張含，劉云霞

北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院，北京 100700

營衛(wèi)內(nèi)連臟腑，外合皮毛，為人體御邪抗邪的第一道防線，既是邪之入路，亦當(dāng)是邪之出路?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》明示：“善治者治皮毛?！庇纱搜苌龈鞣N治皮之針具及針刺之法。先賢主張諸癥當(dāng)先解表，開門逐寇。喻昌創(chuàng)逆流挽舟法，在《醫(yī)門法律·痢疾門》謂：“失于表者，外邪但從里出，不死不休，故雖百日之遠(yuǎn)，仍用逆流挽舟之法，引其邪而出之于外[1]?！笨此破降翗O，實(shí)屬大道至簡。縱覽古籍，治“皮”之法之所以能受諸多醫(yī)家推崇以及廣泛運(yùn)用，權(quán)當(dāng)其獨(dú)特的治療效果。通過皮毛見微知著，觸類旁通，不僅可以司外揣內(nèi)指導(dǎo)臨床之診斷，同時(shí)基于診療一體理念亦可指導(dǎo)相應(yīng)治療，在針灸臨證中具有重要意義。

1 皮部理論

《素問·皮部論》言：“凡十二經(jīng)絡(luò)脈者，皮之部也。”說明皮部并非孤立存在，而是十二經(jīng)脈之氣反映于體表皮膚的部分。《素問·皮部論》言：“欲知皮部，以經(jīng)脈為紀(jì)者，諸經(jīng)皆然?！庇纱丝梢?，皮部的劃分是以經(jīng)脈循行為依據(jù)。人體有十二正經(jīng)，故十二皮部是所在經(jīng)脈在皮膚表面的反應(yīng)區(qū)和該經(jīng)濡養(yǎng)的皮膚區(qū)域。其分布區(qū)域，是以十二經(jīng)脈在體表的循行分布范圍為依據(jù)的。皮部位居人體最表，通過十二經(jīng)脈與內(nèi)在的臟腑相溝通。一方面，病之于內(nèi)，形之于外，體內(nèi)臟腑病變可以通過經(jīng)絡(luò)的橋梁作用反映到體表部位。通過皮部，可以司外揣內(nèi)以探內(nèi)在經(jīng)脈及臟腑之究竟。另一方面，皮膚作為機(jī)體最大的器官，不僅可以反映所屬經(jīng)絡(luò)、臟腑的病證，同時(shí)也是外邪侵犯人體的第一道關(guān)口，起著抵御外邪的屏障作用。皮部理論充分體現(xiàn)了中醫(yī)臟腑與經(jīng)絡(luò)的整體觀念。

《素問·皮部論》言：“是故百病之始生也，必先于皮毛……皮者脈之部也，邪客于皮則腠理開，開則邪入客于絡(luò)脈，絡(luò)脈滿則注于經(jīng)脈，經(jīng)脈滿則入舍于腑臟也。”中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，人是一個(gè)有機(jī)整體，皮—肉—脈—筋—骨—臟腑是人體最基本的層次結(jié)構(gòu)，故在《黃帝內(nèi)經(jīng)》的這一理念中，皮部是病邪入侵人體的第一道防線，由皮—肉—脈—筋—骨—臟腑逐層深入。如果在病邪侵入皮部這一層面上及時(shí)進(jìn)行干預(yù)和治療，機(jī)體便很快康復(fù)，一旦這一衛(wèi)外之藩籬遭到破壞，病邪便會(huì)順勢(shì)而入，由淺入深，順著經(jīng)脈入侵臟腑而為病。因此，治療的重點(diǎn)便體現(xiàn)在防治與截?cái)嗉膊〉膫髯兩?。孫思邈提出：“上工治未病，中工治欲病，下工治已病?！睙o論是未病先防還是既病防變，都可從“皮”論治，使病邪由“皮”而解。

2 刺皮針法

時(shí)至今日，淺刺法得到了進(jìn)一步的發(fā)展。近代的保健針(梅花針)療法[3]，是由镵針發(fā)展而來?！鹅`樞·官針》云：“病在皮膚無常處者，取镵針于病所。”《靈樞·九針十二原》曰：“镵針者，頭大末銳，去瀉陽氣?！蓖ㄟ^刺激皮部，達(dá)到祛邪治病的目的，現(xiàn)臨床已廣泛運(yùn)用于皮膚病等肌表諸癥、筋骨關(guān)節(jié)等痹癥以及各種慢性內(nèi)傷雜癥，療效確切[4]?，F(xiàn)在運(yùn)用廣泛的浮針療法，其理論之一也是源自皮部理論。通過刺激皮部，調(diào)整相應(yīng)經(jīng)絡(luò)和臟腑的功能，促使氣血運(yùn)行通常，達(dá)到“通則不痛”，故在痛證的治療上有著極大的優(yōu)勢(shì)，現(xiàn)已逐漸運(yùn)用于其他系統(tǒng)的非疼痛性疾病[5-6]。類似針法還包括皮內(nèi)針、拔罐與刮痧等，其作用部位皆在皮部[7-9]。這些都極大地豐富了皮部針法在臨床中的運(yùn)用。這種理念不僅體現(xiàn)在針灸上?！秱摗分袕堉倬霸谔柌∑筚M(fèi)筆墨，足以看出其重要性[10]。太陽為六經(jīng)之首，主表主開，統(tǒng)攝全身之陽氣，同時(shí)又是疾病出入的重要途徑，一則向愈，一則傳里。傷寒六淫之邪，首犯皮毛，太陽經(jīng)首當(dāng)其沖。張仲景用麻桂發(fā)汗以祛在表之邪氣，調(diào)和營衛(wèi)陰陽?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》言：“其在皮者，汗而發(fā)之?！遍_門逐盜，抗敵于城外，則可太平。不由可嘆，無論施針用藥，只要理通，則法自隨也。

