吳盤紅，劉愛民，王麗，趙巍

河南省中醫(yī)院，河南 鄭州 450002

銀屑病是與遺傳相關(guān)的一種自身免疫介導(dǎo)的慢性復(fù)發(fā)性炎性皮膚病，全球約有1.2億患者，占全球1%～3%的人口[1]，世界各地發(fā)病率0.47%～3.00%[2]，然而我國銀屑病發(fā)病率約為0.72%，全國約有1 000萬例患者。反復(fù)發(fā)作、頑固難愈的鱗屑性紅斑是銀屑病的典型臨床表現(xiàn)，這種皮損常常泛發(fā)全身，嚴重困擾患者日常生活、社交、工作。銀屑病給患者帶來的困擾以及因長期甚至終生的治療而產(chǎn)生的經(jīng)濟負擔，極大降低了患者的身心健康、生活質(zhì)量[3]。因此，只有療效更好、更安全、更加經(jīng)濟實惠的治療方式才能為廣大銀屑病患者提供更多的幫助。2017年《尋常型銀屑病中醫(yī)外治特色療法專家共識》規(guī)范了中醫(yī)外治法在銀屑病治療中的應(yīng)用，明確肯定了火針和刺絡(luò)拔罐治療在穩(wěn)定期尋常型銀屑病血瘀證中的重要作用價值[4]。筆者采用火針聯(lián)合刺絡(luò)拔罐干預(yù)穩(wěn)定期輕度尋常型銀屑病血瘀證患者，取得了不錯療效，并對火針聯(lián)合刺絡(luò)拔罐治療穩(wěn)定期輕度尋常型銀屑病血瘀證的作用機制進行了初步探討，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料所有符合納入標準的60例穩(wěn)定期輕度尋常型銀屑病患者均來自河南省中醫(yī)院，于2018年9月至2020年3月就診于皮膚科門診的患者，參照隨機數(shù)字表分為治療組和對照組，每組均為30例。治療組女7例，男23例；年齡21～56 (36.51±10.99)歲；病程2～30 (10.73±.8.11)年；皮損面積及嚴重程度指數(shù)(psoriasis area and severity index，PASI)評分2～10 (3.99±2.13)分；視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)評分1～6 (3.56±0.87)分；皮膚病生活質(zhì)量指標調(diào)查表(skin disease quality of life questionnaire indicators，DLQI)評分12～19 (11.21±5.62)分。對照組女9例，男21例；年齡26～60 (37.11±9.81)歲；病程2～31 (11.21±9.31)年；PASI評分2～8 (3.81±1.93)分；VAS評分0.9～5.9 (3.53±0.79)分；DLQI評分12～20 (12.73±5.50)分。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)河南省中醫(yī)院倫理辦公室審查批準執(zhí)行。

1.2 診斷標準①現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診斷標準：符合穩(wěn)定期輕度尋常型銀屑病診斷標準[5]；②中醫(yī)證候診斷標準：符合穩(wěn)定期輕度銀屑病血瘀證診斷標準[6]。

1.3 病例納入標準①患者全身皮損1個月內(nèi)未見明顯增多或減少；②年齡18～65歲；③皮損程度為2

1.4 病例排除標準①皮損僅限于頭皮或掌跖部位的患者，以及其他類型銀屑病患者；②銀屑病各期中重度患者；③已經(jīng)懷孕者或者近期有孕產(chǎn)計劃者；④其他內(nèi)科嚴重疾病及心理不健康者或者預(yù)期效果不現(xiàn)實者；⑤近2周內(nèi)采用外用藥治療皮損者，保濕劑如尿素乳膏除外；⑥4周內(nèi)曾口服中藥、中成藥、激素、維甲酸類、免疫調(diào)節(jié)、免疫抑制類藥物者。

1.5 治療方法基礎(chǔ)治療：健康宣教，對銀屑病患者生活習(xí)慣及飲食習(xí)慣各方面進行專業(yè)指導(dǎo)；應(yīng)用潤膚劑尿素乳膏(寧波倍的福藥業(yè)有限公司，H33021472)每日1～2次，目的是恢復(fù)和保持皮膚屏障功能。注意：治療組治療24 h內(nèi)不沾水，不用潤膚劑。

