趙鵬程，朱李進，朱昭瓊

（遵義醫(yī)科大學附屬醫(yī)院麻醉科 貴州 遵義 563000）

現(xiàn)階段各大醫(yī)院剖宮產手術逐漸增多，早在2010 年美國就有報道稱：每年有超過140 萬的剖腹產手術執(zhí)行在美國，預計數(shù)量將不斷增加；同時有報道稱：經濟條件差、教育水平落后的區(qū)域，孕產婦死亡率明顯高于各方面條件優(yōu)越的人群[1]，大量剖宮產必定會出現(xiàn)術后切口發(fā)生感染，手術部位感染是產后并發(fā)癥和死亡的重要原因，增加患者及家屬心理負擔、經濟負擔，甚至可能引起醫(yī)患糾紛，我們探討找出產婦術后切口感染的相關危險因素，為臨床醫(yī)療及術前產婦家屬提供有價值的參考建議。

1.資料與方法

1.1 一般資料

我們收集2017 年12 月—2018 年5 月本院226 例行剖宮產手術的產婦，排除術前有基礎疾?。ㄈ纾焊哐獕骸⑻悄虿〉龋?、術前術后有嚴重并發(fā)癥產婦，在整過研究過程中只事實記錄，無任何處理和干預。

1.2 觀察指標

年齡：許多報道說年齡和妊娠并發(fā)癥、術后的預后密切相關，如墮胎、糖尿病、高血壓[2]，且很少有報告的切口愈合與年齡相比,我們提取年齡因素分析。

急診：擇期剖宮產手術術前都經過全面評估和準備，而急診剖宮產有很多未知因素存在，而且擇期手術多數(shù)為副主任醫(yī)師以上年資醫(yī)生實施手術，急診手術多數(shù)為住院醫(yī)師及主治醫(yī)師進行手術。所以我們將是否為急診手術與術后切口愈合情況進行對比。

瘢痕子宮：換言之多次剖宮產，是否子宮接受手術的次數(shù)多少與術后切口愈合情況之間進行統(tǒng)計學分析。

全身麻醉：絕大部分剖宮產手術進行椎管內麻醉，而另一些因為病情原因，如休克等，不得不接受全身麻醉下剖宮產手術，全身麻醉的部分產婦是否在術后切口愈合情況有區(qū)別，我們也列為比對指標。

體重指數(shù)（BMI）：亞洲人群近年來出現(xiàn)越來越多的肥胖問題，世界衛(wèi)生組織（WHO）定義BMI ≥30 被稱之為肥胖，根據亞洲人體型定義BMI ≥24 為肥胖，我們根據孕婦產前身高和體重計算出產前體重指數(shù)，并研究與術后切口愈合的關系。

切口方式：現(xiàn)行的手術切口類型在臨床通常分為橫切口和縱形切口兩種，研究切口方式的不同是否影響產婦切口愈合及關系。

術后鎮(zhèn)痛：在納入的226 例產婦中，一部分是沒有術后鎮(zhèn)痛的，而另一部分選擇了術后鎮(zhèn)痛，我們不能設想產婦術后切口疼痛會不會影響切口愈合，因此將這一指標納入觀察范圍。

文化程度：有報道稱社會弱勢群體，或者說受教育程度、經濟水平低下者，孕產婦死亡率和并發(fā)癥率高于背景良好的群體[3]。所以我們提取文化程度作為一觀察因素，是否與術后切口感染有聯(lián)系。

1.3 統(tǒng)計學方法

所有數(shù)據分析用SPSS17.0 統(tǒng)計軟件包。進行連續(xù)變量t檢驗比較，定性數(shù)據比較χ2檢驗或Fisher 精確概率法。當P＜0.05 時，差異具有統(tǒng)計學意義?；谏鲜龇治?二元Logistic 回歸來發(fā)現(xiàn)獨立風險因素。

2.結果

2.1 一般情況

我們將226 例參與者分為對照組（C 組，n=206）沒有發(fā)生切口感染（Ⅱ-甲），實驗組（E 組，n=20）發(fā)生切口感染（Ⅱ-乙）。發(fā)現(xiàn)兩組年齡存在不一致，P=0.014，C 組平均年齡（29.3±5.2）歲，E 組平均年齡（26.3±4.7）歲；C 組平均體重指數(shù)（27.08±3.44），E 組 平 均 體 重 指 數(shù)（30.19±4.38）； 非 急 診 比 率12.4%，急診比率87.6%；非瘢痕子宮比率：57.5%，瘢痕子宮比率42.5%；非全麻比率93.4%；全麻比率6.6%；手術方式為橫形切口比率16.4%，縱形切口比率83.6%；術后無鎮(zhèn)痛泵比率4.0%，有鎮(zhèn)痛泵比率96.0%；參與者接受高中以下教育比率59.3%，高中以上教育比率40.7%。