3 淺刺之理

從中醫(yī)學(xué)的角度而言，《黃帝內(nèi)經(jīng)》中的皮部理論，究其根本，其產(chǎn)生的針刺效應(yīng)當(dāng)屬刺衛(wèi)之功[11-12]。何以知之？營衛(wèi)之氣皆由水谷之精微化生而成，其中營屬陰，衛(wèi)屬陽；營行脈中，衛(wèi)行脈外?！鹅`樞·邪客》所言：“衛(wèi)氣者，出其悍氣之慓急，而先行于四末分肉皮膚之間，而不休者也?！睖\刺之理，刺皮無傷肉，刺衛(wèi)而無傷營。衛(wèi)氣散布于體表，淺刺皮部，最能激發(fā)人體衛(wèi)氣?！鹅`樞·邪客》又言：“陽氣者，若天與日，失其所則折壽而不彰?！标枤馇屐`善動(dòng)，通過淺刺皮部，調(diào)動(dòng)人體的衛(wèi)陽之氣，使其快速地聚集到邪氣侵入之處，奮起抗邪，從而快速地產(chǎn)生針刺效應(yīng)，更有效地治療疾病。不僅如此，《素問·皮部論》言：“凡十二經(jīng)絡(luò)脈者，皮之部也?！逼げ渴鞘?jīng)脈之氣反映于體表的部位，也是絡(luò)脈之氣散布于皮膚之處。因此，它無時(shí)無刻不通過經(jīng)脈的橋梁作用傳遞著體內(nèi)臟腑的信息，五臟六腑的病變也會(huì)反映在體表部位。更有謂臟者，“藏”也。藏于內(nèi)而象于外。通過皮部見微知著，觸類旁通，可以起到類似杠桿的作用原理，不僅可以治療體表及經(jīng)絡(luò)相關(guān)病，甚至可以通過經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)對(duì)臟腑進(jìn)行調(diào)節(jié)，所以對(duì)內(nèi)臟系統(tǒng)也會(huì)有一定的功效[13-14]。恰如張介賓《類經(jīng)》言：“皮毛尚淺，用力少而成功易也?！?/p>

從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度而言，皮膚是人體最大的感受器，上面分布著大量的神經(jīng)末梢，它的功能就類似于中醫(yī)的衛(wèi)氣。人體的解剖結(jié)構(gòu)顯示，神經(jīng)-體液-免疫調(diào)節(jié)網(wǎng)絡(luò)在皮層分布最為密集，至皮層以下，其分布密集程度驟減。通過淺刺皮部，就可以達(dá)到所需的刺激量，引起皮膚感受器的興奮，神經(jīng)-體液-內(nèi)分泌通路被激活，進(jìn)而通過神經(jīng)反射將刺激信號(hào)傳入中樞神經(jīng)系統(tǒng)，對(duì)機(jī)體各部功能產(chǎn)生協(xié)調(diào)作用，改善機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)，從而增強(qiáng)機(jī)體的抗病能力[15-17]。再者，在皮膚一些部位上分布著大量的交感神經(jīng)纖維，針刺時(shí)引起神經(jīng)反射，進(jìn)而引起遠(yuǎn)隔部位及內(nèi)臟的釋放效應(yīng)。不僅如此，皮膚細(xì)胞可分泌下丘腦-垂體-腎上腺軸。下丘腦-垂體-腎上腺軸參與對(duì)消化、循環(huán)、免疫等多個(gè)系統(tǒng)的調(diào)節(jié)。因此，即便是體表微小的刺激也可以產(chǎn)生內(nèi)臟效應(yīng)，從而調(diào)整內(nèi)臟機(jī)能，達(dá)到治療疾病的目的[18]。

4 “善治者治皮毛”