治療組：刺絡(luò)拔罐：一次性滅菌毫針，首先用毫針點刺雙側(cè)肺俞、心俞、肝俞、脾俞、腎俞，之后即刻在點刺穴位處拔上滅菌火罐，留罐15 min?；疳樦委煟夯继幹睆?0.5 cm者，選用七頭火針(師氏火針鎢鋼針)；患處直徑<0.5 cm者，選用三頭火針，每2周進行1次火針和刺絡(luò)拔罐的治療，共需治療4次。

對照組：給予卡泊三醇軟膏(澳美制藥廠，注冊號HC20170010)外涂在皮損處，每日2次，連續(xù)外涂8周。

1.6 觀察指標PASI：分別在治療前后，于皮損嚴重部位拍照留據(jù)(注意治療前后拍照部位保持一致)，同時注意記錄兩組患者治療前后PASI評分結(jié)果。

VAS：在白紙上劃一條有毫米刻度的直線，直線長度為0～10 cm。直線長度表示瘙癢的程度，其中0～2 cm表示舒適，無明顯瘙癢；3～4 cm表示輕度不舒適；5～6 cm表示中度不舒適；7～8 cm表示重度不舒適；9～10 cm表示極度不舒適，瘙癢劇烈。讓患者估計自身瘙癢情況，劃一斜線記錄在橫線上。

DLQI：記錄兩組患者DLQI評分結(jié)果，目的是評估近1周的皮膚問題對患者工作生活產(chǎn)生的影響程度。DLQI評分與患者生活質(zhì)量成反比，DLQI評分越低提示患者生活質(zhì)量越高。

次要癥狀評分量表：記錄兩組患者治療前后中醫(yī)次要癥狀評分[7]，詳見表1。

表1 銀屑病中醫(yī)證候評分

酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)：檢測記錄并比較兩組患者血清白細胞介素-17A(interleukin-17A，IL-17A)、IL-23水平。

安全性評價：如實記錄患者用藥過程中各種不良反應(yīng)，主要指藥物及治療方法所引起的不正常的臨床癥狀、體征及嚴重程度。綜合各種情況考慮其與臨床治療方案的關(guān)系，給予快速處理，結(jié)合實際情況，必要時終止治療。

1.7 療效判定標準痊愈：PASI評分減少95%以上；顯效：PASI評分減少60%～94%；有效：PASI評分減少30%～59%；無效：PASI評分減少<30%[7]。

有效率=(痊愈+顯效+有效)/n×100%

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后PASI評分、VAS評分、DLQI評分比較治療前，兩組PASI評分、VAS評分、DLQI評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療后，兩組患者與治療前比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，且治療組與對照組治療后比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。提示火針加刺絡(luò)拔罐在改善患者病情、減輕患者瘙癢癥狀、提高患者生活質(zhì)量方面更具有優(yōu)勢。詳見表2。

表2 兩組患者治療前后PASI評分、VAS評分、DLQI評分比較

2.2 兩組患者治療前后血清中IL-23、IL-17A水平比較治療組治療前后IL-17A、IL-23水平比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。而對照組 IL-17A、IL-23的表達水平無改變(P>0.05)。詳見表3。

表3 兩組患者治療前后血清中IL-23、IL-17A的表達比較

2.3 兩組患者臨床療效比較60例患者經(jīng)過8周治療之后，兩組有效率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見表4。

表4 兩組患者臨床療效比較 例

2.4 兩組患者中醫(yī)次要癥狀積分比較治療組銀屑病患者經(jīng)過8周共4次的火針和刺絡(luò)拔罐治療，中醫(yī)次要癥狀明顯改善(P<0.05)；而對照組患者各項中醫(yī)次要癥狀基本未見變化，其積分較治療前無改變(P>0.05)，各不適癥狀仍持續(xù)存在。詳見表5。

