章 霖，謝學勤，羅 芳，蔡瑩樞，李輝婕

(江西農(nóng)業(yè)大學，江西 南昌 330045)

黨的十九大報告明確指出要按照兜底線、織密網(wǎng)、建機制的要求，全面建成多層次社會保障體系。習近平總書記高度重視人民健康，提出人民的健康是民族富強和國家昌盛的重要標志，對參保人員的滿意度進行研究有助于促進醫(yī)療保險制度更好地實施和改進，完善醫(yī)療服務(wù)的水平和質(zhì)量。近年來，國家財政補助水平不斷提高，很好地緩解了人民“看病難、看病貴”問題，減輕了居民的醫(yī)療負擔。意外無處不在，一場突如其來的疫情使得社會保障體系暴露出許多問題，對醫(yī)療體系的建設(shè)提出了全新的挑戰(zhàn)。中共中央、國務(wù)院印發(fā)了《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》，明確到2025年，醫(yī)療保障制度將更加成熟，基本完成待遇保障、籌資運行、醫(yī)保支付、基金監(jiān)管等重要機制的改革任務(wù),真正做到“病有良醫(yī)”，保障國民健康需求。目前，我國已建立規(guī)模龐大的基本醫(yī)療保障網(wǎng)，參保人數(shù)超過13.5億人，覆蓋面達到95%，逐步優(yōu)化了全國層面高水平醫(yī)療資源的配置。社會醫(yī)療保險作為社會保障體系的重要組成部分,對于經(jīng)濟發(fā)展、社會進步也具有重要的意義和作用，但從長遠來看，醫(yī)療服務(wù)無法與社會醫(yī)療需求同步，醫(yī)療保險體系中的供給方和需求方存在明顯的信息不對稱，造成道德風險、行為監(jiān)管困難、質(zhì)量及費用控制困難等窘境，嚴重影響參保人員的滿意度。需要多方主體的共同努力來改善現(xiàn)行的醫(yī)療保險制度，本研究立足于參保人員滿意度視角，分析參保人員滿意度的影響因素得出研究結(jié)論，以期為相關(guān)部門提供政策建議。

1 研究設(shè)計與變量選取

關(guān)于醫(yī)療保險滿意度的研究也不在少數(shù)，國外學者Baker(1997)[1]認為性別、收入、交通等可能是影響醫(yī)療保險滿意度的主要因素，Shafie(2011)等學者指出參保意識、參保時長等因素會影響參保人對醫(yī)保的滿意度。張敏怡[2](2015)運用因子分析和結(jié)構(gòu)方程模型法研究發(fā)現(xiàn)定點醫(yī)院、報銷比例、報銷程序存在顯著正影響，而報銷范圍則為負向影響。當前，國內(nèi)外學者關(guān)于醫(yī)療保險參保人員滿意度的研究取得了較多的成果，主要集中在滿意度現(xiàn)狀分析、影響因素分析，大多運用Logistic、probit等回歸分析、結(jié)構(gòu)方程模型、模糊綜合評價法等分析方法，鮮有學者將解釋結(jié)構(gòu)模型應(yīng)用到醫(yī)療保險參保人員的滿意度影響因素研究。本研究以江西省南昌市為調(diào)查區(qū)域，從政策層面、醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)以及醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)3個維度出發(fā)，運用Logistic回歸模型對參保人員滿意度影響因素進行實證分析，并采用ISM模型，對影響因素的層次結(jié)構(gòu)做進一步分析，進而為我國相關(guān)部門的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的調(diào)整提供建議參考，具體分析維度如下。

1.1 定點醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)

醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)是人們感觸最深的，醫(yī)療保險的費用幾乎每人每年都會繳納，但只有享受過醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)才會更加了解醫(yī)療保險的相關(guān)信息，明晰整個報銷流程。盛婭農(nóng)[3](2017)采用加權(quán)最小二乘法實證分析得知醫(yī)療設(shè)施、醫(yī)務(wù)人員態(tài)度等是主要影響因素，何文盛等(2019)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的醫(yī)療水平、診療效果及治療費用等有很強的相關(guān)性。劉光輝[4](2016)發(fā)現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)態(tài)度和醫(yī)療費用報銷效率等因素對參保人滿意度有正向作用，而不了解醫(yī)保政策和報銷起付線等因素會降低參保人滿意度。本研究將通過醫(yī)護人員告知費用明細、醫(yī)生的專業(yè)技術(shù)水平、治療效果、服務(wù)態(tài)度、收費水平以及就醫(yī)便利程度的滿意情況來判斷參保人員對醫(yī)療機構(gòu)的滿意度，進而分析其對現(xiàn)行醫(yī)療保險制度的滿意情況。

