外的Meta分析顯示 ，醫(yī)護患矛盾的消除依賴于有效的醫(yī)護患溝通[25]，而建立和諧的醫(yī)護患則可提高患者治療期間的滿意度。

4 小結(jié)

本研究構(gòu)建的PICC知情同意移動醫(yī)療決策輔助應(yīng)用程序，可以有效提高患者臨床決策參與程度，降低患者PICC過程中的焦慮抑郁情緒，提高患者的決策參與滿意度。但本研究的研究對象較少，且在婦產(chǎn)專科醫(yī)院開展，研究對象均為女性，代表性受限；因疾病種類不同，患者存在著不同的決策需求。未來可依據(jù)婦科腫瘤患者的疾病特點及個體因素，借助移動信息網(wǎng)絡(luò)等平臺進(jìn)一步規(guī)范、豐富婦科腫瘤治療的決策輔助過程，使腫瘤護理管理更加精細(xì)化、人文化。