表5 兩組患者中醫(yī)次要癥狀積分比較

2.5 兩組患者不良反應(yīng)比較所有60例患者在8周治療觀察期間，未出現(xiàn)嚴重的不良反應(yīng)。

3 討論

目前，有循證醫(yī)學(xué)依據(jù)的銀屑病發(fā)病因素包括遺傳、環(huán)境、感染、免疫等，但關(guān)于銀屑病的發(fā)病機制尚不完全清楚。銀屑病的分類方法較多，根據(jù)患者臨床皮損表現(xiàn)分為4種類型：第1種為尋常型銀屑病，是臨床中最常見的類型；其他3種較為嚴重，也較為少見，為紅皮病型銀屑病、膿皰型銀屑病、關(guān)節(jié)病型銀屑病。此外，根據(jù)銀屑病進展情況，可分為進行期、穩(wěn)定期、消退期3種，其中以穩(wěn)定期尋常型銀屑病最為常見，占全部患者的97%以上[6]。歷代文獻記載“干癬”“松皮癬”“白殼瘡”“蛇虱”等病名，根據(jù)其描述的臨床表現(xiàn)，相當于現(xiàn)代通用銀屑病的中醫(yī)病名“白疕”。近年來，關(guān)于銀屑病的中醫(yī)辨證治療指南越來越完善，中醫(yī)特色外治法在銀屑病治療中被越來越重視，其中2017年皮膚科分會銀屑病中醫(yī)治療專家共識認為，銀屑病血瘀證主要表現(xiàn)在尋常型銀屑病靜止期，推薦采用火針和刺絡(luò)拔罐等中醫(yī)特色外治法治療。

火針最早記載于晉代陳延之《小品方》，火針還曾被稱為“燔針、焠刺、白針、燒針”等。火針療法源遠流長，現(xiàn)在所用的火針主要是指將特制的針具在酒精燈上加熱燒紅針尖后，刺入身體的特定穴位或特定皮膚部位達到治療疾病的方法，因其療效確切、操作簡單、安全可行，廣泛用于皮膚科各種疾病的治療[8-11]。從中醫(yī)角度分析，火針的治療機制主要在于溫熱作用，其溫熱之性可激發(fā)經(jīng)絡(luò)之氣，溫經(jīng)通絡(luò)，從而鼓舞氣血運行，并活血化瘀、透風止癢[12-13]。因此，火針廣泛用于瘙癢類疾病的治療，如神經(jīng)性皮炎、濕疹、特應(yīng)性皮炎等，效果明顯。此外，火針可以“以熱引熱”，從而引火熱之邪毒排出體外，進而達到清熱解毒、排膿斂瘡、去腐生肌的目的。因此，火針用于治療痤瘡囊腫、結(jié)節(jié)、粉刺、瘢痕、色沉等效果非常好，能快速消退痤瘡皮損，減少色沉及瘢痕形成。對于較小的化膿性癤腫、粉瘤，以及病毒性皮膚贅生物如絲狀疣、扁平疣，尤其是甲下疣的治療效果非常理想，充分發(fā)揮了火針清熱解毒、排膿斂瘡、去腐生肌的治療作用。對于穩(wěn)定期輕度尋常型血瘀證銀屑病患者，火針作用于銀屑病局部皮損，達到開門驅(qū)邪、疏風止癢、活血化瘀、去腐生肌的治療作用。

刺絡(luò)拔罐這一古老的治療方法，最早見于方書《五十二病方》，具有解表發(fā)汗、瀉熱解毒、通經(jīng)活絡(luò)、消瘀去滯、調(diào)和氣血、養(yǎng)血活血的作用，多用于“經(jīng)絡(luò)不通之病”。銀屑病表現(xiàn)出的頑固性鱗屑性紅斑，刮之有出血點，反復(fù)發(fā)作，頑固難愈的臨床特點符合中醫(yī)基礎(chǔ)理論“久病入絡(luò)”的表現(xiàn)[14]，而絡(luò)病多為久病、慢性病，絡(luò)細而密，血行遲緩，一旦邪客脈絡(luò)，多致氣滯血瘀，表現(xiàn)為有形之滯，治療方法如《素問·針解》記載：“菀陳則除之者，出惡血也?！薄端貑枴ぱ獨庑沃尽酚涊d：“凡治血，必先去其血?！贝探j(luò)拔罐在臨床上較廣泛應(yīng)用于疼痛性疾病，如帶狀皰疹神經(jīng)痛、腰腿頸關(guān)節(jié)疼痛的治療，取其瀉熱解毒、通經(jīng)活絡(luò)止痛、消瘀去滯、理氣止痛，調(diào)和氣血養(yǎng)肌的作用?，F(xiàn)代研究表明，刺絡(luò)拔罐可作用于人體神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫(neuro-endocrine-immune，NEI)網(wǎng)絡(luò)。NEI網(wǎng)絡(luò)是機體維持自身內(nèi)部穩(wěn)態(tài)的生物學(xué)基礎(chǔ)。刺絡(luò)拔罐從多方面調(diào)節(jié)患者的神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫網(wǎng)絡(luò)，促進機體重建自我調(diào)節(jié)作用[15]，使內(nèi)環(huán)境更加趨向于穩(wěn)定[16]。通過刺絡(luò)拔罐將銀屑病患者體內(nèi)運行不暢的“惡血”排出體外，促進氣血的正常運行，調(diào)整患者的NEI網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，使機體內(nèi)環(huán)境趨向平衡穩(wěn)定，從而達到去除鱗屑性紅斑丘疹，使皮疹不再新起的目的。

