鄭壹林 傅美嬌 董鴻捌 陸妹

社區(qū)獲得性肺炎(community-acquired pneumonia,CAP)在兒童中以典型病原肺炎球菌多見,而非典型病原以肺炎支原體(mycoplasma pneumonia,MP)常見。近年報(bào)道表明,<5 歲的兒童MPP 逐漸增多,且呈現(xiàn)許多新特點(diǎn),MPP 的診斷需要依靠臨床特征及實(shí)驗(yàn)室輔助檢查,肺炎支原體免疫球蛋白M(MP-IgM)抗體一般在感染后4～5 d 才出現(xiàn)［1］,因此早期診斷MPP 存在一定難度,給院內(nèi)或院外藥物選擇,尤其是抗感染藥物的使用造成困難。因此,本研究調(diào)查采用回顧性調(diào)查方法,分析本院MPP 患兒的臨床藥物使用情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016 年1 月～12 月入住廈門市婦幼保健院且資料完整的MPP 患兒104 例,其中男54 例,女50 例；年齡1.5 個(gè)月～9 歲5 個(gè)月,中位年齡3.88 歲。普 通MPP 患 兒93 例,重 癥MPP 患 兒11 例。普 通MPP 患兒納入標(biāo)準(zhǔn)：呼吸道感染癥狀；血清MP-IgM為1∶160,和(或)同時(shí)MP-DNA 陽性,或恢復(fù)期血清MP-IgM 4 倍升高或下降到原來的1/4［2］。國內(nèi)目前尚無兒童重癥MPP 的診斷標(biāo)準(zhǔn),綜合國內(nèi)2 個(gè)月～5 歲兒童重癥CAP 診斷標(biāo)準(zhǔn),擬定如下標(biāo)準(zhǔn)：①重癥：出現(xiàn)吸氣性凹陷、鼻扇、呻吟、低氧血癥任一表現(xiàn)者；②極重癥：出現(xiàn)肺源性紫紺、嚴(yán)重呼吸困難、脫水或不能進(jìn)食、嚴(yán)重意識(shí)障礙等表現(xiàn)之一者［2］；③排除自行中斷治療、免疫功能缺陷、先天性遺傳代謝病等患兒。

1.2 方法 采用專用表格,記錄所有患兒的性別、年齡、發(fā)熱天數(shù)、住院時(shí)間、血常規(guī)、C 反應(yīng)蛋白(CRP)、胸片、抗生素使用方法和類型、痰培養(yǎng)結(jié)果、激素使用情況等臨床資料,由專人登記。分析患兒藥物使用情況,比較重癥MPP 和普通MPP 患兒臨床用藥(使用阿奇霉素、使用糖皮質(zhì)激素、聯(lián)用頭孢類抗生素、聯(lián)用青霉素類抗生素)、痰培養(yǎng)陽性及合并癥(合并胸腔積液、合并肺不張/實(shí)變)發(fā)生情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 藥物使用情況分析 104 例住院患兒中103 例使用阿奇霉素,使用時(shí)間為1～20 d,其中僅2 例口服阿奇霉素,24 例先門診口服后住院改靜脈注射,77 例住院期間靜脈使用阿奇霉素,出院后阿奇霉素口服序貫治療。51 例患兒聯(lián)合使用頭孢類抗生素進(jìn)行抗感染治療,39 例患兒聯(lián)合使用青霉素類抗生素,36 例聯(lián)合聯(lián)合使用糖皮質(zhì)激素。

2.2 重癥MPP 和普通MPP 患兒臨床用藥、痰培養(yǎng)陽性及合并癥情況比較 重癥MPP 與普通MPP 患兒使用阿奇霉素、聯(lián)用頭孢類抗生素、聯(lián)用青霉素類抗生素、痰培養(yǎng)陽性、合并胸腔積液的占比比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；重癥MPP 患兒使用糖皮質(zhì)激素占比81.82%(9/11)、合并肺不張/實(shí)變占比81.82%(9/11)均高于普通MPP 患兒的29.03%(27/93)、35.48%(33/93),差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 重癥MPP 和普通MPP 患兒臨床資料比較(n)

