陳卓宏，薛宗錫，游佩濤，邵 琤，陳曉輝，石偉成

（廣州市胸科醫(yī)院外二科 廣東 廣州 510095）

結(jié)核病可發(fā)生于全身各個(gè)器官，以肺結(jié)核為主，約占全部結(jié)核病80%以上，肺外結(jié)核約占20%。肺外結(jié)核以淺表淋巴結(jié)結(jié)核為首，其中80%～90%為頸部淋巴結(jié)結(jié)核（cervical tuberculous lymphadenopathy,CTL）。目前抗結(jié)核藥物治療仍是CTL 最基礎(chǔ)、最主要的治療方式。由于臨床上頸部淋巴結(jié)結(jié)核多以無痛性淋巴結(jié)腫大為主要首發(fā)癥狀，一般無明顯發(fā)熱、盜汗、乏力等相關(guān)結(jié)核癥狀，所以相當(dāng)一部分病人不能及時(shí)診斷、治療；隨著目前醫(yī)療水平的提高及相關(guān)診療技術(shù)進(jìn)步，使得頸淋巴結(jié)結(jié)核在早期診斷、治療方面較以往明顯提高。但多組臨床研究發(fā)現(xiàn)[1-4]，即使經(jīng)過早期、規(guī)則抗結(jié)核治療，仍有10.1%～31.6%患者病情進(jìn)展，最終發(fā)展為淋巴結(jié)液化、壞死，形成膿腫（CTL with abscess formation,CTLAF）。針對(duì)此類患者，在抗結(jié)核治療基礎(chǔ)上，輔以適當(dāng)外科治療，是提高治療效果的重要手段?，F(xiàn)將我科2012 年1 月—2018 年12 月間收治288 例膿腫型頸淋巴結(jié)結(jié)核患者，手術(shù)方式均為淋巴膿腫病灶清除術(shù)；對(duì)其相關(guān)病例資料進(jìn)行回顧、分析，為臨床治療提供參考。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2012 年1 月—2018 年12 月廣州市胸科醫(yī)院外二科收治頸淋巴結(jié)結(jié)核合并膿腫形成患者。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：已經(jīng)在外院或我院臨床診斷頸淋巴結(jié)結(jié)核并行規(guī)則抗結(jié)核治療（最少1 周以上，基礎(chǔ)抗結(jié)核方案為HRZE，部分患者加用左氧氟沙星（18 歲以上患者）或阿米卡星），術(shù)前頸部淋巴結(jié)B 超和/或頸部CT 提示頸淋巴結(jié)結(jié)核并膿腫形成，手術(shù)方式均為頸淋巴結(jié)膿腫病灶清除，術(shù)后病理提示結(jié)核；剔除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前未診斷明確或未行抗結(jié)核治療，術(shù)后病灶培養(yǎng)提示耐多藥結(jié)核；原傷口愈合后再次破潰者。

1.2 手術(shù)方法

所有患者均在靜脈（氯胺酮）或喉罩全麻下行頸淋巴結(jié)膿腫病灶清除術(shù)，術(shù)中沿膿腫切開（切除部分明顯壞死頸部皮膚），清除膿液，刮除膿腔內(nèi)干酪壞死淋巴組織；探查膿腔，如有竇道形成則清除竇道及其連通部位壞死組織；所有患者傷口均不行一期縫合，傷口開放填塞紗塊換藥。換藥時(shí)消毒創(chuàng)面，取出填塞膿腔內(nèi)紗塊（早期紗塊與膿腔壁黏連較緊，可在取出前以消毒液充分浸濕紗塊或紗塊內(nèi)注入利多卡因），消毒膿腔，重新填塞干潔無菌紗塊，填塞膿腔傷口紗塊內(nèi)均不使用抗結(jié)核或抗菌藥物。術(shù)后傷口換藥至少每日1 次，直至傷口閉合不能填塞紗塊。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）統(tǒng)計(jì)患者一般資料情況；（2）統(tǒng)計(jì)患者手術(shù)及換藥情況；（3）統(tǒng)計(jì)患者復(fù)發(fā)情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本次研究數(shù)據(jù)均以SPSS22.0 版本軟件計(jì)算，計(jì)量資料用（±s）表示，以t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用（%）表示，以χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 一般情況

