周召武，羅小星

1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東 廣州 510405； 2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣東 廣州 510405

腦病是多種原因?qū)е碌拇竽X神經(jīng)組織損傷，包括腦血管疾病、腦腫瘤、顱腦損傷等。相關(guān)調(diào)查顯示，我國每年新發(fā)腦病患者高達(dá)1 000萬例，致殘致死率可達(dá)75%，其中多數(shù)為老年患者[1]。腦病患者病情重、病程長，免疫功能低下，需要長期住院或反復(fù)住院治療，醫(yī)院獲得性肺部感染風(fēng)險顯著提高。廣譜抗菌藥物在臨床上的廣泛使用使得多耐藥及泛耐藥菌株不斷涌現(xiàn)。多重耐藥菌感染發(fā)生率逐年升高是腦病患者普遍并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者的治療與康復(fù)。腦病后并發(fā)多重耐藥菌感染往往表現(xiàn)為高病死率、低治愈率。加強(qiáng)對肺部多重耐藥菌感染的預(yù)防和治療對腦病患者的治療與康復(fù)具有重要的意義。臨床上對多重耐藥菌感染治療的研究在不斷進(jìn)步，防控措施不斷完善，新型抗菌藥物也不斷涌現(xiàn)，但仍舊無法從根本上治愈多重耐藥菌感染，臨床用藥存在一定的局限性。隨著中醫(yī)獲得越來越多的認(rèn)可，中藥化學(xué)、分子生物學(xué)的融合與發(fā)展，發(fā)現(xiàn)了諸多具有抑菌作用的中藥，為中西醫(yī)結(jié)合治療多重耐藥菌感染提供了依據(jù)[2]。在抗菌藥物基礎(chǔ)治療下，發(fā)揮重要抑菌作用治療耐藥菌感染已經(jīng)成為新的研究熱點。本研究從中醫(yī)整體觀念出發(fā)，通過辨證論治和中西藥聯(lián)用的方法，探討通陽泄?jié)岱綄夏昴X病合并肺部多重耐藥菌感染患者的治療效果及可能的作用機(jī)制，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料采用隨機(jī)、對照的研究方法，選取廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科2018年8月至2020年1月期間收治的78例老年腦病合并肺部多重耐藥菌感染患者作為研究對象，按照隨機(jī)數(shù)字表法平均分為中醫(yī)干預(yù)組和對照組。中醫(yī)干預(yù)組男24例，女15例；年齡62～80(72.82±4.53)歲；腦病類型：腦血管病20例，顱腦外傷13例，缺血缺氧性腦病5例，一氧化碳中毒1例；合并其他基礎(chǔ)疾?。焊哐獕?5例，糖尿病8例；痰培養(yǎng)主要病原菌：金黃色葡萄球菌34例，鮑曼不動桿菌33例，肺炎克雷伯菌27例。對照組男25例，女14例；年齡61～80(72.49±4.34)歲；腦病類型：腦血管病23例，顱腦外傷10例，缺血缺氧性腦病6例；合并其他基礎(chǔ)疾病：高血壓17例，糖尿病6例；痰培養(yǎng)主要病原菌：金黃色葡萄球菌35例，鮑曼不動桿菌30例，肺炎克雷伯菌29例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)(1)基礎(chǔ)疾病為顱腦損傷、腦出血、腦梗死、腦部感染、腦部腫瘤及中毒引起的大腦神經(jīng)組織損傷等危重腦部疾病。(2)肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《中國成人醫(yī)院獲得性肺炎與呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診斷和治療指南(2018年版)》相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[3]。臨床診斷：①胸部CT或X線顯示新出現(xiàn)或進(jìn)展性浸潤影、實變影或磨玻璃影；②肺部聽診干性、濕性啰音等實性體征，發(fā)熱，體溫>38 ℃；③膿性氣道分泌物；④外周血白細(xì)胞計數(shù)>10×109L-1或<4×109L-1。具備①以及②③④任意兩種及以上臨床癥狀可建立獲得性肺炎臨床診斷。病原學(xué)診斷：合格的下呼吸道分泌物(中性粒細(xì)胞數(shù)和上皮細(xì)胞數(shù)比值>2.51.0)、支氣管肺泡灌洗液、經(jīng)支氣管鏡防污毛刷、肺組織或無菌體液培養(yǎng)出病原菌，且符合臨床表現(xiàn)；滿足任意1項可作為確定致病菌的依據(jù)。(3)多重耐藥菌感染診斷按照美國臨床和實驗室標(biāo)準(zhǔn)化研究所(CLSI)抗菌藥物敏感性2016執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)[4]，采用Kirby-Bayer紙片擴(kuò)散法進(jìn)行藥敏試驗，連續(xù)兩次分離到相同病原體，且對3類及以上不同種類的抗菌藥物同時耐藥；其中肺炎克雷伯菌、鮑曼不動桿菌或銅綠假單胞菌為對青霉素、碳青霉烯類、頭孢菌素、喹諾酮類、多黏菌素、氨基糖胺類和單環(huán)類等7類抗假單胞菌抗生素其中至少5類耐藥。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》“風(fēng)溫肺熱病”診斷依據(jù)[5]，證候分類為痰熱壅肺證，主癥：身熱、咳嗽、煩渴，次癥：汗出、胸悶胸痛、痰黃帶血，舌脈：舌紅、苔黃、脈洪數(shù)或滑數(shù)。具備所有主癥及任意兩項次癥，結(jié)合舌脈即可確診。

