林佩佳，周凱群，姚娟華

汕頭市潮陽(yáng)區(qū)人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，廣東汕頭 515100

妊娠期糖尿?。℅DM）發(fā)生率各國(guó)均有不同，大概波動(dòng)于1%～14%[1]。 我國(guó)發(fā)病率略低，但隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)水平不斷提高及高齡患者的增加，GDM 的發(fā)生率呈現(xiàn)升高趨勢(shì)[2]。 與傳統(tǒng)糖尿病不同的是，GDM 患者妊娠前并無(wú)特異性癥狀[3]。 隨著孕周的增加其典型癥狀逐漸出現(xiàn)，而針對(duì)妊娠期血糖的控制就顯得尤為重要[4]。 研究顯示，GDM 若發(fā)生在孕早期則可引起胎兒先天畸形，發(fā)生率為6%～10%[5]。 孕中期則可增加早產(chǎn)、巨大兒、胎盤早剝等不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[6]。 現(xiàn)臨床針對(duì)GDM 的干預(yù)措施主要為孕期教育、母胎監(jiān)護(hù)、運(yùn)動(dòng)療法、飲食控制、胰島素治療等對(duì)癥處理，必要時(shí)則適時(shí)終止妊娠，其管理最終目的在于合理控制血糖從而減少妊娠不良結(jié)局的發(fā)生[7]。 該研究旨在通過(guò)回顧性分析的方法探究該院2017 年12 月—2019 年12 月就診的65 例GDM 患者血糖控制情況與妊娠結(jié)局的關(guān)系， 為臨床早期干預(yù)提供可靠依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析于該院接受治療的65 例GDM 患者的病例資料，診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]：孕24～28 周行50 g 葡萄糖負(fù)荷試驗(yàn)(GCT)，1 h 血糖≥7.8 mmol/L 為異常標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)進(jìn)行75 g 或100 g 葡 萄糖耐 量 試 驗(yàn)(OGTT)，1 h 血 糖≥11.1 mmol/L 則可檢查空腹血糖（FBG）水平，最后符合2 次及以上FBG≥5.8 mmol/L、OGTT 試驗(yàn)中空腹及服完葡萄糖后1、2、3 h 內(nèi)的血糖值中2 項(xiàng)及以上異常、50 gGCT 試驗(yàn)中1 h 血糖≥11.1 mmol/L 及FBG 水平≥5.8 mmol/L 中的任意一項(xiàng)則可確診。 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合GDM 診斷標(biāo)準(zhǔn)者；②自愿簽署知情同意書者；③臨床各項(xiàng)檢查資料完整者；④單胎頭位妊娠患者。 排除標(biāo)準(zhǔn)：①妊娠前患有糖尿病者；②凝血功能障礙者；③心肝腎功能不全者；④溝通障礙或精神疾病者；⑤雙胎或以上妊娠者。 該研究已獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)且經(jīng)患者家屬知情同意。 依據(jù)血糖控制情況分為達(dá)標(biāo)組55 例（無(wú)明顯饑餓感，F(xiàn)BG 為3.3～5.3 mmol/L， 餐后1 h 血糖＜7.8 mmol/L，餐后2 h 血糖4.4～6.7 mmol/L）及未達(dá)標(biāo)組10 例。 并隨機(jī)選取30 名正常妊娠的孕婦作為健康對(duì)照組，3 組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。

表1 3 組對(duì)象一般資料比較（±s）

表1 3 組對(duì)象一般資料比較（±s）

組別 年齡（歲） BMI（kg/m2） 孕次（次） 產(chǎn)次（次）達(dá)標(biāo)組（n=55）未達(dá)標(biāo)組（n=10）健康對(duì)照組（n=30）32.28±4.36 31.43±4.10 32.25±4.56 22.70±4.09 22.13±5.67 21.45±4.58 1.02±0.34 0.98±0.35 1.20±0.41 1.56±0.56 1.26±0.50 1.36±0.51