總手術(shù)例數(shù)為368 例，除去同一患者多次手術(shù)例數(shù)，總?cè)虢M病例人數(shù)為288 例，男性137 例、女性151 例，年齡7 ～78 歲，平均年齡（28.13±10.20）歲，見表1。

表1 288 例患者一般情況[n（%）]

2.2 手術(shù)及傷口換藥情況

288 例患者均采取淋巴膿腫病灶清除術(shù)，所有患者術(shù)后一般情況良好，僅少數(shù)患者同側(cè)頸肩部感覺麻木53例（14.40%），均未出現(xiàn)淋巴瘺、頸肩功能活動(dòng)障礙等相關(guān)并發(fā)癥；手術(shù)時(shí)間最長(zhǎng)為45 min，最短10 min，平均（24.13±8.83） min；術(shù)后患者均采取傷口開放換藥，填塞紗塊引流，傷口內(nèi)均未局部使用抗結(jié)核或抗感染藥物。術(shù)后因部分患者返回當(dāng)?shù)蒯t(yī)院傷口換藥，所有未能全部統(tǒng)計(jì)傷口換藥時(shí)間；所能統(tǒng)計(jì)患者中，傷口換藥時(shí)間最長(zhǎng)123 天，最短25 天，平均（45.5±12.55）天。

2.3 復(fù)發(fā)情況

復(fù)發(fā)病例64 例，復(fù)發(fā)率為22.22%；復(fù)發(fā)者兩次手術(shù)間隔最短時(shí)間為29 天，最長(zhǎng)時(shí)間為2311 天，見表2。

表2 復(fù)發(fā)情況[n（%）]

3.討論

頸淋巴結(jié)結(jié)核是結(jié)核菌侵犯頸淋巴結(jié)系統(tǒng)導(dǎo)致的一種肺外結(jié)核，是常見的肺外結(jié)核病之一。頸淋巴結(jié)按病程發(fā)展可分為結(jié)節(jié)型，浸潤(rùn)型，膿腫型及潰瘍竇道型。本組研究中，入選病例均為膿腫型頸淋巴結(jié)結(jié)核；病例以40 歲以下中青年好發(fā)（88.2%），女性多于男性，右側(cè)多于左側(cè)，與相關(guān)報(bào)道[5-6]頸淋巴結(jié)結(jié)核特點(diǎn)相符。