1.2 醫(yī)療保險的相關(guān)政策因素

制度政策影響醫(yī)療保險具體實施過程中的走向，但是大多數(shù)居民是不了解的，每年繳納相關(guān)費用，并不關(guān)心其如何發(fā)揮作用。當然也有不少學者研究發(fā)現(xiàn)政府宣傳工作對醫(yī)療保險滿意度有一定影響。陳美玲(2015)研究發(fā)現(xiàn)醫(yī)保相關(guān)的政策知曉率，政策管理工作均對滿意度有顯著影響。李文杰(2017)對參保人員調(diào)查后發(fā)現(xiàn)個人繳費水平、報銷比例、門診和起付線和封頂線設(shè)定對總體滿意度存在顯著影響。劉珊宏、呂振威[5](2013)運用Logistic回歸分析，發(fā)現(xiàn)影響農(nóng)村醫(yī)保滿意度的因素為報銷比例和報銷程序的復雜程度等。本研究中的政策因素將通過個人繳費水平(標準)、起付線及封頂線設(shè)定、政府宣傳工作等變量表征。

1.3 醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)

醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)是醫(yī)療保險的辦事中心，部分研究表明醫(yī)保中心對滿意度有影響。韓明星(2013)以老年人為研究對象，發(fā)現(xiàn)定點醫(yī)院、醫(yī)保政策、藥店和醫(yī)保辦事中心等因素均對滿意度有影響。李長虹(2017)實證分析找出了影響滿意度的因素有服務(wù)態(tài)度、報銷比例、報銷手續(xù)、個人繳費標準、診療設(shè)施、政策因素等。此前研究為本研究提供了重要的信息和思路，在借鑒之前研究的基礎(chǔ)上，筆者將通過機構(gòu)的工作效率、辦事人員的服務(wù)態(tài)度、醫(yī)保的繳費方式和繳費流程來表征醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的滿意度。

2 實證分析

2.1 數(shù)據(jù)來源

本研究采用簡單易懂，操作簡便的李克特量表，將滿意程度分為“非常不滿意、不滿意、不確定、滿意和非常滿意”5個級別，分別賦值為“1、2、3、4、5”。在南昌市的東湖區(qū)、西湖區(qū)、青云譜區(qū)、青山湖區(qū)以及新建區(qū)6個區(qū)共發(fā)放問卷300份，對收回的問卷進行嚴格的審查和核實，剔除不符合要求的問卷，最后得到有效樣本246份，樣本有效率為82%。另外對問卷整體結(jié)構(gòu)進行了信度效度檢驗，信度檢驗采用SPSS 23.0進行可靠性分析。檢驗結(jié)果顯示Cronbach's α系數(shù)為0.916，遠大于0.7。因此，筆者認為本研究的調(diào)研數(shù)據(jù)具有良好的信度，各潛在變量的測量指標的內(nèi)部一致性較高。問卷整體的KMO值為0.902，>0.7說明效度良好，適合進一步的統(tǒng)計分析。

2.2 基于有序Logistic回歸模型的影響因素分析

2.2.1 模型選擇。筆者研究的是南昌市醫(yī)療保險參保人員滿意度及其影響因素，被解釋變量為“醫(yī)療保險滿意度”，在調(diào)查問卷中通過“我對現(xiàn)行城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度整體滿意程度”這一問題來測度，其賦值為“非常不滿意=1；不滿意=2；不確定=3；滿意=4；非常滿意=5”。因被解釋變量的選項有多個且為有序的，故考慮建立有序Logistic回歸模型來分析參保人員滿意度的影響因素。模型的基本形式如下：

(1)

p(y≤j|χ)表示分類j及以下類別的累計概率

(2)