1.3 病例納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 病例納入標(biāo)準(zhǔn)(自擬)①年齡60～80歲；②基礎(chǔ)疾病為危重腦部疾病，符合肺炎及多種耐藥菌感染診斷標(biāo)準(zhǔn)，中醫(yī)辨證為痰熱壅肺證；③患者意識清楚，可配合治療與相關(guān)調(diào)查；④患者知情同意并簽署知情同意書。

1.3.2 病例排除標(biāo)準(zhǔn)(自擬)①痰培養(yǎng)結(jié)果顯示屬泛耐藥；②由肺腫瘤、肺結(jié)核等其他肺部疾病引起的發(fā)熱、咳嗽等癥狀；③合并其他肺部疾病或心力衰竭；④合并心臟、肝、腎、血液系統(tǒng)或免疫系統(tǒng)疾?。虎輰Ρ敬窝芯克盟幬镞^敏；⑥同時參與多項臨床試驗。

1.4 治療方法

1.4.1 對照組①針對腦病均給予降低顱內(nèi)壓、改善腦部供血、營養(yǎng)大腦神經(jīng)等對癥治療；②針對肺炎給予平喘、稀釋痰液、舒張支氣管、抗炎抗感染治療：鹽酸氨溴索注射液(天津金耀藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20113050，規(guī)格：2 mL，15 mg)30 mg加入 100 mL 50 g·L-1葡萄糖注射液中，微量泵氣管滴入，每日1次；多索茶堿注射液(浙江北生藥業(yè)漢生制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20040617，規(guī)格：10 mL，0.1 g)300 mg(3支)加入100 mL 50 g·L-1葡萄糖注射液中，緩慢靜脈滴注，每日1次。③針對多重耐藥菌感染給予抗菌藥物治療：根據(jù)藥敏試驗結(jié)果給予敏感或中介抗菌藥物。

1.4.2 中醫(yī)干預(yù)組在對照組治療基礎(chǔ)上給予自擬通陽泄?jié)岱?，方藥組成：黃芪15 g，半夏12 g，瓜蔞10 g，薤白10 g，桂枝10 g，茯苓10 g，白術(shù)10 g，大黃10 g，附子6 g，細(xì)辛3 g，甘草6 g。以上中藥均由廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院提供，每日1劑，加水煎至300 mL，分早晚兩次口服。兩組患者療程均為兩周。

