王 棟，張娟娟，李紅軍，李章利，黃高松

（靜寧縣虹橋醫(yī)院皮膚科 甘肅 靜寧 743400）

近幾年隨著人口老齡化情況日益突出，據(jù)統(tǒng)計(jì)當(dāng)前我國60 歲以上人口在總?cè)丝谥械恼急纫呀?jīng)超過18%，而膝骨性關(guān)節(jié)炎是導(dǎo)致中老年人功能障礙甚至勞動力喪失最常見疾病[1]。癥狀性膝骨性關(guān)節(jié)炎在老年人群中患病率為36.4%。我縣地處黃土高原且農(nóng)村人口比率占全縣80%，膝骨性關(guān)節(jié)炎患病率在老年人群中為40%以上。膝骨性關(guān)節(jié)炎的特征性病理改變?yōu)殛P(guān)節(jié)軟骨退行性變、軟骨下骨質(zhì)反應(yīng)性改變、關(guān)節(jié)邊緣骨贅形成、滑膜病變、韌帶松弛或攣縮、關(guān)節(jié)囊攣縮等?；颊咭韵リP(guān)節(jié)痛癥狀就診，臨床表現(xiàn)為上下樓梯時的疼痛，尤其是下樓時為甚，呈單側(cè)或雙側(cè)交替出現(xiàn)，關(guān)節(jié)腫脹、僵硬甚至腫大、關(guān)節(jié)腔積液[2]。嚴(yán)重者出現(xiàn)膝內(nèi)翻畸形。中醫(yī)在膝骨性關(guān)節(jié)炎的治療中有較好效果，尤其中藥為主配合中藥外敷或熏蒸以及運(yùn)動療法（Ⅲ級高血壓、嚴(yán)重心臟病、病理性骨折等為禁忌）等相關(guān)綜合治療效果滿意[3,4]。我院老中醫(yī)司丕智自擬烏頭煎內(nèi)服聯(lián)合自擬當(dāng)歸活血湯外敷療法治療，取得較好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2018 年1 月—2020 年6 月確診為膝骨性關(guān)節(jié)炎患者48 例，其中男性患者18 例，女性30 例，年齡60 ～75 歲。病程10 ～20 年。采用數(shù)字表法隨機(jī)分為試驗(yàn)組及對照組，每組各24 例，兩組患者首次就診的膝關(guān)節(jié)疼痛、屈伸不利程度、年齡、性別等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05，具有可比性。

1.2 診斷

1.2.1 臨床診斷 臨床表現(xiàn)：突然或逐漸出現(xiàn)肢體肌肉、筋骨、關(guān)節(jié)疼痛、酸楚、重著、麻木、灼熱、屈伸不利，關(guān)節(jié)腫大變形。輔助檢查：血沉、抗鏈“O”、類風(fēng)濕因子、X 線檢查以及CT、MRI 檢查可作出膝骨性關(guān)節(jié)炎的診斷。

1.2.2 中醫(yī)辨證 中醫(yī)依據(jù)《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》痹證中痛痹的范疇，主要表現(xiàn)為：肢體關(guān)節(jié)疼痛較劇烈，痛有定處，得熱則減，遇寒痛增，關(guān)節(jié)不可屈伸，皮色不紅，觸之不熱。舌質(zhì)淡，苔薄白。脈弦緊。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①對中醫(yī)辨證屬熱痹者。②并發(fā)嚴(yán)重的高血壓、糖尿病、心臟病、肝腎功能異?；颊?。③并發(fā)活動性潰瘍患者。④診斷為風(fēng)濕熱、骨髓炎、骨結(jié)核、活動性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者。⑤神經(jīng)精神系統(tǒng)病變的患者。均作為排除標(biāo)準(zhǔn)。

