劉郁，段紹斌

（新疆醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院 普通外科， 新疆 烏魯木齊 830000）

右半結(jié)腸癌根治性切除術(shù)在回盲腸癌、升結(jié)腸癌，結(jié)腸肝癌中的治療中具有手術(shù)時間短、出血量少，預(yù)后較好等優(yōu)點(diǎn)，治療效果已得到認(rèn)可[1-3]。然而，右半結(jié)腸癌病變涉及范圍廣，且解剖結(jié)構(gòu)較復(fù)雜，在實施腹腔鏡根治術(shù)時，存在的危險因素也較多，治療效果與很多因素有關(guān)，尚存在爭議[4-5]。包括手術(shù)入路在內(nèi)，右半結(jié)腸手術(shù)的外科平面由Toldt 間隙、融合筋膜間以及橫結(jié)腸的后間隙組成[6]。學(xué)者們[6-7]提出，腹腔鏡下右半結(jié)腸癌根治術(shù)采用頭側(cè)入路和尾側(cè)入路都是臨床得到認(rèn)可的方案，但關(guān)于這兩種方法的聯(lián)合應(yīng)用還很少，療效的研究還未涉足，為此，筆者嘗試探索另一種新方法，即頭側(cè)入路與尾側(cè)入路相結(jié)合的方式治療結(jié)腸腫瘤患者，并與采用完全頭側(cè)入路治療者比較臨床療效，報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取我院擬實施腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)的患者150例，采用隨機(jī)數(shù)字表分為頭尾結(jié)合入路組和完全頭側(cè)入路組各75例，患者收集時間2017年3月—2019年6月。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1) 結(jié)腸癌患者的診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《2017NCCN結(jié)腸癌診療指南》中的標(biāo)準(zhǔn)[8]；(2) 患者年齡范圍≤75歲；(3) 患者的TNM分期I～ III期[9]；(4) 患者手術(shù)前經(jīng)過結(jié)腸鏡檢查證實； (5) 本研究符合醫(yī)學(xué)倫理委員會的相關(guān)要求，手術(shù)前與患者及其家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1) 腸梗阻、腸穿孔；(2) 已經(jīng)發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；(3) 伴有其他部位惡性腫瘤；(4) 凝血功能障礙患者；(5) 伴有嚴(yán)重的肝腎功能障礙。

頭尾結(jié)合入路組：男42 例，女33 例；年齡38 ～75 歲，平均（55.1±6.2）歲；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）（23.2±2.4）kg/m2；收縮壓/舒張壓（126.9±11.0）/（75.3±8.5）mmHg；合并糖尿病7例，冠心病2例。完全頭側(cè)入路組：男38例，女37例；年齡40～75歲，平均（56.3±6.5）歲；平均BMI （23.0±2.1）kg/m2；收縮壓/舒張壓（127.3±9.6）/（73.8±7.7）mmHg；合并糖尿病10例，冠心病2例。兩組患者的年齡、性別等基礎(chǔ)資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 手術(shù)方法

頭尾結(jié)合入路組患者采用頭尾結(jié)合入路方式手術(shù)，常規(guī)麻醉，患者呈頭高腳低位臥下，在腹腔鏡的介入下對腹腔內(nèi)情況進(jìn)行探測，游離胃結(jié)腸韌帶，并游離橫結(jié)腸系膜使其前葉充分暴露。沿胰腺的下緣由左至右離斷橫結(jié)腸腸系膜，將其前頁切除。盡可能暴露結(jié)腸右靜脈和Henle干。調(diào)整視野位置在橫結(jié)腸下面區(qū)域，患者體位調(diào)整為頭低腳高，由助手將橫結(jié)腸的腸系膜與血管挑起，游離靠近血管的腸系膜至Toldt間隙。從尾側(cè)向頭側(cè)擴(kuò)展到十二指腸、胰腺、腸系膜上腸及其分支的血管，向著腸系膜上靜脈的左側(cè)向左延伸，向右到結(jié)腸旁溝系膜，實施淋巴結(jié)的清掃，調(diào)整頭部的位置較高，而腳的位置較低。切斷腸系膜，將結(jié)腸血管切斷，讓患者仰臥，作3 cm的切口于上腹部的中間位置，將游離的后腸管取出來，將腫瘤切除（圖1）。