在式(1)和式(2)中，j表示南昌市參保人員醫(yī)療保險滿意度的幾個等級。y為被解釋變量,xi表示影響居民滿意度的第i個因素，i=1,2,3,…,k。α為截距項；β為偏回歸系數(shù)。μ1，μ2，…，μj為分界點。

2.2.2 估計結(jié)果。根據(jù)所構(gòu)建的模型，采用SPSS23.0統(tǒng)計軟件對樣本數(shù)據(jù)進行多元有序Logistic回歸估計。將自變量引入多元有序Logistic回歸方程，結(jié)果顯示在統(tǒng)計水平上顯著，因此，可以認為所構(gòu)建的方程總體顯著。Cox和Snell值為0.523，Nagelkerke值為0.572，說明模型的整體擬合效果較好。通過回歸結(jié)果可得知共有7個變量被納入模型中，對被解釋變量具有顯著影響，而其他相關(guān)變量因?qū)Ρ唤忉屪兞康挠绊懖伙@著而被剔除，具體回歸結(jié)果見表1所示。

2.3 基于解釋結(jié)構(gòu)模型的影響因素分析

圖1 影響因素間的邏輯關(guān)系

本研究擬采用解釋結(jié)構(gòu)模型來探究南昌市醫(yī)療保險參保人員滿意度影響因素間的關(guān)聯(lián)關(guān)系與層次結(jié)構(gòu)，并構(gòu)建層次結(jié)構(gòu)圖。基于多元有序Logistic模型的分析結(jié)果，用S0代表被解釋變量，即南昌市醫(yī)療保險參保人員滿意度，S1，S2，S3，S4，S5，S6，S7，分別代表醫(yī)療機構(gòu)的治療效果、定點醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)整體滿意度、就醫(yī)便利程度、個人繳費水平(標準)、現(xiàn)行政策整體滿意度、醫(yī)?？蓤箐N的病種、醫(yī)療保險報銷的比例。在參考文獻和咨詢專家的基礎(chǔ)上確定上述7個變量之間的邏輯關(guān)系，如圖1所示。其中，A表示行因素受到列因素的影響；V表示列因素受到行因素的影響；0表示行因素和列因素之間無直接或者間接關(guān)系。

表1多元有序Logistic回歸結(jié)果

假設(shè)利用Logistic模型獲得的參保人員滿意度的影響因素有k個，用Si(i=1,2,…,k)表示這些影響因素，并根據(jù)式(3)確定鄰階矩陣R中的元素Rij：

(3)

式中：i、j=0,1,2，…，k。由式(3)可知鄰階矩陣R：

S0S1S2S3S4S5S6S7S000000000S110100000S210000000R=S310100000S410000000S510000000S610000100S710000010

由鄰階矩陣R，采納布爾代數(shù)運算法則(即0+0=0,0+1=1,1+0=1,1+1=1,0×0=0,0×1=0,1×1=1)進行矩陣的冪運算，可得對應(yīng)的可達矩陣M,其公式為：

M=(R+I)r=(R+I)(r-1)≠…≠(R+I)2≠(R+I)

(4)

式(4)中,I為單位矩陣,r≤n-1,n是n階矩陣。利用式(4)和Matlab9.0軟件，經(jīng)計算可得到可達矩陣M：

S0S1S2S3S4S5S6S7S010000000S111100000S210100000M=S310110000S410001100S510000100S610000110S710000011

再利用可達矩陣M,尋找參保人員滿意度影響因素間的層級關(guān)系，確定方法如下：

L={Si|P(Si)∩Q(Si)=P(Si)}

(5)

根據(jù)式(5)，首先確定得到最高層因素為S0，即L1={S0}，然后剔除S0因素，對其他因素進行重新排列，即刪除S0對應(yīng)的行和列，建立新的可達矩陣。再次按照式(5)運算，確定第二層因素為S2，S5，即L2={S2，S5}，以此類推，第三層因素為S1，S3，S4，S6即L3={S1，S3，S4，S6}，第四層因素為S7，即L4={S7}，根據(jù)L1，L2，L3，L4因素層級結(jié)果重新排列，得到可達矩陣N，具體如圖4所示。

