高金燕

雷州市人民醫(yī)院藥劑科，廣東雷州524200

糖尿病患者遍及全球，中國罹患糖尿病者基數大，中老年人較為高發(fā)；尤其近代人民群眾生活水平顯著提升，飲食、運動不規(guī)律，導致糖尿病的整體發(fā)病率進一步增長[1-2]。侵襲性肺曲霉菌病屬于侵襲性的真菌感染性肺疾病，尤其好發(fā)于有嚴重基礎病者，糖尿病患者正居于此列[3]。糖尿病合并侵襲性肺曲霉菌病臨床并不少見，因此探討該病的治療對策，具備一定現(xiàn)實意義。伏立康唑屬于三唑類抗真菌藥物，臨床相關研究[4-5]已經證實該藥的抗真菌活性，能夠有效改善真菌感染患者的疾病預后。但近年來臨床關于伏立康唑治療糖尿病合并侵襲性肺曲霉菌病的權威報道鮮少,本著豐富臨床研究多元化發(fā)展之初衷，也是為該院相關領域工作的開展積累更多循證經驗，于2019年1—12月隨機選取24例確診糖尿病合并侵襲性肺曲霉菌病的患者進行一項回顧性研究，從療效、癥狀改善、不良反應3個方面總結伏立康唑的藥用價值?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機選取24例確診糖尿病合并侵襲性肺曲霉菌病的患者作為研究樣本，開展一項回顧性研究；其中男性14例，女性10例；年齡27～71周歲，平均（51.92±7.16）周歲；病程3～21年，平均（10.76±3.45）年；臨床表現(xiàn)：胸痛8例，氣促8例，呼吸困難6例，咳嗽5例，咳痰4例，咯血3例，低熱2例。

納入標準：經《國家基層糖尿病防治管理指南（2018）》《肺真菌病診斷和治療專家共識》確診糖尿病合并侵襲性肺曲霉菌病[6-7]；于該院接受系統(tǒng)治療者；病案資料保存完整者；可耐受相應治療者；依從性好，療程服用完整者。排除標準：中途脫離研究者；合并嚴重臟器疾病者；認知功能障礙或精神類疾病者；嚴重全身性感染者；妊娠、哺乳期女性；存在其他糖尿病合并癥者。

1.2 方法

為患者制訂伏立康唑序貫治療方案，用藥前建立良好的醫(yī)患關系，為患者進行健康宣教，使其明確堅持用藥的重要性，提升患者對疾病治療期間不良反應的認知，最后借助以往成功治療病例典型，提升患者治療信念。在前期一系列輔助工作的開展下，最終進入正式給藥環(huán)節(jié)。

前期靜脈滴注注射用伏立康唑 （國藥準字H20058964），治療第1天，給藥負荷量6 mg/kg，12 h/次；治療第2天及后續(xù),給藥維持量4 mg/kg，12 h/次；連續(xù)給藥2周后，該口服伏立康唑片（國藥準字H20183225），劑量方面維持4 mg/kg，12 h/次的給藥標準。療程方面視患者服藥后的臨床表現(xiàn)、血液學與微生物學檢查結果而定。用藥期間持續(xù)關注患者的心理護理，并加強飲食干預，提供科學的運動指導，幫助患者合理控糖。

1.3 觀察指標與評價標準

觀察兩組整體療效、癥狀改善情況與不良反應。

基于《抗菌藥物臨床應用指導原則（2015版）》內容要求，制定如下療效評級標準：①優(yōu)：經科學用藥后，最終患者的對應體征與癥狀徹底消失，胸部影像學檢查示陰，微生物檢查各項指標處于正常值范圍；②良：經科學用藥，發(fā)現(xiàn)患者最終體征、癥狀、胸部影像學結果、微生物檢查中任一項異常，其余指標或消失、或示陰、或處于正常值范圍；③可：經科學用藥后，最終患者的對應體征與癥狀有所改善，影像學下病灶范圍有所縮減；④差：雖經科學用藥，但患者療效表現(xiàn)不達上述指標要求，甚至病情進一步惡化。治療總優(yōu)良率=（優(yōu)例數+良例數）/總例數×100.00%[8]。

癥狀改善情況：包括胸痛、氣促、呼吸困難、咳嗽、咳痰、咯血、低熱。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計學軟件進行數據分析，計數資料的表達方式為[n(%)]，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 24例患者用藥后的整體療效

所有患者均依照規(guī)定堅持用藥，隨訪未見擅自停藥者。24例患者中，療效評級標準達“優(yōu)”者9例（37.50%），達“良”者12例（50.00%），達“可”者2例（8.33%），“差”者1例（4.17%）；統(tǒng)計治療總優(yōu)良率為87.50%（21/24）。