人身這一整體，精細(xì)周密，五臟六腑、皮肉脈筋骨緊密相連，氣血周流如環(huán)無端，權(quán)當(dāng)經(jīng)絡(luò)通達(dá)表里，貫穿上下之功?！鹅`樞·海論》言：“夫十二經(jīng)脈者，內(nèi)屬于臟腑，外絡(luò)于肢節(jié)?！敝嗅t(yī)學(xué)認(rèn)為，人體是以五臟為中心，通過經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)將六腑、奇恒之腑、五官九竅、四肢百骸聯(lián)系在一起。概括而言，經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)是以經(jīng)脈和絡(luò)脈為主體，由十二經(jīng)脈、奇經(jīng)八脈、十二經(jīng)別、十五絡(luò)脈、十二經(jīng)筋、十二皮部共同組成。不難看出，經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)是一個(gè)多層次的診療體系[19]?！端貑枴た姶陶摗费裕骸靶爸陀谛我玻叵壬嵊谄っ?，留而不去，入舍于孫脈，留而不去，入舍于絡(luò)脈，留而不去，入舍于經(jīng)脈，內(nèi)連五臟，散于腸胃，陰陽俱感，五臟乃傷，此邪之從皮毛而入。”同樣，《素問·刺要論》言：“病有在毫毛腠理者，有在皮膚者，有在肌肉者，有在脈者，有在筋者，有在骨者，有在髓者?！笨梢钥闯觯?jīng)絡(luò)系統(tǒng)由外到內(nèi)構(gòu)成皮—肉—脈—筋—骨—臟腑這幾個(gè)不同層次，同時(shí)也反映了病理狀態(tài)下邪氣入侵人體的順序及傳變規(guī)律?！侗怡o見蔡桓公》記載：“疾在腠理，湯熨之所及也；在肌膚，針石之所及也；在腸胃，火齊之所及也；在骨髓，司命之所屬，無奈之何。今在骨髓，臣是以無請(qǐng)也?！蓖瑯雍w了病位觀念。

對(duì)于多層次的經(jīng)絡(luò)體系而言，邪氣所侵犯的層次不同，針刺涉及的病位深淺也就不同?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》指出：“賊風(fēng)之至，疾如風(fēng)雨，故善治者治皮毛。其次治肌膚，其次治筋脈，其次治六腑，其次治五臟，治五臟者，半死半生矣。”由此可以看出“治皮毛”的重要意義。當(dāng)然，“治皮毛”的意義不僅于此，它強(qiáng)調(diào)了在疾病早期治療的重要意義。病之始生淺，易治也；久而深入，則難治。同時(shí)根據(jù)疾病傳變規(guī)律見微知著，弭患于未萌[20]。后世醫(yī)家對(duì)這一理論進(jìn)行發(fā)揮，突出了未病先防和既病防變的治療思想。《金匱要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證》曰：“適中經(jīng)絡(luò)，未流傳臟腑，即醫(yī)治之。四肢才覺重滯，即導(dǎo)引、吐納、針灸、膏摩，勿令九竅閉塞?！蓖怀隽嗽缙谠\治的重要性。葉天士的衛(wèi)氣營血辨證，有“衛(wèi)之后方言氣，營之后方言血。在衛(wèi)汗之可也；到氣才宜清氣；乍入營分，猶可透熱轉(zhuǎn)氣”之議。利用透熱轉(zhuǎn)氣之品，先證而治，防止病邪進(jìn)一步內(nèi)陷。然而這種類型的思維模式，并非中醫(yī)所獨(dú)有。中醫(yī)深深根植于中國傳統(tǒng)文化，是中國傳統(tǒng)文化的縮影?！兜赖陆?jīng)》言：“萬物之始，大道至簡，衍化至繁?！薄俄n非子·喻老》言：“有形之類，大必起于??；行久之物，族必起于少，故天下之難事必作于易，天下之大事必作于細(xì)?！贝颂幹v的與中醫(yī)的“善治者治皮毛”“圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂”有異曲同工之妙。所謂大道至簡，治皮毛之法，用力雖少而易效也。

5 結(jié)語

綜上，“善治者治皮毛”是在中醫(yī)整體觀念指導(dǎo)下形成的一種治療理念，更是基于《黃帝內(nèi)經(jīng)》經(jīng)絡(luò)病位觀以及中醫(yī)獨(dú)有的未病先防、既病防變的治未病思想。皮部雖在機(jī)體的最表層，但是通過經(jīng)脈與臟腑相連。治皮之理、淺刺之法，其意皆在激發(fā)循行于體表皮膚的衛(wèi)陽之氣，進(jìn)而通過皮部—經(jīng)絡(luò)—臟腑這一信息傳輸通道，達(dá)到疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)節(jié)臟腑、平衡陰陽之效。時(shí)至今日，從“皮”論治已衍生出多種針法，如梅花針、浮針、皮內(nèi)針等多種特色療法，在臨床上的運(yùn)用日漸廣泛。除了通過“在皮守皮”治療邪氣尚在皮毛的疾病，在一些慢性病、內(nèi)傷雜病的治療上，更是發(fā)揮著重要作用[21-22]。