3 討論

肺炎支原體感染早期缺乏特異性診斷方法,實(shí)驗(yàn)室診斷主要包括病原分離、聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)(PCR)、抗體測定等,MP 抗體多在感染后7～10 d 出現(xiàn),4～5 周達(dá)高峰期［3］。核酸診斷技術(shù)檢測特異性支原體快速,特異性、敏感性高［4,5］,但目前臨床應(yīng)用尚未全面推廣,因此早期確診較為困難,給臨床醫(yī)生選擇藥物造成困難,因此,本研究中紅霉素或阿奇霉素開始使用的時(shí)間長短不一,同時(shí)部分患兒治療過程中合并使用頭孢類或青霉素類抗生素。

俞珍惜等［6］研究認(rèn)為大環(huán)內(nèi)酯類藥物應(yīng)用開始時(shí)間是重癥MPP 發(fā)生的獨(dú)立因素,當(dāng)晚于臨界值6.5 d 時(shí),應(yīng)注意發(fā)生重癥MPP 的可能。阿奇霉素相較于紅霉素有更高的治愈率、有效率和病原體清除率,而胃腸道副反應(yīng)發(fā)生率更低［7］。張兵［8］的研究顯示,大部分患兒首先選擇紅霉素靜脈滴注,且近期療效優(yōu)于口服阿奇霉素。本研究中,目前治療仍以阿奇霉素為主,但本研究中,重癥MPP 例數(shù)較少,仍需納入大樣本進(jìn)一步研究分析。

MP 感染常合并病毒和或細(xì)菌感染。常見病原包括呼吸道合胞病毒、腺病毒、流感病毒、肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌等。此外MP 感染可破壞患兒細(xì)胞免疫功能,致使患兒機(jī)體免疫功能下降,進(jìn)而增加條件致病菌感染［9］。李樂等［10］認(rèn)為重癥MPP 混合感染的主要原因是支原體對(duì)黏液-纖毛清除系統(tǒng)的損害。在本研究中以合并肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌為主,重癥MPP 與普通MPP 患兒的使用阿奇霉素、聯(lián)用頭孢類抗生素、聯(lián)用青霉素類抗生素、痰培養(yǎng)陽性、合并胸腔積液的占比比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

糖皮質(zhì)激素應(yīng)用于重癥MP 感染的指征和用量尚未形成統(tǒng)一意見,但針對(duì)肺不張、肺間質(zhì)纖維化、支氣管擴(kuò)張、肺外并發(fā)癥等,需應(yīng)用糖皮質(zhì)激素已達(dá)成初步共識(shí)［3］。MP 感染患兒早期和恢復(fù)期雙份血清中人可溶性細(xì)胞間粘附分子-1(SICAM-1) 較正常明顯增高［9］,細(xì)胞因子白細(xì)胞介素-2(IL-2)、白細(xì)胞介素-4(IL-4)、胸腺體液因子(THF)等明顯增多,Toll 樣受體調(diào)節(jié)細(xì)胞固有免疫,T 淋巴細(xì)胞增殖活躍,B 淋巴細(xì)胞分泌抗體增加,補(bǔ)體進(jìn)一步激活等免疫反應(yīng)顯著增強(qiáng)［11-13］,誘導(dǎo)自身免疫反應(yīng),引起多系統(tǒng)損傷,導(dǎo)致重癥MPP,糖皮質(zhì)激素有抗炎及免疫抑制作用。王臻等［14］認(rèn)為小劑量激素在難治性支原體肺炎中使用率明顯高于普通MPP,且對(duì)技術(shù)治療有很好的反應(yīng)。陳志敏［15］研究認(rèn)為急性起病,發(fā)展迅速且病情嚴(yán)重的MPP 可考慮使用激素。本研究中,重癥MPP 患兒使用糖皮質(zhì)激素較普通MPP 明顯增多。

綜上所述,MPP 治療以阿奇霉素為主,住院治療以靜脈使用阿奇霉素為主,重癥MPP 合并肺不張/實(shí)變者多,糖皮質(zhì)激素使用更多。