完全頭側(cè)入路組患者采用完全頭側(cè)入路方式手術(shù)，腹腔鏡使用過程與頭尾結(jié)合入路組一致，牽拉網(wǎng)膜，分離胃結(jié)腸韌帶和網(wǎng)膜的右半部分，露出橫結(jié)腸腸系膜的前葉；在胰腺頸部，沿胰腺下緣從左向右將橫結(jié)腸腸系膜的前葉切開，進(jìn)入Todlt間隙。暴露結(jié)腸靜脈，在胃網(wǎng)膜右靜脈的匯合處將右結(jié)腸靜脈切斷，轉(zhuǎn)向橫結(jié)腸以下，垂直抬起橫結(jié)腸的腸系膜，將結(jié)腸動脈和右結(jié)腸動脈根部切開，根據(jù)明確制定的切除范圍切開橫腸系膜，并切開橫結(jié)腸邊緣的弓形血管。將回結(jié)腸的血管拉起，切開其下方的腸系膜，然后將其稍微分開，以右側(cè)融合筋膜間隙，結(jié)腸的動靜脈被游離，結(jié)扎后在根部切斷；根據(jù)預(yù)定的切線離開最后一段的腸系膜和邊緣血管。然后，沿著融合筋膜間隙，右側(cè)結(jié)腸完全向側(cè)面游離，再進(jìn)行切除（圖2）。

圖1 頭尾結(jié)合入路 先頭側(cè)入路分離，解剖胰腺鉤突前的胃-結(jié)腸靜脈共同干以及腸系膜上血管，左側(cè)分離至腸系膜上靜脈，右側(cè)分離至升結(jié)腸旁溝系膜與頭側(cè)匯合

圖2 頭側(cè)入路 游離結(jié)腸肝曲，切開橫結(jié)腸系膜根部的上葉，解剖胰腺鉤突前的胃-結(jié)腸靜脈共同干以及腸系膜上血管

1.3 觀察指標(biāo)

記錄對比兩組患者的手術(shù)時間、手術(shù)出血量、清掃淋巴結(jié)數(shù)目、陽性淋巴結(jié)數(shù)目、肛門排氣時間、首次進(jìn)食流質(zhì)飲食時間、拔除引流管時間、住院時間，手術(shù)并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

統(tǒng)計分析采用SPSS 21.0軟件，應(yīng)用±s表示頭尾結(jié)合入路組和完全頭側(cè)入路組患者的手術(shù)出血量、拔除引流管時間等計量資料，數(shù)據(jù)對比分析應(yīng)用t檢驗，應(yīng)用χ2檢驗分析頭尾結(jié)合入路組和完全頭側(cè)入路組的性別、TNM分期構(gòu)成等計數(shù)資料；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者病理學(xué)資料比較

頭尾結(jié)合入路組和完全頭側(cè)入路組患者的TNM分期、腫瘤直徑、腫瘤部位、腫瘤分化程度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生情況比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）（表1）。

2.2 兩組手術(shù)相關(guān)資料比較

頭尾結(jié)合入路組的手術(shù)時間、 手術(shù)出血量、拔除引流管時間低于完全頭側(cè)入路組（P ＜0.0 5）；兩組患者的清掃淋巴結(jié)數(shù)目、肛門排氣時間、陽性淋巴結(jié)數(shù)目、首次進(jìn)食流質(zhì)飲食時間、住院時間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（表2）。

表1 兩組患者的病理學(xué)資料比較[n（%）]

2.3 兩組手術(shù)并發(fā)癥率比較

頭尾結(jié)合入路組為6.67%，完全頭側(cè)入路組為18.67%，頭尾結(jié)合入路組低于完全頭側(cè)入路組（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組患者的手術(shù)并發(fā)癥率比較（n）

3 討 論

腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)的治療效果已被廣泛證明，一些學(xué)者提出了不同的入路方法來實施右結(jié)腸癌的腹腔鏡根治性切除術(shù)[9-10]。有關(guān)右半結(jié)腸癌入路的研究一直是臨床的重點(diǎn)，關(guān)于各術(shù)式的定論尚不完全統(tǒng)一。有研究[11-12]稱，側(cè)方入路操作簡單重復(fù)性高且手術(shù)更加經(jīng)濟(jì)。也有人稱，頭側(cè)入路更容易掌握，效果更好。

