陳 云，董 芳

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院第一分院 重慶 400010）

心房顫動(dòng)（簡稱房顫）是最常見的心律失常，心房活動(dòng)紊亂導(dǎo)致心房功能惡化[1]。隨年齡增長發(fā)病率逐漸增加，研究發(fā)現(xiàn)80 歲以上患病率約10%，腦卒中發(fā)生率達(dá)36.2%[2]。其中血栓栓塞性并發(fā)癥是房顫致死致殘的主因，而房顫的真實(shí)患病率卻難評估，部分患者無臨床癥狀，真實(shí)患病率可能更高。因此對房顫患者抗凝治療尤為重要，抗凝可預(yù)防腦卒中。70 歲的房顫患者中平均有34%合并冠心病[3]，房顫合并穩(wěn)定性冠心病的老年患者長期最佳的抗栓方案尚未統(tǒng)一。本文分析房顫合并穩(wěn)定性冠心病的老年患者使用抗凝單藥與抗血小板單藥治療的療效與安全，為臨床治療提供一定依據(jù)。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年1 月—2019 年1 月我院心內(nèi)科住院治療的房顫合并穩(wěn)定性冠心病的高齡患者142 例。根據(jù)所用藥物分為抗凝組72 例和抗血小板組70 例。兩組臨床資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

≥75 歲；NYHA Ⅱ～Ⅲ級；經(jīng)普通及動(dòng)態(tài)心電圖證實(shí)的房顫；據(jù)中國心臟病學(xué)會(huì)指南定義的穩(wěn)定性冠心?。ò苑€(wěn)定性勞力型心絞痛、缺血性心肌病和急性冠狀動(dòng)脈綜合征后穩(wěn)定的病程階段）[4]。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

嚴(yán)重的心臟瓣膜?。ㄖ兄囟榷獍旰?或主動(dòng)脈瓣狹窄和/或關(guān)閉不全）；預(yù)期壽命不足1 年；丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶為參考上限的3 倍；MDRD 方程計(jì)算的腎小球?yàn)V過率（eGFR）低于30 ml/min/1.73 m2；近6 個(gè)月內(nèi)確診為消化性潰瘍或出血；近6 個(gè)月內(nèi)患腦卒中、短暫性腦缺血或腦出血；血液疾病或慢性出血。

1.4 方法

1.4.1 治療方法 抗凝組包括華法林（批準(zhǔn)文號H37021314，1.25 mg qd 起始，據(jù)INR 調(diào)整劑量至INR 1.6 ～2.5）、達(dá)比加群酯（批準(zhǔn)文號H20170135，服藥劑量110 mg bid）、利伐沙班（批準(zhǔn)文號H20140132，服藥劑量10 mg qd）。抗血小板組包括阿司匹林（批準(zhǔn)文號J2017102，服藥劑量100 mg qd）、氯吡格雷（批準(zhǔn)文號H20120035，服藥劑量75 mg qd）。

1.4.2 數(shù)據(jù)收集 收集符合條件的患者入院時(shí)的臨床一般資料、危險(xiǎn)因素、合并疾病及eGFR，計(jì)算CHADS2、CHA2DS2-VASc 及HAS-BLED 評分，平均隨訪1 年，期間定期監(jiān)測血常規(guī)、凝血、二便常規(guī)及隱血試驗(yàn)，記錄所有臨床事件。

1.4.3 終點(diǎn)事件定義 （1）有效性評估包括主要和次要終點(diǎn)，主要終點(diǎn)指發(fā)生缺血性中風(fēng)或全身性動(dòng)脈栓塞或栓塞導(dǎo)致死亡；次要終點(diǎn)指非致命性心梗、不需介入干預(yù)的不穩(wěn)定型心絞痛和非栓塞性死亡。（2）安全終點(diǎn)指致命性、嚴(yán)重或輕微出血。①致命性出血指癥狀性顱內(nèi)出血，血紅蛋白下降至少50 g/L，至少4 U 全血輸注或手術(shù)干預(yù)。②嚴(yán)重出血指血紅蛋白下降至少20 g/L，需要至少2U 全血輸注，或主要部位和器官出現(xiàn)癥狀性出血，如皮下血腫。③輕微出血指鼻腔出血、咯血、肉眼及鏡下血尿、瘀點(diǎn)與瘀斑。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

