陳 芳，田 園，申萬(wàn)玲，陳 穎，陸群峰

（上海市兒童醫(yī)院<上海交通大學(xué)附屬兒童醫(yī)院>新生兒科 上海 200040）

新生兒高膽紅素血癥是因膽紅素在體內(nèi)集聚引起的皮膚或其他器官黃染，是新生兒期最常見(jiàn)的臨床問(wèn)題。當(dāng)血中膽紅素超過(guò)5 ～7mg/dl 可出現(xiàn)肉眼所見(jiàn)的黃疸，未結(jié)合膽紅素增高是其常見(jiàn)的表現(xiàn)形式，嚴(yán)重者可引起膽紅素腦病，造成神經(jīng)系統(tǒng)的永久性不可逆損害甚至死亡[1]。臨床路徑（Clinical Path way,CP）是由醫(yī)護(hù)人員針對(duì)患者和家屬的需要制定的最合適、全程和有時(shí)間性的健康服務(wù)計(jì)劃,目的是促進(jìn)患者康復(fù),減少資源損耗,提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量,降低醫(yī)療成本[2]；其特點(diǎn)是以時(shí)間為測(cè)量單位，力求醫(yī)護(hù)規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化和流程具體化。健康教育是一門(mén)研究以傳播保健知識(shí)和技術(shù)影響個(gè)人和群體行為、消除危險(xiǎn)因素、預(yù)防疾病、促進(jìn)健康的科學(xué)，主要以科學(xué)性、藝術(shù)性和針對(duì)性為原則[3]。臨床路徑式健康教育可根據(jù)患者在疾病發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸過(guò)程中對(duì)健康教育的需求依次制定相應(yīng)健康教育計(jì)劃路徑表單，其內(nèi)容形式可多種多樣。2018 年11 月—2019 年10 月上海市兒童醫(yī)院新生兒科陪護(hù)區(qū)對(duì)新生兒高膽紅素血癥患兒家長(zhǎng)從入院至出院各個(gè)環(huán)節(jié)開(kāi)展臨床路徑式的健康教育取得較好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

對(duì)2017 年11 月—2019 年10 月收治入新生兒科陪護(hù)區(qū)第一診斷為新生兒高膽紅素血癥患兒86 例的病歷資料進(jìn)行回顧性分析，其中2017 年11 月—2018 年10 月未開(kāi)始臨床路徑按常規(guī)進(jìn)行健康教育的44 例作為對(duì)照組；2018 年11 月—2019 年10 月開(kāi)展臨床路徑式健康教育的42 例為觀(guān)察組。兩組患兒的胎齡、性別、入院時(shí)日齡、入院時(shí)體重、治療前經(jīng)皮膽紅素值（TCB）差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患兒臨床特征

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①患兒第一診斷新生兒高膽紅素血癥符合國(guó)家臨床路徑[4]；②當(dāng)患兒住院期間同時(shí)具有其他疾病診斷時(shí)不需要特別處理，不影響第一診斷臨床路徑的實(shí)施；③患兒家長(zhǎng)知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：患兒第一診斷不符合及存在明顯并發(fā)癥；家長(zhǎng)因各種原因拒絕，自動(dòng)放棄或不能配合診療、觀(guān)察和護(hù)理等均不納入。

