易亮 李建忠 侯蕾娜 田中根△

(1.兵器工業(yè)五二一醫(yī)院麻醉科，陜西 西安 710000；2.陜西省腫瘤醫(yī)院麻醉科，陜西 西安 710061)

乳腺癌是發(fā)病率居于首位的女性惡性腫瘤，目前臨床治療以乳腺癌根治術為主[1]。因此完善乳腺癌根治術圍術期的鎮(zhèn)痛方案具有重要意義。豎脊肌平面阻滯(ESPB)可組織脊神經(jīng)背側支和腹側支，多項研究[2-3]證實其在胸科手術、腹部手術等著圍術期鎮(zhèn)痛中應用效果良好，但ESPB對乳腺癌根治術術后鎮(zhèn)痛的效果，國內(nèi)報道較少。本文主要探討超聲引導下豎脊肌平面阻滯在乳腺癌根治術術后鎮(zhèn)痛中的應用效果，具體報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年3月至2020年8月期間我院擬行乳腺癌根治術的150例乳腺癌患者，納入標準：(1)符合乳腺癌診斷標準[4]，均為單側；(2)美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級為Ⅰ～Ⅱ級；(3)接受乳腺癌根治術治療者；(4)同意參與本研究且簽署知情同意書者。排除標準：(1)術前合并急慢性疼痛者；(2)存在神經(jīng)阻滯禁忌癥者；(3)對全麻對局麻藥物過敏者；(4)行乳房單純切除術或乳房重建術者；(5)合并心、肝、腎等重要臟器功能障礙者。將150例患者隨機分為ESPB組和全麻對照組各75例，ESPB組年齡(45.28±11.24)歲；體質(zhì)量指數(shù)(BMI)平均(22.10±0.54)kg/m2；ASA分級：Ⅰ級26例，Ⅱ級49例。全麻對照組年齡(44.79±12.03)歲；BMI平均(22.39±0.47)kg/m2；ASA分級：Ⅰ級19例，Ⅱ級56例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2麻醉方法 兩組患者不予以術前用藥，入室后常規(guī)行生命體征監(jiān)測，建立外周靜脈通路，監(jiān)測無創(chuàng)血壓，經(jīng)三方核查后行麻醉操作。兩組患者均使用丙泊酚1.5 mg/kg，舒芬太尼0.4 μg/kg，咪達唑侖0.04 mg/kg。羅庫溴銨0.9 mg/kg進行靜脈全麻麻醉誘導后，行機械通氣。ESPB組患者在麻醉誘導后取側臥位，常規(guī)消毒鋪巾后，根據(jù)頸部棘突最高點定位C7棘突從上往下矢狀面掃描確定T5棘突，依次對橫突上方的斜方肌、菱形肌、豎脊肌進行掃描，先使用1%利多卡因1 mL在穿刺部位進行局部浸潤麻醉，使用22 G神經(jīng)阻滯針在實時超聲引導下進針，確認針尖位置穿透豎脊肌到達T5橫突時(見圖1)，回抽無血后，注入2 mL生理鹽水，超聲顯示豎脊肌漂浮無腫脹時間，緩慢注入0.375%羅哌卡因20 mL，注射完成后15 min以針刺法判斷阻滯效果。全麻對照組不行患側ESPB。術中麻醉維持使用丙泊酚、瑞芬太尼，間端予以舒芬太尼、羅庫溴銨，術中維持血壓于術前基礎水平±20%之間，心率±15%之間。麻醉期間維持麻醉深度在D2～E0。手術結束前半小時預防性使用托烷司瓊2 mg，調(diào)整麻醉藥物和用量，采用統(tǒng)一配方(配方：鹽酸曲馬多注射液800 mg、0.9%氯化鈉注射液54 mL，氟比洛芬酯100 mg，總容量80 mL)的靜脈自控鎮(zhèn)痛方式(PICA)(設置背景輸注量1 mL/h，負荷劑量5 mL，單次劑量2 mL，鎖定時間15 min)至術后48 h，患者意識恢復后送往麻醉復蘇室，完全清醒后送往病房。若患者術后出現(xiàn)嚴重的惡心嘔吐，應立即停止托烷司瓊或PICA的使用。

注：箭頭指神經(jīng)阻滯針

1.3觀察指標 采用視覺模擬疼痛評分量表分別評價兩組患者術后4，8，12，24，48 h靜息時、咳嗽時的疼痛情況，分值范圍為0～10分，得分越高則疼痛越嚴重。記錄兩組鎮(zhèn)痛有效持續(xù)時間(患者拔除喉罩后清醒至第一次按壓鎮(zhèn)痛泵時間)、阿片類藥物消耗量、鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)。記錄兩組術后并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結 果

2.1不同時間點靜息VAS評分 ESPB組術后4，8，12 h靜息VAS評分明顯低于全麻對照組(P<0.05)，兩組術后24，48 h靜息VAS評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組不同時間點靜息VAS評分比較分]

2.2不同時間點咳嗽時VAS評分 ESPB組術后4，8，12 h咳嗽時VAS評分明顯低于全麻對照組(P<0.05)，兩組術后24，48 h活動VAS評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組不同時間點咳嗽時VAS評分比較分]

2.3圍術期相關指標 ESPB組鎮(zhèn)痛有效持續(xù)時間長于全麻對照組，鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)小于對照組，術中丙泊酚用量和術后舒芬太尼用量均小于全麻對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組圍術期相關指標比較

2.4并發(fā)癥發(fā)生率 ESPB組術后并發(fā)惡心嘔吐1例(1.33%)，全麻對照組發(fā)生3例(4.00%)；兩組均無呼吸抑制、尿潴留、氣胸情況發(fā)生，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

3 討 論

神經(jīng)阻滯是多模式鎮(zhèn)痛方案中重要的環(huán)節(jié)，對減少術中阿片類用藥消耗量、減輕術后疼痛程度具有顯著效果[5]。ESPB鎮(zhèn)痛機制主要是通過阻滯脊神經(jīng)根的背側支和腹側支，同時向頭側和尾側擴散，進而阻滯多個皮節(jié)感覺區(qū)域。相關研究發(fā)現(xiàn)[6]，采用超聲引導下ESPB能夠提高定位橫突、豎脊肌及其周圍解剖結構的準確性，對顯示周圍神經(jīng)血管具有顯著性效果，加上橫突解剖位置上并無重要血管和神經(jīng)分布，在該位置進行阻滯有助于降低神經(jīng)損傷、阻滯失敗等發(fā)生率[7]。J.J.Finneran等[8]研究發(fā)現(xiàn)，對乳腺腫瘤切除、腋窩淋巴結清掃術等乳腺手術患者采用ESPB技術，術后鎮(zhèn)痛效果良好，未發(fā)生惡心嘔吐、呼吸抑制等不良反應?？勺畲笙薅鹊販p少阿片類藥物的使用量。

本文結果顯示，ESPB組術后VAS評分明顯低于全麻對照組，術鎮(zhèn)痛有效持續(xù)時間長于全麻對照組，鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)小于對照組，術中丙泊酚用量和術后舒芬太尼用量均小于全麻對照組。

綜上所述，ESPB技術應用于乳腺癌根治術中鎮(zhèn)痛效果明顯良好，值得臨床推廣應用。