運(yùn)用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，服從正態(tài)分布的組間比較采用t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布的組間比較采用非參數(shù)秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用例（%）表示,組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 有效性結(jié)果分析

抗凝組發(fā)生主要終點(diǎn)2 例，次要終點(diǎn)3 例，非栓塞性死亡1 例，死因?yàn)榉尾扛腥尽？寡“褰M發(fā)生主要終點(diǎn)13 例，次要終點(diǎn)2 例，非栓塞性死亡1 例，死因?yàn)橥鈧?。?jīng)過1 年隨訪觀察，抗凝組主要終點(diǎn)事件發(fā)生率均顯著低于抗血小板組（P＜0.05），兩組次要終點(diǎn)事件發(fā)生率未見顯著差異（P=0.672），見表2。

表2 兩組有效性結(jié)果比較[n（%）]

2.2 安全性結(jié)果分析

抗凝組共發(fā)生出血事件12 例，抗血小板組共發(fā)生出血事件13 例,經(jīng)過1 年隨訪，兩組的致命性出血和嚴(yán)重出血發(fā)生率均無顯著差異（P＞0.05）,兩組的安全性差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組安全性結(jié)果比較[n（%）]

3.討論

根據(jù)既往研究結(jié)果在房顫合并穩(wěn)定性冠心病患者中，維生素K 拮抗劑（簡稱VKA）優(yōu)于阿司匹林，VKA與阿司匹林聯(lián)用可能沒有更好的抗栓效果，而可能增加出血風(fēng)險(xiǎn)[5]。本文發(fā)現(xiàn)抗凝組與抗血小板組的中風(fēng)發(fā)生率分別為2.8% V S 18.6%，抗凝組療效優(yōu)于抗血小板組。本文發(fā)現(xiàn)抗凝組與抗血小板組的致命性出血和嚴(yán)重出血發(fā)生率分別為（1.4% VS 1.4%,P=0.984；5.6% VS 8.6%,P=0.483），兩組差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示抗血小板組療效欠佳，出血風(fēng)險(xiǎn)未顯著降低。本觀察結(jié)果與既往結(jié)果一致，在劉興斌、黃紅曼等研究中證實(shí)超過80 歲的房顫合并穩(wěn)定性冠心病的人群中，華法林是安全的，與阿司匹林相比降低栓塞事件，但不會(huì)顯著增加出血事件[6]。本文中使用的抗凝藥物為華法林、達(dá)比加群酯、利伐沙班，華法林作為房顫患者栓塞事件的一級預(yù)防藥物，將I N R 設(shè)置為2 ～3，但對于75 歲且出血風(fēng)險(xiǎn)增加的患者或不能安全耐受INR 2 ～3 標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)度的患者，將目標(biāo)降低至1.6 ～2.5，2019 AHA/ACC/HRS 指南沒有對該建議進(jìn)行進(jìn)一步修訂[7]。日本的A F I R E 研究為首個(gè)房顫合并穩(wěn)定性冠心病的隨機(jī)對照試驗(yàn)，有2236 例房顫（C H A D S2 ≥1）合并穩(wěn)定性冠心病的患者，采用利伐沙班10 mg qd 或15 m g q d 單藥治療，發(fā)現(xiàn)服15 m g 的患者血漿中利伐沙班水平與服用20 m g 相似[8]。陳桂青等研究提示利伐沙班10 m g/d 的劑量預(yù)防腦卒中或栓塞效果明顯，與華法林相當(dāng)，不增加不良反應(yīng)發(fā)生率[9]。本文中利伐沙班使用的劑量為10 m g q d，主要終點(diǎn)與嚴(yán)重出血事件為0.0%，皮膚瘀斑發(fā)生率為7.7%，提示此劑量可能有效安全，但本文病例數(shù)量少，需后期擴(kuò)大研究對象觀察此劑量的療效性與安全性。

房顫患者使用新型口服抗凝藥預(yù)防卒中的有效性和安全性較華法林好[10]。本文中抗凝組人數(shù)較少，很難評估新型口服抗凝藥與V K A 治療房顫合并穩(wěn)定性冠心病的老年患者療效性與安全性的優(yōu)劣性，需擴(kuò)大研究對象。

綜上所述，抗凝單藥治療高齡非瓣膜性房顫合并穩(wěn)定性冠心病患者有效，其出血發(fā)生率與抗血小板單藥治療無明顯差異，對臨床醫(yī)生選擇抗栓方案有一定的參考價(jià)值。