1.5 觀察指標(biāo)①實驗室指標(biāo)：分別于治療前后采集外周空腹靜脈血6 mL，離心分離后低溫保存待檢；采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清白細(xì)胞介素-6(interleukin-6，IL-6)、IL-8、降鈣素原(procalcitonin，PCT)、基質(zhì)金屬蛋白酶-9(matrix metalloproteinase，MMP-9)、血清肺表面活性蛋白(SP-A、SP-B、SP-C、SP-D)、血管性血友病因子(von Willebrand factor，vWF)水平；采用硝酸鹽還原酶法測定一氧化氮(nitric oxide，NO)水平，免疫放射法測定內(nèi)皮素-1(endothelin，ET-1)水平；采用Gallios流式細(xì)胞儀(美國Beckman Coulter公司)測定CD3+、CD4+、CD8+水平。②分別于治療前后參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》癥狀分級量化評分表對痰熱壅肺證癥狀(主癥：身熱、咳嗽、煩渴，次癥：汗出、胸悶胸痛、痰黃帶血)進(jìn)行評分[6]，所有癥狀均分為無、輕、中、重4個等級，主癥分別記0分、2分、4分、6分，次癥分別記0分、1分、2分、3分，得分越高表示癥狀越嚴(yán)重。③分別于治療前后采用臨床肺部感染評分(clinical pulmonary infection score，CPIS)評價肺炎感染情況，最高為 12 分，得分越高表示感染越嚴(yán)重[7]。

1.6 臨床療效判定標(biāo)準(zhǔn)參照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(2015版)》[8]及《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[5]擬定以下療效標(biāo)準(zhǔn)。治愈：癥狀及體征消失，實驗室及X線等檢查恢復(fù)正常，痰液細(xì)菌學(xué)檢查顯示完全清楚，CPIS減少≥3分，中醫(yī)證候積分減少≥95%；顯效：癥狀及體征消失，實驗室及X線等檢查有1項未恢復(fù)正常，痰液細(xì)菌學(xué)檢查顯示部分清除，CPIS減少2分，70%≤中醫(yī)證候積分減少<95%；進(jìn)步：癥狀及體征消失有所改善，但痰液細(xì)菌學(xué)檢查顯示未清除，CPIS減少1分，30%≤中醫(yī)證候積分減少<70%；無效：上述指標(biāo)均未達(dá)到，病情無好轉(zhuǎn)甚至加重。

有效率=(治愈+顯效+進(jìn)步)/n×100%

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較中醫(yī)干預(yù)組有效率為94.87%，高于對照組的82.05%，兩組患者有效率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較 例(%)

2.2 兩組患者治療前后中醫(yī)證候積分比較治療后兩組患者身熱、咳嗽、煩渴、汗出、胸悶胸痛、痰黃帶血評分及總積分均低于本組治療前(P<0.05)，且中醫(yī)干預(yù)組低于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者治療前后中醫(yī)證候積分比較 分)

2.3 兩組患者治療前后血清IL-6、IL-8、PCT、MMP-9水平比較治療后兩組患者血清IL-6、IL-8、PCT、MMP-9水平均低于本組治療前(P<0.05)，且中醫(yī)干預(yù)組低于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者治療前后血清IL-6、IL-8、PCT、MMP-9水平比較

2.4 兩組患者治療前后SP-A、SP-B、SP-C、SP-D 水平比較治療后兩組患者SP-A、SP-B、SP-C、SP-D水平均低于本組治療前(P<0.05)，且中醫(yī)干預(yù)組低于對照組(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者治療前后SP-A、SP-B、SP-C、SP-D水平比較

2.5 兩組患者治療前后NO、ET-1、vWF水平比較治療后兩組患者NO水平高于本組治療前，ET-1、vWF水平均低于本組治療前(P<0.05)；且中醫(yī)干預(yù)組NO高于對照組，ET-1、vWF低于對照組(P<0.05)，見表5。

2.6 兩組患者治療前后CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平比較治療后兩組患者CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平高于本組治療前，CD8+水平均低于本組治療前(P<0.05)；且中醫(yī)干預(yù)組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平高于對照組，CD8+水平低于對照組(P<0.05)，見表6。