腹腔鏡下右結(jié)腸癌根治術(shù)的重要突破點(diǎn)是對右半結(jié)腸血管游離的熟練程度，尾側(cè)入路和頭側(cè)入路均具有一定的優(yōu)缺點(diǎn)， 采用沿腸系膜從回腸結(jié)腸尾側(cè)到頭側(cè)根部結(jié)扎的入路方法具有顯著優(yōu)勢[13]。頭側(cè)入路中，通常在大胃彎的中點(diǎn)切開大網(wǎng)膜，但單獨(dú)使用時容易傷及靜脈壁，導(dǎo)致分支血管受損出血，造成一系列并發(fā)癥。腸系膜的血管分支和右結(jié)腸的解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，如果腸系膜太厚，則血管不明顯，再次增加了操作難度[14-15]。如果腸系膜太弱，可能會在手術(shù)過程中使腸系膜損傷滲透到其他器官，從而增加了外科手術(shù)和腹部解剖的難度，延長了手術(shù)時間等。因此，嘗試將兩種入路方式相結(jié)合[16]。

本研究結(jié)果顯示：頭尾結(jié)合入路組的手術(shù)時間、手術(shù)出血量、拔除引流管時間低于完全頭側(cè)入路組患者，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。頭尾結(jié)合入路方式堅持遠(yuǎn)距離與腫瘤間接接觸的原則，盡管它首先進(jìn)入融合筋膜空間，但其目的是為準(zhǔn)備腸系膜動靜脈分支創(chuàng)造先決條件，從而減少手術(shù)風(fēng)險。這可能與融合筋膜間隙的快速進(jìn)入和腸系膜血管局部解剖清晰有關(guān)。小腸系膜和后腹膜“黃白色交界處”是入口。切開第一刀后，即可直接進(jìn)入融合筋膜空間，從而最大程度地去除了要去除的腸系膜。經(jīng)頭側(cè)入路后，頭側(cè)的結(jié)腸靜脈易于清晰的暴露出來，并將結(jié)腸靜脈從頭側(cè)游離出來，然后使用尾側(cè)入路將腸系膜血管的根部與結(jié)腸靜脈融合，這樣操作將一些多向復(fù)雜的血管線路變得清晰明了，操作起來很方便，這更符合腫瘤手術(shù)的無瘤原則。在手術(shù)過程中保持腸系膜張力適中，使操作員可以快速找到解剖平面，縮短手術(shù)時間，并且視野清晰，它具有完全去除腸系膜的某些優(yōu)勢，并且避免了手術(shù)傷害，它減少了術(shù)中出血，對血管的處理較好，以減少術(shù)中損傷和出血，并防止腫瘤殘留在腹腔中。

本研究結(jié)果顯示，兩種入路聯(lián)合方式對患者清掃淋巴結(jié)數(shù)目及其他住院指標(biāo)等的影響相差不大。頭尾結(jié)合入路組并發(fā)癥率與完全頭側(cè)入路組無顯著意義（與結(jié)果不符合），完全頭側(cè)人路符合腫瘤學(xué)“NO TOUCH”原則；分離和切斷結(jié)腸中靜脈，可有效預(yù)防在分離結(jié)腸中動脈時發(fā)生意外損傷出血。對于T2～4N0～2M0期結(jié)腸癌，也推薦此術(shù)式，清掃淋巴結(jié)時更加方便、安全，減少了血管損傷及出血的可能。聯(lián)合入路方法也遵循“NO TOUCH”原則，醫(yī)生無需更改位置，這有助于助手協(xié)助解剖。腹膜融合腹膜與右腸系膜根之間的“黃白交界線”成為手術(shù)的起點(diǎn)。在助手的牽引下，側(cè)腸系膜根完全暴露并沿這條線切開，以快速準(zhǔn)確地進(jìn)入手術(shù)層面。術(shù)前將淋巴管和血管的根部游離并結(jié)扎，并進(jìn)行區(qū)域淋巴結(jié)清掃術(shù)，大大減少了術(shù)中腫瘤細(xì)胞脫落和植入的可能性。從尾側(cè)到頭部側(cè)，解剖后方，然后從尾側(cè)到頭部側(cè)對前方進(jìn)行解剖。手術(shù)可控，避免了手術(shù)過程中對腸系膜的損害，減少了術(shù)中失血量和手術(shù)時間，減少手術(shù)風(fēng)險。

目前，大多數(shù)學(xué)者[17-19]采用從頭側(cè)入路或尾側(cè)入路來進(jìn)行右半結(jié)腸癌根治手術(shù)，容易找到右腹膜后右側(cè)間隙。本研究采用兩種入路結(jié)合進(jìn)行右半結(jié)腸癌根治術(shù)也屬一種新的嘗試。

綜上所述，頭尾結(jié)合入路方式與完全頭側(cè)入路方式治療右半結(jié)腸癌的效果相當(dāng)，前者具有手術(shù)創(chuàng)傷更小、術(shù)后并發(fā)癥更少的優(yōu)勢。