頸淋巴結(jié)結(jié)核仍是目前臨床治療難點(diǎn)之一；近年隨著耐藥結(jié)核發(fā)病率增高及由于解剖上生物屏障作用使抗結(jié)核藥物不易滲透至病變淋巴結(jié)，所以臨床上頸淋巴結(jié)結(jié)核通常要求較長(zhǎng)抗結(jié)核治療時(shí)間（目前建議至少規(guī)則用藥1 年以上）。根據(jù)淋巴系統(tǒng)解剖特點(diǎn)，人體頸部淋巴結(jié)數(shù)量較多（一般可達(dá)到200 ～400 顆），解剖學(xué)上可分為頸淺層淋巴結(jié)和頸深層淋巴結(jié)；其中頸淺層淋巴結(jié)為結(jié)核好發(fā)部位；而淺層淋巴結(jié)與頸深層淋巴結(jié)之間有輸出管道相連，所以當(dāng)淺層淋巴結(jié)感染后，結(jié)核菌可隨淋巴液的回流進(jìn)入相鄰的深部淋巴結(jié)而導(dǎo)致其感染，導(dǎo)致結(jié)核感染較難局限。所以即使抗結(jié)核藥物及方案不斷更新、改進(jìn)，仍有相當(dāng)一部分頸淋巴結(jié)結(jié)核患者藥物治療效果不佳，在規(guī)則抗結(jié)核治療過程淋巴結(jié)仍持續(xù)增大、融合或淋巴結(jié)液化、壞死，形成膿腫；而一旦形成膿腫后，由于正常的淋巴結(jié)構(gòu)消失，導(dǎo)致藥物治療效果進(jìn)一步下降。因此，在藥物治療效果不佳情況下，及時(shí)采用外科治療，是提高整體治療效果的重要手段。魯付榮等[7]認(rèn)為，一旦確診淋巴結(jié)結(jié)核，應(yīng)及時(shí)手術(shù)，在未形成膿腫前是手術(shù)最佳時(shí)機(jī)，此時(shí)手術(shù)可較徹底清除病灶，避免病灶殘留而導(dǎo)致復(fù)發(fā)，而已經(jīng)形成寒性膿腫者應(yīng)盡快行病灶清除術(shù)。Kan-LiKama 等[8]則認(rèn)為，淋巴結(jié)已形成膿腫或潰瘍，可先給予抗結(jié)核藥物治療，待炎癥局限后再行手術(shù)治療，術(shù)后繼續(xù)全身抗結(jié)核治療。根據(jù)我科治療頸淋巴結(jié)結(jié)核相關(guān)經(jīng)驗(yàn)，考慮頸淋巴結(jié)結(jié)核基礎(chǔ)治療仍為藥物治療，大部分患者經(jīng)過規(guī)則藥物治療仍可達(dá)到較好效果；所以除非部分患者不能明確診斷需要行頸淋巴結(jié)活檢術(shù)外，大部分臨床診斷頸淋巴結(jié)結(jié)核后均應(yīng)優(yōu)先選用藥物治療；如明確診斷后過早手術(shù)切除，可能出現(xiàn)病變淋巴結(jié)不能全部切除、術(shù)后傷口遷移不愈合等情況，使患者遭受不必要的創(chuàng)傷。所以，治療過程中何時(shí)需要外科治療介入，主要考慮出現(xiàn)以下兩種情況：（1）經(jīng)較長(zhǎng)時(shí)間（2 ～3 月以上）規(guī)則抗結(jié)核治療后腫大淋巴結(jié)無明顯縮小或腫大淋巴結(jié)數(shù)量增多；（2）頸淋巴結(jié)結(jié)核合并膿腫形成，均應(yīng)在規(guī)則抗結(jié)核治療基礎(chǔ)上（膿腫患者建議術(shù)前至少規(guī)則抗結(jié)核1 ～2 周）積極行手術(shù)治療；當(dāng)然，如果患者病情允許，術(shù)前可盡量延長(zhǎng)抗結(jié)核治療時(shí)間，可達(dá)到更好治療效果。