2.7 兩組患者治療前后CPIS比較中醫(yī)干預(yù)組治療前后CPIS分別為(8.94±2.31)分、(4.85±1.34)分，對照組治療前后CPIS分別為(9.04±2.25)分、(5.78±1.46)分。治療后兩組患者CPIS均低于本組治療前(P<0.05)，且中醫(yī)干預(yù)組低于對照組(P<0.05)。

表5 兩組患者治療前后NO、ET-1、vWF水平比較

表6 兩組患者治療前后CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平比較

3 討論

耐藥菌問題在全球范圍內(nèi)均為臨床棘手的難題。腦病患者多為危急重癥，并發(fā)肺部多重耐藥菌感染的概率顯著升高。臨床上對多重耐藥菌的治療是根據(jù)細(xì)菌的種類和藥敏試驗結(jié)果確定抗菌藥物使用方案，特殊情況下可考慮聯(lián)合用藥。其他還通過循環(huán)給藥、處方多樣化、引用藥物代謝動力學(xué)原理等方式制定抗菌方案，但臨床治療手段有效、治療效果差?？咕幬镏委熌退幘腥具M(jìn)入“新藥研發(fā)-臨床應(yīng)用-細(xì)菌耐藥”的惡性循環(huán)困境。

中醫(yī)藥關(guān)于感染的研究具有悠久的歷史。肺部多重耐藥菌感染在中醫(yī)理論中屬于“風(fēng)溫肺熱病”范疇，痰熱壅肺證是臨床常見證型。風(fēng)熱病邪侵犯肺，熱壅肺氣，痰熱互結(jié)，壅閉于肺，致肺失清肅、宣降，發(fā)為咳嗽、發(fā)熱、胸痛等癥狀[9]。患者腦病后體質(zhì)虛弱、氣管切開，加上老年患者基礎(chǔ)疾病多，導(dǎo)致外邪犯肺，郁而化熱，熱傷肺津，煉液成痰，痰與熱結(jié)，壅阻于肺所，治療當(dāng)以清熱化痰、通陽泄?jié)釣橹?。本次研究采用通陽泄?jié)岱街委燂L(fēng)溫肺熱病，方中黃芪補(bǔ)中益氣，治腦病之體虛；半夏燥濕化痰，降逆止嘔，消痞散結(jié)；瓜蔞潤肺通痰，清熱滌痰；薤白通陽散結(jié)，行氣導(dǎo)滯；桂枝通陽化氣；茯苓利水滲濕；白術(shù)燥濕利水；大黃瀉熱毒，破積滯，行瘀血；附子補(bǔ)火助陽，散寒止痛；細(xì)辛溫肺化飲，通竅；甘草清熱解毒，祛痰止咳，緩急止痛，調(diào)和諸藥。全方共奏以潤肺化痰、通陽泄?jié)嶂Α?/p>

本研究顯示，中醫(yī)干預(yù)組整體療效優(yōu)于對照組，中醫(yī)證候積分低于對照組，提示通陽泄?jié)岱綄μ岣吲R床療效、改善中醫(yī)癥狀具有積極的作用。CPIS包括體溫、白細(xì)胞計數(shù)、氧和情況、X線胸片、氣管分泌物、肺部浸潤影和氣管吸收物培養(yǎng)等7項指標(biāo)的臨床、影像學(xué)和微生物綜合評價標(biāo)準(zhǔn)，可有效反映肺部感染嚴(yán)重程度，指導(dǎo)抗菌藥物的使用。本研究結(jié)果顯示，治療后兩組患者CPIS均低于本組治療前(P<0.05)，且中醫(yī)干預(yù)組低于對照組(P<0.05)。以上證實，通陽泄?jié)岱娇捎行Ы档头尾扛腥境潭?，提升肺部多重耐藥菌感染的治療效果?/p>