1.3 治療護(hù)理方法

兩組患兒均在新生兒陪護(hù)病房，對(duì)照組接受常規(guī)健康教育方法；觀(guān)察組結(jié)合中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科分會(huì)新生兒學(xué)組提出的新生兒高膽紅素血癥診療共識(shí)[5]、并參照國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委醫(yī)政醫(yī)管局《新生兒高膽紅素血癥臨床路徑（2018 版）》，制定以時(shí)間為縱軸具體內(nèi)容為橫軸詳細(xì)規(guī)劃患兒從入院第1 天到出院每天的健康教育項(xiàng)目的健康教育表單。（1）患兒入院時(shí)專(zhuān)科醫(yī)生和責(zé)任護(hù)士即開(kāi)始共同評(píng)估，評(píng)估對(duì)象包括患兒和家長(zhǎng)（主要照顧者）雙方：患兒方面包含胎齡、日齡、體重、胎次、生命體征，以及黃疸出現(xiàn)的時(shí)間、程度、有無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀等；家長(zhǎng)方面即患兒的主要照顧者在介紹陪護(hù)病房環(huán)境、布局和相關(guān)制度后在告知這種健康教育方式特點(diǎn)、取得同意和配合后，評(píng)估其對(duì)疾病的了解，照顧患兒的能力如喂養(yǎng)、更換尿布、懷抱嬰兒方法等，以便在后續(xù)的護(hù)理工作中開(kāi)展針對(duì)性的健康教育，并教會(huì)家長(zhǎng)正確的洗手方法和掌握洗手時(shí)機(jī)。（2）住院過(guò)程中按臨床路徑設(shè)定的時(shí)間、內(nèi)容逐項(xiàng)落實(shí)，對(duì)患兒及家長(zhǎng)進(jìn)行動(dòng)態(tài)和連續(xù)的治療護(hù)理和指導(dǎo)，護(hù)理組長(zhǎng)每日檢查評(píng)價(jià)路徑的落實(shí)情況，護(hù)士長(zhǎng)則定時(shí)檢查以了解是否達(dá)到預(yù)期目標(biāo)，找出其中偏差及時(shí)調(diào)整。（3）入院后第2 天，根據(jù)入院時(shí)的評(píng)估情況運(yùn)用多種形式向家長(zhǎng)講解新生兒高膽紅素血癥的病因、臨床表現(xiàn)、治療護(hù)理以及光療時(shí)的注意事項(xiàng)和家長(zhǎng)的自我保護(hù)等，指導(dǎo)照顧技能，并陪伴醫(yī)生解釋需要的檢查化驗(yàn)等情況。（4）入院后第3 天，在掌握鞏固之前知識(shí)和技能基礎(chǔ)上拾遺補(bǔ)闕并家長(zhǎng)指導(dǎo)怎樣觀(guān)察患兒的皮膚、大便情況、喂養(yǎng)以及病情進(jìn)展等。（5）計(jì)劃出院日前1天做好相應(yīng)的指導(dǎo)如居家照顧、撫觸、復(fù)診等。（6）出院當(dāng)日再進(jìn)行出院用藥、隨訪(fǎng)時(shí)間等指導(dǎo)，并確認(rèn)是否掌握相應(yīng)的知識(shí)和技能；出院后一周內(nèi)電話(huà)回訪(fǎng)。（7）健康教育形式：面對(duì)面講解、手把手示范與指導(dǎo)、小班學(xué)習(xí)、多媒體宣教視頻推送、微信平臺(tái)電子教材，并在家長(zhǎng)休息區(qū)直接開(kāi)展同伴間的相互支持等。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

評(píng)價(jià)兩組患兒醫(yī)療效果指標(biāo)（治療后、出院時(shí)TCB）、光療時(shí)間、平均住院日、住院總費(fèi)用、西藥費(fèi)、檢查費(fèi)、抗生素使用情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2.結(jié)果

2.1 觀(guān)察組患兒光療時(shí)間、平均住院日、住院總費(fèi)用均低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；兩組患兒治療后經(jīng)皮膽紅素值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀(guān)察組抗生素使用率較對(duì)照組低，無(wú)顯著差異（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患兒治療后各項(xiàng)指標(biāo)比較

表2（續(xù)）

2.2 靜脈與口服途徑給藥之比觀(guān)察組低于對(duì)照組，見(jiàn)表3。

表3 兩組患兒靜脈、口服抗生素使用情況比較[n（%）]

3.討論

3.1 開(kāi)展臨床路徑式健康教育的意義

新生兒高膽紅素血癥是新生兒期就診或住院最常見(jiàn)的原因之一，但如不能給予及時(shí)有效的治療和護(hù)理，部分患兒病情將不斷加重發(fā)展為核黃疸，即使存活其智力發(fā)育落后、運(yùn)動(dòng)發(fā)育障礙、聽(tīng)視覺(jué)損害等多重發(fā)育障礙問(wèn)題會(huì)給患兒、家庭和社會(huì)造成不可挽回的傷害和負(fù)擔(dān)。臨床路徑是醫(yī)院精細(xì)化、現(xiàn)代化管理的重要工具之一，在臨床路徑的理論與實(shí)踐方法基礎(chǔ)上開(kāi)展健康教育，針對(duì)患兒和家長(zhǎng)的臨床特點(diǎn)制定計(jì)劃表并實(shí)施，可在改善醫(yī)療效果、控制醫(yī)療費(fèi)用、提高護(hù)理質(zhì)量等方面取得良好效果[6]。