1.4 治療方法

1.4.1 試驗(yàn)組 自擬烏頭湯內(nèi)服，方藥為：川烏、干姜、白術(shù)、桂枝、當(dāng)歸、川芎、炙甘草各10 g，杜仲、牛膝、補(bǔ)骨脂、菟絲子、金毛狗脊各15 g，雞血藤30 g，疼痛劇烈病情頑固者加烏梢蛇6 g、全蝎1 g、土鱉蟲3 g；煎煮方法：首先將川烏用開水煮30 min 后放入其他藥在煎30 min，第二次煎藥為直接開水煮40 min（注意開水的量約800 ～1000 mL），煎取藥液約250 mL，每天2 次，15 天為1 個療程。本方藥物中有川烏（含烏頭堿），服藥后出現(xiàn)口唇、舌發(fā)麻，手足發(fā)麻，心悸，煩躁等中毒癥狀時，應(yīng)立即停藥，并及時催吐，如癥狀未見緩解及時到附近醫(yī)院解救治療。配合自擬當(dāng)歸活血湯外敷，全方如下：當(dāng)歸、木瓜、桂枝、桑枝、透骨草各30 g，伸筋草、川牛膝20 g，獨(dú)活15 g，紅花、防風(fēng)、羌活、川芎、威靈仙、丹參、海桐皮、桃仁、木通、地龍、杜仲、絲瓜絡(luò)各10 g，全蝎5g。使用方法：將上述中藥裝入20 cm×30 cm 紗布袋中，扎口放入搪瓷或不銹鋼盆中，加入1000 mL 黃酒及1000 mL 陳醋，高出藥袋四橫指左右，放置在電磁爐或其他加熱設(shè)備上，煮至藥液溫度60 ～70 ℃之間（約10 min 左右）；患者取臥位或坐位，將膝關(guān)節(jié)裸露，將干凈毛巾覆蓋膝關(guān)節(jié)之上，再將藥包（取出以不滴藥水為度）放置在毛巾上方，直到藥包變涼后，再次加熱外敷另一患處膝關(guān)節(jié)，反復(fù)2 次，藥包每劑可用5 天，15 天為1 療程。此方不可口服，不慎入口應(yīng)立即催吐。

1.4.2 對照組 采用中藥外敷，操作方法同試驗(yàn)組，15 天為1 療程。

試驗(yàn)組與對照組總療程1 個月，完成1 個月后，分析比較患者的癥狀變化，統(tǒng)計(jì)之間的療效。

1.4.3 治療過程觀察指征 出現(xiàn)新的癥狀或其他并發(fā)癥予以退出療效判斷。并觀察外敷部位有無過敏表現(xiàn)。

1.5 療效判斷標(biāo)準(zhǔn)

療程結(jié)束后觀察兩組患者疼痛及關(guān)節(jié)屈伸不利的恢復(fù)情況。痊愈為疼痛及關(guān)節(jié)屈伸不利癥狀全部消失；顯效為疼痛明顯緩解，關(guān)節(jié)屈伸在制動下無明顯障礙，但在下樓或負(fù)重下活動輕度受限；好轉(zhuǎn)為關(guān)節(jié)疼痛好轉(zhuǎn)，關(guān)節(jié)屈伸不利減輕；無效為治療后自覺癥狀及關(guān)節(jié)屈伸不利無改善，有效率等于痊愈加顯效加好轉(zhuǎn)。

1.6 安全評估

嚴(yán)格觀察和隨訪患者服用藥物后的不良反應(yīng)并總結(jié)，統(tǒng)計(jì)因毒副作用而停止治療的患者，且不計(jì)入實(shí)驗(yàn)結(jié)果。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 關(guān)節(jié)疼痛及關(guān)節(jié)屈伸不利治療效果

經(jīng)自擬烏頭湯內(nèi)服配合自擬當(dāng)歸活血湯外敷治療膝骨性關(guān)節(jié)炎1 個療程后，按其診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判定結(jié)果，試驗(yàn)組痊愈1 例，顯效11 例，好轉(zhuǎn)9 例，無效3 例，總有效率87.5%；對照組痊愈0 例，顯效6 例，好轉(zhuǎn)9 例，無效9 例，有效率62.5%。兩組的有效率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組帶狀皰疹患者皮損治療效果對比（例）

2.3 不良反應(yīng)

患者在治療期間囑適當(dāng)休息，避免上下樓梯及負(fù)重遠(yuǎn)行，患者按醫(yī)囑的煎藥方法及外敷治療為發(fā)現(xiàn)明顯不適，試驗(yàn)組及對照組共有3 人出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)敷藥處可見皮膚呈褐色；由于副作用不嚴(yán)重，患者可以耐受，未予以相關(guān)的處理。