此外，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究成果，從免疫學(xué)角度初步探討火針聯(lián)合刺絡(luò)拔罐共同治療銀屑病的作用機制，發(fā)現(xiàn)火針聯(lián)合刺絡(luò)拔罐治療后，治療組患者血清中的IL-17A、IL-23水平較治療前明顯下降，而對照組未發(fā)生變化，故初步推斷火針聯(lián)合刺絡(luò)拔罐治療穩(wěn)定期輕度尋常型銀屑病血瘀證的作用機制，是通過調(diào)節(jié)患者血清中的IL-17A、IL-23表達實現(xiàn)的，這種調(diào)節(jié)作用主要表現(xiàn)為下調(diào)，但具體詳細的作用機制，仍需要進一步探索研究。

火針聯(lián)合刺絡(luò)拔罐治療銀屑病相對于口服免疫抑制劑藥物及外用激素制劑等現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療方案來講，通過少量的局部刺激對全身機能狀態(tài)產(chǎn)生調(diào)節(jié)作用，進而改善局部或全身的微循環(huán)，主要依靠的是機體自身修復(fù)能力對疾病進行調(diào)整?；疳樎?lián)合刺絡(luò)拔罐減少了患者因長期服用藥物及外用藥物帶來的經(jīng)濟負擔及時間消耗，減少了長期口服及外用藥物帶來的不良反應(yīng)，明顯減輕了患者生活及工作方面的壓力，能夠明顯改善患者生活質(zhì)量。火針聯(lián)合刺絡(luò)拔罐治療銀屑病效果明顯，無不良反應(yīng)，操作簡便，不需要特殊的器械，特殊的地點，隨時都可以操作。

研究表明，火針和刺絡(luò)拔罐療法的適宜病證包含20大類系統(tǒng)，456個病種[17]，不僅在中國廣泛應(yīng)用，也在世界多個國家和地區(qū)以不同的形式存在[18]?；疳樅痛探j(luò)拔罐適應(yīng)證非常廣泛，需要的工具卻非常簡單(毫針、火針、酒精燈)，但是在操作中一定要強調(diào)安全性。市面上火針的種類特別多，而作用于銀屑病皮損的火針需要非常謹慎地選擇，臨床中筆者治療面積較大的銀屑病皮損常常選用七頭火針，而對于面積較小的點滴型銀屑病皮損常選用三頭火針，盡量避免使用平頭火針；針刺時根據(jù)皮損厚度選擇針刺的深度，如果皮損鱗屑厚，浸潤深，可適當深刺，以針尖刺入埋沒為準，如果鱗屑很薄，基本無浸潤，宜淺刺，以局部皮損微微變白為理想治療終點。原因是火針最有效的部位就是燒紅的針尖，針尖所到之處即為病患之處，避免太深傷害正常皮膚組織，太淺則無治療作用。酒精燈所用材料為無水酒精，屬于易燃易爆物品，尤其需要謹慎使用和儲存。刺絡(luò)拔罐采用0.5寸毫火針，主要是考慮到背部腧穴不宜深刺的原因，也是刺絡(luò)拔罐最重要的注意事項，尤其是對于體形瘦弱的人群，注意把握針刺的深度，避免引起不必要的并發(fā)癥。

綜上所述，火針聯(lián)合刺絡(luò)拔罐治療穩(wěn)定期輕度尋常型銀屑病血瘀證療效安全可靠，不良反應(yīng)少，操作簡單，經(jīng)濟實惠，具有簡、便、效、廉的特點，減少了銀屑病患者因長期服藥及外用藥物的經(jīng)濟負擔，提高了患者的生活質(zhì)量，最重要的是這種治療方法依靠的是患者自身修復(fù)能力，是一種天然綠色療法，避免了因口服及外用藥物帶來的各種不良反應(yīng)。