3.2 縮短光療時(shí)間和平均住院日，提高醫(yī)療效率

平均住院日是一定時(shí)期內(nèi)出院患者的平均住院天數(shù)，是評(píng)價(jià)醫(yī)院效率和效益、醫(yī)療管理水平和技術(shù)水平的綜合指標(biāo)[7]。本研究?jī)山M患兒在治療后及出院前經(jīng)皮膽紅素值與對(duì)照組相比均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，在治療效果相近的前提下實(shí)施臨床路徑式健康教育的觀(guān)察組與對(duì)照組相比明顯縮短光療時(shí)間，家長(zhǎng)在了解相關(guān)疾病知識(shí)、掌握相關(guān)技能的基礎(chǔ)上可以積極的配合治療，提高治療效果。光療時(shí)間的縮短可相應(yīng)減少光療可能帶來(lái)的副作用、也減少患兒的不良情緒[8]，在改善患兒舒適度同時(shí)又減輕家長(zhǎng)的心理負(fù)擔(dān)；也使觀(guān)察組平均住院日縮短1.25 天，提高了工作效率。

3.3 減少醫(yī)療費(fèi)用，降低抗生素使用率

通過(guò)臨床路徑中明確的時(shí)間節(jié)點(diǎn)和相應(yīng)需完成健康教育和護(hù)理內(nèi)容，責(zé)任護(hù)士可以按點(diǎn)按內(nèi)容為患兒家長(zhǎng)實(shí)施工作，在家長(zhǎng)充分知情、主動(dòng)與醫(yī)護(hù)人員共同參與情況下某種程度可控制不必要的檢查與治療，降低費(fèi)用。本研究中觀(guān)察組的住院總費(fèi)用平均降低了2529.26 元、下降了17.05%，其中西藥費(fèi)和檢查費(fèi)均下降，這不僅節(jié)省了患兒家庭醫(yī)療開(kāi)支，也節(jié)約了醫(yī)療衛(wèi)生資源，這與陳善豪[9]等研究者在建設(shè)全病種路徑在醫(yī)院中的實(shí)踐中得到的研究結(jié)果相似。同時(shí)，本研究中抗生素的使用情況也從實(shí)施路徑前的86.36%下降到實(shí)施后的73.81%，其中靜脈與口服途徑給藥之比也從實(shí)施前的（11:27，0.4074）降低到實(shí)施后的（5:26，0.1923），通過(guò)嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)范、加強(qiáng)環(huán)境管理及提高醫(yī)患雙方手衛(wèi)生依從性等，并沒(méi)有增加未使用抗生素患兒的感染率。

3.4 開(kāi)展臨床路徑實(shí)現(xiàn)健康教育的規(guī)范化和完整性

將臨床路徑運(yùn)用到健康教育工作貫穿于患者從入院到出院的各個(gè)環(huán)節(jié)中，為護(hù)士提供了具體的、實(shí)用的、易于實(shí)施的教育計(jì)劃，使護(hù)士在工作中能有章可循、有據(jù)可依，避免了低效、盲目機(jī)械地實(shí)施護(hù)理教育及由于個(gè)人水平、能力不同造成的健康教育質(zhì)量的不足，同時(shí)也保證患兒和家長(zhǎng)能夠得到規(guī)范、連續(xù)、完整、有效的健康教育。

綜上所述，臨床路徑式健康教育在新生兒高膽紅素血癥中應(yīng)用具有一定的效果，可以促進(jìn)患兒康復(fù)、縮短住院時(shí)間、減輕家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、具有臨床價(jià)值。但在實(shí)踐可逐步加強(qiáng)信息化的建設(shè)，以便于跟蹤、連續(xù)、預(yù)警以及出院后的回訪(fǎng)等工作，在完善近期評(píng)價(jià)體系基礎(chǔ)上進(jìn)一步拓展中遠(yuǎn)期的評(píng)價(jià)，從而提升醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量。