1.2 治療方法

收集患者資料，了解日常運(yùn)動(dòng)情況、飲食喜好、飲食結(jié)構(gòu)、烹飪方法，根據(jù)其身體狀況和妊娠情況準(zhǔn)確評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀況，為患者制定個(gè)體化的營(yíng)養(yǎng)方案，明確適宜患者的能量每日攝入需求， 對(duì)患者的營(yíng)養(yǎng)結(jié)構(gòu)進(jìn)行科學(xué)調(diào)整。 患者熱量攝取的基本原則為，初期可不必考慮熱量， 中后期控制每天總能量攝取在2 000 kcal 左右，對(duì)于機(jī)體肥胖的患者， 將熱量攝取控制在能夠保障胎兒正常的成長(zhǎng)即可。 提醒患者以少食多餐為原則，可保持為每天進(jìn)6 餐，一般晚餐、午餐的攝入占攝取總能量的30%，同時(shí)將晚餐與隔天早餐時(shí)間盡量的縮短，以保持血糖水平穩(wěn)定，避免發(fā)生酮癥酸中毒。 幫助患者科學(xué)選擇食物，按脂肪（25%～30%）、蛋白質(zhì)（15%～20%）、碳水化合物（50%～60%）的比例對(duì)營(yíng)養(yǎng)素進(jìn)行分配，若患者超重，可將膳食纖維和碳水適當(dāng)增加，將脂肪的攝入降低。 幫助患者選擇利于吸收的單糖類食物進(jìn)行控制，比如蔗糖、蜂蜜等，盡量選擇五谷、全麥類的食物。 提醒患者避免食用高油脂類的食物， 每天攝入一些維生素B1、B2，以促進(jìn)機(jī)體的糖代謝。 對(duì)患者的血糖和體重水平進(jìn)行關(guān)注，教會(huì)患者怎樣記錄體重變化，科學(xué)的對(duì)體重的增長(zhǎng)進(jìn)行控制，鼓勵(lì)患者定期監(jiān)測(cè)血糖水平。

1.3 觀察指標(biāo)

分別比較3 組對(duì)象及圍產(chǎn)兒并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 18.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料用百分率%表示，采用χ2檢驗(yàn)或Fisher 精確概率檢驗(yàn)，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，組內(nèi)不同時(shí)間點(diǎn)比較，采用配對(duì)樣本t 檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3 組血糖指標(biāo)比較

3 組對(duì)象分娩前FBG、2 hPG、HbAlc 水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 3 組對(duì)象血糖指標(biāo)比較（±s）

表1 3 組對(duì)象血糖指標(biāo)比較（±s）

組別 分娩前FBG（mmol/L）2 hPG（mmol/L）HbAlc（%）達(dá)標(biāo)組（n=55）未達(dá)標(biāo)組（n=10）健康對(duì)照組（n=30）F 值P 值4.95±0.41 5.55±0.26 4.32±0.52 36.100<0.001 5.48±0.51 6.83±0.64 5.17±0.52 37.634<0.001 5.04±0.29 6.10±0.21 4.29±0.84 48.209<0.001

2.2 3 組對(duì)象妊娠結(jié)局比較

達(dá)標(biāo)組羊水過(guò)多、胎膜早破、妊娠期高血壓、酮癥酸中毒發(fā)生率均較未達(dá)標(biāo)組更低， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）， 與健康對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05），3 組產(chǎn)后感染、產(chǎn)后出血、剖宮產(chǎn)發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2。

表2 3 組對(duì)象妊娠結(jié)局比較[n（%）]

2.3 3 組圍產(chǎn)兒并發(fā)癥比較

達(dá)標(biāo)組巨大兒、新生兒窒息、新生兒低血糖、胎兒窘迫發(fā)生率均較未達(dá)標(biāo)組更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），與健康對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），3 組早產(chǎn)兒發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表3。

表3 3 組圍產(chǎn)兒并發(fā)癥比較[n（%）]

3 討論

隨著二胎政策的開(kāi)放，高齡、超重孕婦數(shù)量增加且大多數(shù)孕婦飲食結(jié)構(gòu)的變化和運(yùn)動(dòng)量減少，GDM 發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)[9]。 對(duì)GDM 患者的血糖管理，直接關(guān)系到母嬰結(jié)局，也是產(chǎn)科、營(yíng)養(yǎng)科、內(nèi)分泌科等科室需要共同面對(duì)的問(wèn)題[10]。營(yíng)養(yǎng)治療是臨床上對(duì)特定疾病的營(yíng)養(yǎng)障礙采取的一種特定的干預(yù)手段， 其中包括對(duì)患者個(gè)體化的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估、 制定相對(duì)應(yīng)的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)計(jì)劃以及在一定時(shí)間采取相關(guān)措施并監(jiān)測(cè)等措施[11]。 對(duì)于GDM 患者開(kāi)展的營(yíng)養(yǎng)治療，并不是簡(jiǎn)單的飲食控制，而是通過(guò)患者的飲食習(xí)慣及血糖水平等確定能量和碳水化合物的攝入量，以達(dá)到有效控制血糖水平，降低圍生期母嬰并發(fā)癥的目的[12]。

