徐 紅，倪曉蘇，孫陳鈴，王曉翠，顧愛芹，王立春，王晶晶

（泰州市人民醫(yī)院 江蘇泰州225300）

慢性心力衰竭為多種心血管系統(tǒng)疾病的終末階段表現(xiàn)，也是引發(fā)患者死亡的主要病因，中老年人群為該病的高發(fā)群體，近年來其發(fā)病率也呈現(xiàn)不斷升高趨勢(shì)[1]。 常規(guī)治療更注重對(duì)患者病情的控制，緩解患者臨床癥狀，而心理、運(yùn)動(dòng)、營(yíng)養(yǎng)等綜合性管理措施的開展為預(yù)防病情進(jìn)展及復(fù)發(fā)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。 臨床不斷研究改善慢性心力衰竭患者心功能及負(fù)性情緒的有效策略。 為此，我院在慢性心力衰竭患者護(hù)理中應(yīng)用了俯身呼吸困難評(píng)估法及正念減壓訓(xùn)練，并探討其應(yīng)用價(jià)值，以期為慢性心力衰竭的護(hù)理提供理論依據(jù)。 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018 年3 月1 日～2020 年3 月31 日我院收治的100 例老年慢性心力衰竭患者為研究對(duì)象。 納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者均符合慢性心力衰竭最新診療指南中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②美國(guó)紐約心臟病學(xué)會(huì)（NYHA）心功能分級(jí)均為Ⅱ～Ⅲ級(jí)者；③左室射血分?jǐn)?shù)≤40%者；④患者均自愿參與研究并簽署了知情同意書；⑥經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)后執(zhí)行；⑦理解能力、語言表達(dá)能力均正常，并可配合護(hù)理評(píng)估及調(diào)研者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并精神疾病或嚴(yán)重內(nèi)科疾病患者；②伴肢體運(yùn)動(dòng)障礙者；③伴精神功能障礙者；④合并其他器官功能障礙或器質(zhì)性病變者；⑤合并語言功能障礙者。 將患者隨機(jī)分為研究組和對(duì)照組各50 例。 對(duì)照組男30 例、女20 例，年齡32～79（55.73±2.97）歲；NYHA 等級(jí)：Ⅱ級(jí)29 例，Ⅲ級(jí)21 例。 研究組男32 例、女18 例，年齡33 ～80（55.92±3.08）歲；NYHA 等級(jí)：Ⅱ級(jí)32 例，Ⅲ級(jí)18 例。 兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法 兩組均開展常規(guī)藥物治療和護(hù)理，即入院后均予以強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管、增強(qiáng)心肌收縮力、抗心肌重塑等常規(guī)藥物治療，并開展健康教育、遵醫(yī)囑護(hù)理等常規(guī)護(hù)理內(nèi)容[2]，同時(shí)進(jìn)行運(yùn)動(dòng)康復(fù)護(hù)理，根據(jù)心功能分級(jí)及目標(biāo)代謝當(dāng)量的不同選擇扶手站立、室內(nèi)慢步走、打太極拳、室外散步、上下樓梯、騎行等運(yùn)動(dòng)方式，其后根據(jù)耐受情況逐步加入游泳、健身操等多種運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練[3]。 家屬?gòu)呐员O(jiān)測(cè)患者的鍛煉過程，患者出現(xiàn)心悸、胸悶、心律失常、氣促等異常癥狀，指導(dǎo)其及時(shí)停止運(yùn)動(dòng)[4]。 研究組在對(duì)照組基礎(chǔ)上開展正念減壓訓(xùn)練，訓(xùn)練模式為短期集中式訓(xùn)練模式，共分為4 個(gè)訓(xùn)練階段。 一階段：為患者講解正念減壓的定義、療法，并實(shí)施軀體感覺掃描。 二階段：先教會(huì)患者正念呼吸訓(xùn)練模式，并將其運(yùn)用于正念瑜伽訓(xùn)練中。 三階段：開展正念冥想及正念飲食訓(xùn)練。 四階段：鞏固各個(gè)階段正念減壓訓(xùn)練技巧及成果，期間患者由主管護(hù)師與心理醫(yī)生共同指導(dǎo)下訓(xùn)練，每個(gè)階段持續(xù)訓(xùn)練3 d，每日訓(xùn)練2次，每次訓(xùn)練時(shí)間為45 min。 同時(shí)結(jié)合俯身呼吸困難評(píng)估，方法如下：指導(dǎo)患者坐在椅子上，手臂自然垂直，按照指令前曲腰部，并以指尖用力觸碰足背部，指導(dǎo)患者關(guān)注自身癥狀，在出現(xiàn)呼吸急促、頭暈、頭痛、腹脹、胸悶等癥狀時(shí)，及時(shí)告知護(hù)理人員，記錄指尖觸及足背后出現(xiàn)上述癥狀的時(shí)間，如出現(xiàn)癥狀時(shí)間在30 s 內(nèi)，則認(rèn)為患者俯身呼吸困難陽性。 按照俯身呼吸困難程度實(shí)施對(duì)應(yīng)的護(hù)理措施：俯身呼吸困難陰性者，指導(dǎo)其避免劇烈運(yùn)動(dòng)，以免病情急性加重；出現(xiàn)俯身呼吸困難時(shí)間21～30 s 者，指導(dǎo)其適量活動(dòng)，以不引起氣短為宜，同時(shí)實(shí)施呼吸功能訓(xùn)練；出現(xiàn)俯身呼吸困難時(shí)間11～20 s 者，指導(dǎo)其堅(jiān)持呼吸功能訓(xùn)練，在SpO2＜90%時(shí)，及時(shí)開展氧療，以室內(nèi)肢體活動(dòng)為主，同時(shí)保證營(yíng)養(yǎng)攝取均衡；出現(xiàn)俯身呼吸困難時(shí)間0～10 s 者，指導(dǎo)其長(zhǎng)期接受規(guī)范氧療及呼吸功能訓(xùn)練同時(shí)，還需適當(dāng)進(jìn)行床邊的肢體活動(dòng)訓(xùn)練，保證營(yíng)養(yǎng)攝取充分，必要時(shí)予以機(jī)械通氣治療。