2.2 單因素分析

結果顯示年齡、體重指數(shù)、是否瘢痕子宮分別與是否切口感染相比較有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 剖宮產術后切口愈合單因素分析

2.2 Logistic 回歸分析

我們給變量賦值并把獨立危險因素代入二分類Logistic 回歸。發(fā)現(xiàn)年齡、體重指數(shù)、瘢痕子宮是產婦術后發(fā)生切口感染的獨立危險因素P＜0.05。 并 得 到 回 歸 方 程P=1/（1+e-y）Y=-7.269-0.137X1+0.257X2+1.825X3，其中體重指數(shù)和瘢痕子宮為危險因素，年齡為保護因素，見表2、3。

表2 Logistic 回歸分析賦值

表3 剖宮產術后切口愈合情況Logistic 回歸

2.4 回歸模型的ROC 曲線

實驗采用多協(xié)變量ROC 曲線，能消除干擾因素的影響、提高診斷效能等，預測概率Pre-1 的ROC 曲線（由協(xié)變量X1 產生）與預測概率Pre-2 的曲線（由協(xié)變量X1、X2、X3 共同產生）相比較，Pre-2 的ROC 曲線高于Pre-1。Pre-2 的ROC 曲線下面積為0.843，P=0.000；Per-1 的ROC 曲線下面積為0.677，P=0.009（表4）。Pre-2 曲線的約登系數(shù)為0.547，對應的最佳診斷點為0.052，帶入P=1/（1+e-y），Y=-2.903，即當Y ≥-2.903，產婦術后易發(fā)生切口感染；Y ＜-2.903，產婦不易發(fā)生切口感染。

表4 預測概率1 與預測概率2 的ROC 曲線比較

3.討論

剖宮產術后發(fā)生切口感染是最常見并發(fā)癥之一，可能引起患者家庭和社會的經濟成本增加并增加產婦痛苦，本研究目的在觀察的指標中找出影響剖宮產術后感染的獨立危險因素，為臨床醫(yī)護人員和產婦家屬提供一些建議，做好一些孕前、產前準備，盡量避免術后切口感染并發(fā)癥發(fā)生。本研究選取了包括年齡、急診、瘢痕子宮、全身麻醉、體重指數(shù)、手術切口方式、術后鎮(zhèn)痛、文化程度指標觀察。在觀察指標中文化程度并不是獨立影響因素，可能是因為我國現(xiàn)在實行全民醫(yī)保，與教育和經濟關系較小，所有人民都可以享有很好的醫(yī)療資源。是否全身麻醉和是否有術后選擇鎮(zhèn)痛同樣不是獨立因素，說明麻醉的方式和術后疼痛并不影響術后切口感染的發(fā)生率。

針對這項回顧性分析，我們發(fā)現(xiàn)年齡、體重指數(shù)、瘢痕子宮為剖宮產術后切口感染的獨立影響因素；從本研究統(tǒng)計數(shù)據看年齡是保護因素，但有報道[4]認為年齡越大出現(xiàn)各種并發(fā)癥的幾率越大，與本次研究結果不同，可能因為年齡大的產婦及家屬主觀認為面臨的風險更大，孕前和產前做了很充分的準備和各種產前檢查，在術后護理也更加關注[5]。

雖然年齡、體重指數(shù)、瘢痕子宮均為獨立影響因素，但共同作用仍比單一因素有更高的診斷準確性。為臨床醫(yī)生提供量化指標，輔助判斷產婦術后切口感染出現(xiàn)的概率，從而在加強護理、用藥等方面做相應改變，盡量避免術后切口并發(fā)癥的發(fā)生。

總的來說，在本研究中仍然發(fā)現(xiàn)接近10%的產婦術后會出現(xiàn)切口感染， 在如今的政策，會出現(xiàn)大量產婦，這是一個很龐大的數(shù)字，如果能通過類似研究發(fā)現(xiàn)獨立危險因素，并通過一定手段避免，將會節(jié)約大量的醫(yī)療資源和費用。