2.2 24例患者治療前后的癥狀改善情況

全體患者治療后，胸痛、氣促、呼吸困難、咳嗽、咳痰、咯血、低熱發(fā)生率均低于治療前，胸痛、氣促、呼吸困難3種癥狀的發(fā)生率與治療前比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 患者治療前后的癥狀改善情況比較[n(%)]

2.3 24例患者用藥后的不良反應

存在1例患者用藥期間肝功能異常，轉氨酶升至正常值上限的3倍，保肝藥治療后緩解；1例出現(xiàn)以惡心為主要特征的胃腸道不適，調節(jié)飲食后自行緩解；其他常見并發(fā)癥如外周水腫、皮疹、頭痛、腹瀉等均未見；統(tǒng)計不良反應發(fā)生率為8.33%（2/24）。

3 討論

我國糖尿病罹患者基數，隨著老齡化社會的發(fā)展而逐漸提升，且疾病近年來呈現(xiàn)顯著的年輕化發(fā)展趨勢。糖尿病患者病期伴隨有高血糖狀態(tài)，若健康干預不當，病期機體生化代謝水平將長期處于紊亂狀態(tài)，免疫力進行性下降，成為感染性疾病的易患人群。糖尿病合并真菌感染的報道并不少見。該次研究對象侵襲性肺曲霉菌病，致病菌為曲霉菌，該菌本身屬于呼吸道中的條件性致病真菌，當機體免疫力下降，其會攻擊人體呼吸系統(tǒng)，常見肺部感染[9-10]。潘小東等[11]在其文獻中提出觀點，侵襲性肺曲霉菌病常見于本身存在嚴重基礎病或免疫力低下的人群，常見糖尿病、癌癥患者感染本病，認為糖尿病患者為襲性肺曲霉菌病的易患人群。而其發(fā)病機制，可能不僅僅與患者機體免疫力下降有關。糖尿病患者若控糖不佳，機體含糖量提升，一定程度上等同于為致病菌曲霉菌的生長與繁殖創(chuàng)造了環(huán)境。對此，臨床強調糖尿病患者需要積極控糖，以降低各類并發(fā)癥的發(fā)生風險。該次研究取得整體療效顯著，這與用藥期間醫(yī)方提供的控糖干預息息相關。合理控糖后，機體白細胞的黏附、趨化、吞噬功能恢復，血清補體與抗體水平提升，進而患者免疫功能復舊[12]。基于此，該文強調，用藥階段需要加強糖尿病原發(fā)病的控制，這與給藥治療同等關鍵。

關于侵襲性肺曲霉菌病的治療，臨床主張藥物干預。伊曲康唑（三唑類）、兩性霉素B（多烯類）、卡泊芬凈（白菌素類）等均具備良好的看菌活性；但給藥下也有其弊端，即不良反應相對較高，患者難以耐受[13]。該文所探討的對癥藥品伏立康唑，同樣屬于三唑類抗真菌藥物；循證醫(yī)學證明，該藥可抗多種致病真菌活性，在曲霉菌感染性疾病的治療中能夠發(fā)揮顯著效力。正如該次研究顯示，24例患者的治療總優(yōu)良率達87.50%，佐證上述觀點的正確性。究其原因，伏立康唑科學給藥下，能夠發(fā)揮對真菌中細胞色素P450介導的14-α甾醇去甲基化過程的有效抑制，抗麥角淄醇合成，進而抗真菌活性[14]。也正是由于顯著的給藥療效，最終患者因病所起的各類癥狀，如胸痛、氣促、呼吸困難、咳嗽、咳痰、咯血、低熱均得到有效緩解，但僅為胸痛、氣促、呼吸困難3類癥狀與治療前比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。這或與所納樣本量過少有關。伏立康唑給藥期間，患者的不良反應發(fā)生率為8.33%，尚不知加大樣本量后，不良反應是否仍會保持在相同水平；建議臨床在患者用藥階段，繼續(xù)加大不良反應監(jiān)測，及時檢出，及時予以干預，提升用藥安全性。

綜上所述，針對糖尿病合并侵襲性肺曲霉菌病患者的治療，采取伏立康唑序貫療法可行性好，整體療效高，可顯著改善患者癥狀，治療安全性令人滿意。該文亦存在一定局限性，即研究時間開展不足，研究樣本的納入量不夠，在各類觀察指標的采集上，可能存在客觀性欠佳的顧慮。同時，臨床同領域研究現(xiàn)狀多強調對給藥后患者不良反應的觀察，而該文患者的年齡層次多為中年，缺失對老年患者用藥安全性的調查。為改善上述研究不足，未來需要繼續(xù)擴大樣本投入，細化年齡層次，盡可能豐富研究結論，提升該研究的統(tǒng)計學客觀性，更好地發(fā)揮臨床指導價值。