圖4 ISM分析排序后的可達矩陣

最后，按照層級順序，把同一個層級的因素表示在同一水平位置的方框中，用有向邊連接相鄰層次及同一層次的因素，得到南昌市醫(yī)療保險參保人員滿意度影響因素間的關(guān)聯(lián)關(guān)系與層次結(jié)構(gòu)，如圖5所示。醫(yī)療機構(gòu)的治療效果、定點醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)整體滿意度、就醫(yī)便利程度、個人繳費水平(標準)、現(xiàn)行政策整體滿意度、醫(yī)?？蓤箐N的病種、醫(yī)療保險報銷的比例這7個因素顯著影響醫(yī)療保險參保人員的滿意度。通過ISM模型分析，發(fā)現(xiàn)7個因素可被分為3級層次關(guān)系。醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)和醫(yī)保政策2個因素位于第一級，是表層直接因素，其他影響因素均能通過這兩個因素對參保人員的滿意度產(chǎn)生影響。治療效果、就醫(yī)便利程度、個人繳費水平以及醫(yī)?？蓤箐N的病種4個因素位于第二層級。最后一層僅有一個醫(yī)保報銷比例因素，是深層次的根源因素，作用于表層的定點醫(yī)療機構(gòu)和政策因素，對參保人員的滿意度產(chǎn)生影響。

圖5 影響因素間的關(guān)聯(lián)關(guān)系與層次結(jié)構(gòu)

3 研究結(jié)論及政策建議

3.1 研究結(jié)論

筆者基于實地調(diào)研獲得的問卷數(shù)據(jù)，運用有序Logistic模型及ISM模型，對南昌市醫(yī)療保險參保人員的滿意情況及其影響因素進行了研究，通過實證分析，得出以下結(jié)論。

Logistic回歸的分析結(jié)果顯示，醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)對參保人員滿意度有較顯著的正向影響，居民在醫(yī)療機構(gòu)的體驗越好，其對醫(yī)療保險的滿意度也越高。如前文所言，在醫(yī)療保險的實施過程當中，人們知之甚少，尤其是醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)方面，醫(yī)保費用通常是由村委會、居委會代為收繳，居民只有在需要報銷時才會去了解相關(guān)政策，治療效果、就醫(yī)便利程度、個人繳費水平、醫(yī)?？蓤箐N的病種以及報銷比例作為更深層次的影響因素，按照就醫(yī)便利程度→治療效果→定點醫(yī)療機構(gòu)的作用傳導影響整體滿意度，醫(yī)療機構(gòu)的基礎(chǔ)設(shè)施非常緊張，看病的等候時間普遍過長，及時性差。需要住院治療時經(jīng)常出現(xiàn)床位緊缺的狀況，調(diào)床、加塞、催促出院等情況時常發(fā)生，如果看病高峰期，樓道也會征用，等候座位較少。再者來說各大醫(yī)療機構(gòu)中存在著“托關(guān)系找熟人”看病更方便的問題，沒有專門的監(jiān)管機構(gòu)，居民的尋醫(yī)的第一步就感受到不公平待遇自然會嚴重滿意度，居民接下來的感受便是治療效果，在整個過程中醫(yī)護人員的專業(yè)水平、服務(wù)態(tài)度等均會給患者及其家屬留下刻板印象，在心里默默評價醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)。出院后報銷過程又是一項大工程，可能排隊時間很長，辦理窗口極少，對于缺乏相關(guān)知識的居民極不便利，缺少報銷所需的材料便是做無用功。不同地區(qū)不同人群可能存在不同的報銷比例，報銷流程，辦事人員的服務(wù)態(tài)度和工作效率可能截然不同，會對醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)保制度的滿意度產(chǎn)生影響。

另一影響路徑沿著醫(yī)保報銷比例→個人繳費水平→醫(yī)保政策的方式影響參保人員滿意度。一提到醫(yī)療保險政策人們最關(guān)心的就是報銷比例了，不同等級的醫(yī)院報銷比例是不同的，參保時長，不同群體等都可能影響報銷比例，并且還有其他規(guī)定，例如有些進口藥品、有些罕見病種沒有納入醫(yī)保，而且就醫(yī)時只有辦理住院手續(xù)才能進行報銷。醫(yī)療機構(gòu)通常是先繳費再報銷，扣除起付線標準及報銷部分就是個人繳費水平，這些都是明文規(guī)定的政策，但需要報銷時人們對政策總會有不滿之處，無外乎報銷比例低，自費花銷太多，報銷程序繁瑣等，上述7個因素對南昌市醫(yī)療保險參保人員滿意度發(fā)揮著獨立或者相互關(guān)聯(lián)的作用，共同形成一個完整的參保人員滿意度影響系統(tǒng)。