老年腦病合并肺部多重耐藥菌感染患者多種細(xì)胞因子異常表達(dá)。肺部感染后IL-6、IL-8等炎癥因子均呈現(xiàn)高表達(dá)，患者免疫功能不足，血清PCT水平顯著升高[10]。正常狀態(tài)下血清中MMP-9水平極低，一旦機(jī)體發(fā)生感染，其水平亦快速上升，打破降解及重塑細(xì)胞外基質(zhì)的動態(tài)平衡，加速疾病的進(jìn)展[11]。本研究顯示，治療后兩組患者血清IL-6、IL-8、PCT、MMP-9水平均低于本組治療前(P<0.05)，且中醫(yī)干預(yù)組低于對照組(P<0.05)。以上證實，通陽泄?jié)岱侥軌蚋玫卣{(diào)節(jié)IL-6、IL-8、PCT、MMP-9等水平，改善臨床癥狀，促進(jìn)疾病的康復(fù)。

重癥感染可誘發(fā)血管內(nèi)皮功能障礙，最終有機(jī)會導(dǎo)致多器官功能障礙綜合征的發(fā)生。vWF是反映內(nèi)皮細(xì)胞損傷程度的典型因子，與疾病程度呈正相關(guān)[12]。NO、ET-1是評價血管內(nèi)皮功能的主要指標(biāo)，前者可引起血管舒張、抑制血小板活性，后者可引起血管收縮痙攣、加重微循環(huán)障礙。正常狀態(tài)下二者處于動態(tài)平衡狀態(tài)，一旦機(jī)體出現(xiàn)再灌注、內(nèi)皮損傷等，二者平衡將會被打破，ET-1水平上升，NO水平降低。研究證實，重癥腦病患者血清ET-1水平異常高表達(dá)，導(dǎo)致肺血管收縮，影響肺泡氧合能力，造成呼吸功能障礙，不利于臨床預(yù)后[13]。本研究顯示，治療后兩組患者NO水平高于本組治療前，ET-1、vWF水平均低于本組治療前(P<0.05)；且中醫(yī)干預(yù)組NO高于對照組，ET-1、vWF低于對照組(P<0.05)。以上證實，通陽泄?jié)岱娇杀Ｗo(hù)患者內(nèi)皮細(xì)胞功能，減少內(nèi)皮功能損傷，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)。

肺泡Ⅱ型上皮細(xì)胞是肺表面活性物質(zhì)合成及分泌的主要場所，而肺表面活性物質(zhì)可減低肺泡氣液界面的表面張力。肺部多重耐藥菌感染患者機(jī)體炎癥反應(yīng)加重，缺氧反應(yīng)明顯，肺泡毛細(xì)血管通透性增強(qiáng)，導(dǎo)致SP-A、SP-B、SP-C、SP-D表達(dá)增強(qiáng)，影響肺部細(xì)胞功能與狀態(tài)[14]。因此，控制血清肺表面活性蛋白表達(dá)是干預(yù)肺部多重耐藥菌感染、促進(jìn)恢復(fù)的重要環(huán)節(jié)。本研究顯示，治療后兩組患者 SP-A、SP-B、SP-C、SP-D水平均低于本組治療前(P<0.05)，且中醫(yī)干預(yù)組低于對照組(P<0.05)。以上證實，通陽泄?jié)岱骄哂姓{(diào)節(jié)血清肺表面活性蛋白異常高表達(dá)的作用。

機(jī)體免疫系統(tǒng)是自我保護(hù)的防御性結(jié)構(gòu)，一旦發(fā)生腦病后，引起腦組織損傷，加重微循環(huán)障礙，機(jī)體處于高度應(yīng)激狀態(tài)，表現(xiàn)為免疫抑制[15]。本研究顯示，治療后兩組患者CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平高于本組治療前，CD8+水平均低于本組治療前(P<0.05)；且中醫(yī)干預(yù)組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平高于對照組，CD8+水平低于對照組(P<0.05)。以上提示，通陽泄?jié)岱娇捎行岣邫C(jī)體免疫力，改善免疫抑制。雖然治療后CD4+/CD8+水平得到明顯提升，但仍未超過1.4，仍舊存在免疫抑制，可能與本次研究和觀察時間較短有關(guān)。

綜上所述，通陽泄?jié)岱街委熇夏昴X病合并肺部多重耐藥菌感染療效顯著，可顯著降低炎癥因子水平和SP水平，改善血管內(nèi)皮功能和機(jī)體免疫功能。