對(duì)于頸淋巴結(jié)結(jié)核并膿腫形成患者，目前臨床上常見的外科治療方式主要有：（1）膿腫穿刺抽膿，膿腔內(nèi)注入抗結(jié)核藥物；（2）切開膿腫引流；（3）切開+淋巴膿腫病灶清除；（4）頸淋巴結(jié)清掃。有研究認(rèn)為[9-11]，單純膿腫穿刺抽膿或切開引流術(shù)可以達(dá)到50%～70%治愈率，但由于這兩種方式均只能清除膿液，不能有效清除膿腔內(nèi)壞死淋巴組織，所以治療周期長(zhǎng)，復(fù)發(fā)率也相對(duì)較高，臨床效果不理想。姜鵬輝[12]等人認(rèn)為，在清除膿腫、竇道的基礎(chǔ)上，對(duì)區(qū)域淋巴結(jié)進(jìn)行清掃，可以比較徹底清除殘留灶，減少淋巴結(jié)結(jié)核術(shù)后復(fù)發(fā)幾率。孫留安[13]等研究則認(rèn)為，淋巴結(jié)清掃術(shù)雖然能較徹底的清除病灶，但同時(shí)也增加手術(shù)創(chuàng)傷及術(shù)后并發(fā)癥；加之頸部復(fù)雜的血管神經(jīng)解剖特點(diǎn)，淋巴結(jié)清掃術(shù)應(yīng)僅限于頸淋巴結(jié)結(jié)核的潰瘍瘺管型及結(jié)節(jié)型中的多結(jié)節(jié)病變患者，且清掃范圍應(yīng)局限于病變淋巴結(jié)周圍3 cm 內(nèi)區(qū)域，避免盲目擴(kuò)大清掃范圍帶來的不必要損傷。CLTAF 患者，由于淋巴結(jié)壞死、液化形成膿腫，病灶侵襲周邊肌肉及周圍神經(jīng)、血管鞘膜，與周邊組織界限不清，手術(shù)過程中容易損傷周邊肌肉、血管及神經(jīng)組織。無論膿腫病灶清除或頸淋巴結(jié)清掃術(shù)，術(shù)后乳糜漏、頸肩部感覺、活動(dòng)障礙等并發(fā)癥仍時(shí)有發(fā)生。因此，針對(duì)頸淋巴結(jié)結(jié)核合并膿腫形成患者，何種手術(shù)方式治療效果最佳，目前臨床上仍未有定論。雖然相關(guān)研究表明頸淋巴結(jié)清掃可以更徹底的清除病灶，但同時(shí)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后并發(fā)癥出現(xiàn)幾率也相應(yīng)增加。臨床上應(yīng)結(jié)合患者病情、頸淋巴結(jié)核病程、手術(shù)條件及手術(shù)醫(yī)師技術(shù)水平等多方面因素綜合考慮，選擇手術(shù)方式；應(yīng)盡量避免為片面追求徹底清除病灶手術(shù)效果而忽略相關(guān)手術(shù)安全。

本組研究中，288 例患者均是在術(shù)前明確診斷或臨床診斷頸淋巴結(jié)結(jié)核并膿腫形成，并采取規(guī)則抗結(jié)核治療基礎(chǔ)上（最少1 周）再行淋巴膿腫病灶清除術(shù)；術(shù)前頸部B 超或CT 明確膿腫范圍及與周邊重要組織結(jié)構(gòu)關(guān)系。288 例患者平均手術(shù)時(shí)間（24.13±8.83）min，而鄭冠華等[14]采取功能性淋巴結(jié)清掃術(shù)，手術(shù)平均時(shí)間為（63.32±5.88）min，本組手術(shù)時(shí)間明顯縮短。所有患者術(shù)后一般情況良好，術(shù)后4～6小時(shí)后可自行下床活動(dòng)，除了部分患者出現(xiàn)同側(cè)頸肩部感覺麻木53 例（14.40%），均未出現(xiàn)乳糜漏、頸肩功能活動(dòng)障礙等相關(guān)并發(fā)癥。手術(shù)時(shí)間短，手術(shù)并發(fā)癥少，安全性較高。