3.2 政策建議

基于實證研究的結(jié)論，本文提出以下幾點政策建議。

3.2.1 改善定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)條件是提高參保人員滿意度的重要舉措。對參保人員來說印象最深刻的主要是定點醫(yī)療機構(gòu)。分析發(fā)現(xiàn)，就醫(yī)便利程度和醫(yī)療機構(gòu)的治療效果是影響人們滿意度的關(guān)鍵因素。在實地調(diào)研過程中會與部分被調(diào)查者進行深入的溝通交流，期待從輕松的對話中獲得有價值的信息。交談中得知大部分參保者在就醫(yī)時更傾向于選擇就醫(yī)便利且醫(yī)療費用水平相對合理、治療效果較好的定點醫(yī)療機構(gòu)，他們會通過多渠道了解各醫(yī)療機構(gòu)的口碑，再進行選擇，不會盲目的前往就診。當代社會醫(yī)療條件確實有很大改善，但是通常是供不應(yīng)求，受理窗口設(shè)置不合理，缺少座椅和便民服務(wù)臺等設(shè)施，醫(yī)護人員不足的情況在各大醫(yī)療機構(gòu)都很常見，總之就醫(yī)不便仍是普通居民的一大困擾。相關(guān)部門應(yīng)加強對定點醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管，規(guī)范就醫(yī)轉(zhuǎn)診流程，及時更新醫(yī)療設(shè)備和儲備專業(yè)醫(yī)生，提高醫(yī)護人員的技術(shù)、改善診療效果，提高居民對醫(yī)療機構(gòu)的滿意度[6]。

3.2.2 深化改革方向，完善醫(yī)療保險相關(guān)的政策制度，在醫(yī)保政策方面，個人繳費水平這一因素尤其顯著。合理調(diào)整個人繳費水平以及報銷比例是提高參保人員滿意度的重要內(nèi)容。在保證制度公平性的同時，充分利用大數(shù)據(jù)精算技術(shù)，建設(shè)互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療保險的管理模式，向“智慧醫(yī)?！边~進。另外加大醫(yī)保政策的宣傳力度也是必要的，調(diào)查中發(fā)現(xiàn)很多人在不需要報銷的前提下便不會去關(guān)注政策走向，他們只會爭取眼前利益而不會考慮短時間用不上的醫(yī)療保險，造成對政策一無所知的局面。另一角度來看政策制定部門未做好宣傳工作，對于醫(yī)保政策的制定、實施和完善的過程中，不僅要通過電視、報紙、廣播等傳統(tǒng)手段進行宣傳，而且要與時俱進，創(chuàng)新宣傳方式，結(jié)合個性化的互聯(lián)網(wǎng)宣傳平臺，文字表述應(yīng)通俗易懂，促進參保人員對醫(yī)保政策的理解，提高對醫(yī)保政策的滿意度[7]。

3.2.3 加強醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的能力建設(shè)，一些辦事人員的專業(yè)素養(yǎng)不夠，出現(xiàn)政策不熟悉，服務(wù)態(tài)度不好等問題。在本次研究中醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的幾個因素在統(tǒng)計學意義上并未顯著，但實際意義來說，這是醫(yī)療保險滿意度的一個重要方面，要加大經(jīng)辦機構(gòu)的財政投入，才能提高其整體水平。調(diào)研時了解到絕大部分被調(diào)查者對經(jīng)辦機構(gòu)全然不知，他們提到繳納醫(yī)保費用都是專門的部門統(tǒng)一代收代繳，自己不曾參與，也從未關(guān)心醫(yī)保資金去向。去機構(gòu)辦理過業(yè)務(wù)的人也表示辦理程序繁瑣，效率低下，給人不好的體驗感。由此可見，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)展開對管理人員和辦事人員的業(yè)務(wù)培訓，提高員工的工作積極性和工作效率，從改善服務(wù)態(tài)度、提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)的角度來提升人們對經(jīng)辦機構(gòu)的滿意度。