該研究結(jié)果顯示，經(jīng)過(guò)營(yíng)養(yǎng)治療后有55 例患者血糖水平達(dá)標(biāo)， 提示其干預(yù)效果較好， 而達(dá)標(biāo)組羊水過(guò)多、胎膜早破、妊娠期高血壓、酮癥酸中毒發(fā)生率均低于未達(dá)標(biāo)組，與柳亞芬等[13]學(xué)者研究中血糖控制不佳患者羊水過(guò)多、 胎膜早破率高于控制良好患者的結(jié)果一致，該研究中未達(dá)標(biāo)組妊娠期高血壓發(fā)生率為60.00%，較上述研究中的11.8%更高，可能與樣本量限制、患者個(gè)體化治療效果等有關(guān)。 達(dá)標(biāo)組巨大兒、新生兒窒息、新生兒低血糖、胎兒窘迫發(fā)生率分別為7.27%、5.45%、3.64%、1.82% 均 較 未 達(dá) 標(biāo) 組 的60.00% 、50.00% 、40.00% 、40.00%更低，與張妍等[14]學(xué)者研究中醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療依從性好的GDM 患者巨大兒發(fā)生率明顯低于依從性差的結(jié)果具有一定相似之處。 該文結(jié)果考慮可能是為患者血糖水平控制不佳，合并血管病變誘發(fā)妊娠期高血壓，且隨著血糖代謝紊亂的加重， 進(jìn)一步增加酮癥酸中毒風(fēng)險(xiǎn)， 另外高血糖水平促使血糖經(jīng)胎盤轉(zhuǎn)運(yùn)至胎兒體內(nèi)， 若長(zhǎng)期處于該狀態(tài)中， 胎兒胰島素β 細(xì)胞不斷增生，加速脂肪、蛋白質(zhì)合成時(shí)，抑制脂肪分解，導(dǎo)致巨大兒，進(jìn)而增加分娩時(shí)出現(xiàn)產(chǎn)道損傷、難產(chǎn)等風(fēng)險(xiǎn)，且剖宮產(chǎn)率較高。 結(jié)果中剖宮產(chǎn)率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），與楊芳等[15]學(xué)者結(jié)果不同，可能是因?yàn)樵撗芯渴軜颖玖肯拗?，存在一定局限性?另外，該研究結(jié)果中達(dá)標(biāo)組與健康對(duì)照組組間并發(fā)癥比較均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），一方面證實(shí)血糖水平的控制可有效降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)， 而另一方面可能與樣本量及樣本納入地區(qū)限制有關(guān)，有待后期進(jìn)一步探討。 羊水中含糖量過(guò)高，可增加羊膜分泌，致使?jié)B透性利尿，促使羊水過(guò)多，易引發(fā)早產(chǎn)、胎膜早破等風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)胎兒長(zhǎng)期高血糖水平又可引發(fā)高胰島素血癥， 進(jìn)而促進(jìn)肺泡Ⅱ型細(xì)胞表面活性物質(zhì)合成，導(dǎo)致新生兒窒息，且新生兒脫離母體后高胰島素血癥仍然存在， 代謝紊亂則引發(fā)新生兒低血糖。 因此，科學(xué)調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，控制糖分、脂肪及熱量等， 減少盆腔及腹部脂肪， 維持較大的盆腔空間，利于成功自然分娩[16]。

綜上所述，GDM 患者血糖水平控制情況與其妊娠結(jié)局及圍產(chǎn)兒并發(fā)癥具有一定相關(guān)性， 控制不佳可增加羊水過(guò)多、胎膜早破、妊娠期高血壓、新生兒窒息等不良事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。