3.討論

膝骨性關(guān)節(jié)炎屬中醫(yī)痹癥范疇，是由于風(fēng)、寒、濕、熱等邪侵襲人體，痹阻經(jīng)絡(luò)，氣血運(yùn)行不暢所致的，以肌肉、筋骨、關(guān)節(jié)發(fā)生疼痛、酸楚、麻木、重著、屈伸不利，甚或關(guān)節(jié)腫大變形為主要臨床表現(xiàn)的病證。主要病因?yàn)橥庖蚺c內(nèi)因兩方面，外因?yàn)楦惺茱L(fēng)寒濕熱之邪，內(nèi)因?yàn)檎龤獠蛔?。病機(jī)系由正氣不足，衛(wèi)外不固，風(fēng)寒濕熱之邪侵襲于肢體的肌肉、筋骨、關(guān)節(jié)、使經(jīng)絡(luò)閉塞，氣血不通，脈絡(luò)絀急而成。內(nèi)因是發(fā)病的基礎(chǔ)，外因是致病的條件?！端貑枴け哉摗穂5]：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹?！薄八^痹者，各以其時，重感于風(fēng)寒濕之氣也。”“五臟皆有合，病久而不去者，內(nèi)舍于其合也，故骨痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于腎；筋痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于肝；脈痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于心；肌痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于脾；皮痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于肺?！薄督饏T要略·中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治》[6]：“病厲節(jié)不可屈伸疼痛，烏頭湯主之?！眱?nèi)服自擬烏頭煎治法為溫經(jīng)散寒，除濕止痛，補(bǔ)益肝腎，活血通絡(luò)之功效，方中川烏溫經(jīng)散寒，除濕止痛為君藥；桂枝、白術(shù)、干姜增強(qiáng)溫經(jīng)散寒，溫陽助脾以驅(qū)寒為臣藥；杜仲、川牛膝、補(bǔ)骨脂、菟絲子補(bǔ)益肝腎，強(qiáng)壯筋骨，當(dāng)歸、川芎、雞血藤、金毛狗脊通絡(luò)活血為佐藥，炙甘草緩急止痛，調(diào)和諸藥。全方謹(jǐn)守病機(jī)，相得益彰，共奏宣痹通絡(luò)、散寒止痛、強(qiáng)筋壯骨之效，風(fēng)寒濕之病邪消失殆盡，乃為治療痹證之經(jīng)驗(yàn)良方。

中藥外敷方治法以活血化瘀、通絡(luò)止痛、祛風(fēng)除濕為主，方中當(dāng)歸、川芎、紅花、丹參、桃仁活血和血止痛；桂枝、桑枝、透骨草、伸筋草、威靈仙、海桐皮祛風(fēng)除濕，通絡(luò)止痛；木瓜、木通、絲瓜絡(luò)利水滲濕，消腫止痛；獨(dú)活、防風(fēng)、羌活祛風(fēng)通絡(luò)止痛；川牛膝、杜仲補(bǔ)益肝腎，強(qiáng)筋壯骨；地龍、全蝎活血通絡(luò)，導(dǎo)滯宣痹；全方合用，能搜剔筋骨中之風(fēng)寒濕邪，使藥力直達(dá)病所，加入黃酒及陳醋以增強(qiáng)中藥的滲透力，促進(jìn)藥物經(jīng)透皮吸收，促進(jìn)膝關(guān)節(jié)血液循環(huán)，減輕膝關(guān)節(jié)炎癥反應(yīng)，緩解膝關(guān)節(jié)的僵硬及屈伸不利。本文采用我院老中醫(yī)司丕智自擬內(nèi)服中藥方劑并配合中藥外敷方劑，里外結(jié)合，全身與局部相互使用，中醫(yī)崇尚“天人合一、里應(yīng)外合”，使得膝骨性關(guān)節(jié)炎無論在癥狀上能夠明顯減輕，甚至祛除疼痛，并且能夠使關(guān)節(jié)功能好轉(zhuǎn)甚至恢復(fù)。

綜上所述，自擬烏頭煎內(nèi)服配合自擬當(dāng)歸活血湯外敷治療膝骨性關(guān)節(jié)炎的療效滿意，不良反應(yīng)輕微，使得關(guān)節(jié)的腫大變形明顯延遲，防止關(guān)節(jié)致殘起到很好地治療作用。能夠使老年患者享受幸福健康的老年生活。