本組術(shù)后所有患者傷口均不進(jìn)行一期縫合，采用傷口開放填塞紗塊引流換藥方法；主要考慮：（1）術(shù)中清除膿液及壞死淋巴組織后殘腔較大，一期縫合不能有效消滅殘腔，即使傷口縫合后留置引流管及加壓包扎，傷口遺留殘腔、積液機(jī)會(huì)仍較大；（2）大部分患者傷口皮膚炎性水腫明顯，甚至部分皮膚壞死、缺損，皮膚活性下降，愈合能力差有關(guān)。傷口開放換藥填塞紗塊，目前臨床上仍有學(xué)者建議填塞紗塊內(nèi)應(yīng)使用抗結(jié)核或抗菌藥物，加強(qiáng)傷口局部治療；但根據(jù)我科多年來對(duì)于此類傷口換藥經(jīng)驗(yàn)來看，填塞紗塊內(nèi)使用抗結(jié)核或抗菌藥物，相比單純填塞紗塊，并不會(huì)減輕患者換藥疼痛或縮短傷口換藥時(shí)間；因此本次研究中所有患者開放換藥時(shí)均未使用抗結(jié)核或抗菌藥物。因部分患者返回當(dāng)?shù)蒯t(yī)院傷口換藥，所有未能全部統(tǒng)計(jì)傷口換藥時(shí)間；能統(tǒng)計(jì)到的153 例患者中，傷口換藥時(shí)間最短25 天，最長(zhǎng)123 天，平均換藥時(shí)間（45.5±12.55）天。由于大部分患者于術(shù)后3 ～7 天出院至我院門診或返回當(dāng)?shù)蒯t(yī)院繼續(xù)傷口換藥，所以不會(huì)延長(zhǎng)住院時(shí)間及增加住院費(fèi)用。但由于需要長(zhǎng)時(shí)間傷口換藥，且早期換藥過程中填塞紗塊會(huì)與膿腔壁黏連緊密，傷口換藥過程中疼痛明顯，會(huì)增加患者心理及生理負(fù)擔(dān)。近年來，我科已將傷口持續(xù)負(fù)壓引流應(yīng)用于此類手術(shù)上，患者行頸淋巴膿腫病灶清除術(shù)后傷口持續(xù)負(fù)壓引流1 周，1 周后部分患者可縫合傷口，避免長(zhǎng)時(shí)間傷口換藥；部分患者因膿腔較大、較深不能縫合傷口，但經(jīng)過持續(xù)負(fù)壓引流后，傷口創(chuàng)面干潔，炎性滲液減少，傷口換藥疼痛可明顯減輕，傷口換藥時(shí)間縮短，減輕患者痛苦及負(fù)擔(dān)；但由于目前應(yīng)用時(shí)間仍較短，具體效果仍需后續(xù)臨床治療中繼續(xù)追蹤觀察。

復(fù)發(fā)問題是頸淋巴結(jié)結(jié)核，也是所有結(jié)核病均要面對(duì)的難題；本組研究中所敘述的復(fù)發(fā)情況，包括：（1）同一抗結(jié)核療程內(nèi)多次手術(shù)；（2）停藥后結(jié)核復(fù)發(fā)需再次行手術(shù)治療。由于頸淋巴結(jié)結(jié)核藥物治療效果欠佳，且近年耐藥結(jié)核發(fā)病率增高，而頸淋巴結(jié)結(jié)核并膿腫患者，術(shù)后膿液涂片、GeneXpert、培養(yǎng)陽性率相對(duì)較低，很多可能存在耐藥性的患者不能檢出。所以即使輔助手術(shù)治療，仍有一定復(fù)發(fā)率。邵琤等[15]研究發(fā)現(xiàn)手術(shù)治療后仍有11.8%的復(fù)發(fā)率，其中以1 年內(nèi)復(fù)發(fā)率最高，考慮可能與術(shù)前、術(shù)后抗結(jié)核治療不規(guī)則及療程不夠有關(guān)；本組研究中術(shù)后復(fù)發(fā)需再次手術(shù)者共64 例（22.22%），其中術(shù)后2年內(nèi)復(fù)發(fā)35 例（12.15%），2 年以上復(fù)發(fā)29 例（10.07%），與相關(guān)研究結(jié)果相符。另外，本次研究中發(fā)現(xiàn)，93.75%復(fù)發(fā)病例發(fā)生在40 歲以下中青年患者，其中以女性多見，女性:男性=1.67:1，造成該現(xiàn)象具體原因尚未明確，不能排除與女性生理特點(diǎn)等個(gè)體因素有關(guān)，臨床中針對(duì)此類患者需特別注意。

因此，針對(duì)頸淋巴結(jié)結(jié)核并膿腫形成患者，規(guī)則抗結(jié)核治療+淋巴膿腫病灶清除術(shù)也可取得較好療效；但術(shù)后需長(zhǎng)時(shí)間傷口換藥及術(shù)后復(fù)發(fā)問題，仍需在今后臨床中繼續(xù)研究、解決。