1.3 觀察指標(biāo) 兩組均依據(jù)上述方法護(hù)理10 d，同時(shí)觀察對(duì)比以下指標(biāo)：①采用抑郁自評(píng)量表（SDS）和焦慮自評(píng)量表（SAS）評(píng)價(jià)兩組負(fù)性情緒狀態(tài)，各量表?xiàng)l目均為20 條，并采用4 級(jí)評(píng)分法予以評(píng)價(jià)。 其中SAS 評(píng)分范圍為0 ～100 分，≥70分為重度焦慮、60～69 分為中度焦慮、50 ～59 分為輕度焦慮；SDS 評(píng)分范圍為0～80 分，≥73 分為重度抑郁、63～72 分為中度抑郁、53～62 分為輕度抑郁[5]。 ②采用超聲心動(dòng)圖對(duì)兩組左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）加以評(píng)價(jià)、對(duì)比分析；采用酶聯(lián)免疫吸附法，對(duì)患者腦尿鈉肽（BNP）水平進(jìn)行檢測(cè)，LVEF 為（60.0±7.0）%，BNP 正常范圍是0～100 pg/ml。 ③采用6 min 步行試驗(yàn)（6MWT）對(duì)患者的運(yùn)動(dòng)耐力進(jìn)行測(cè)定，具體測(cè)試方法如下：術(shù)后次日指導(dǎo)患者進(jìn)行6MWT 評(píng)估心臟康復(fù)風(fēng)險(xiǎn)，選取50 m 長(zhǎng)距離的寬敞走廊，走廊兩側(cè)分別擺放椅子，以便試驗(yàn)過程中身體不適休息，告知患者根據(jù)自身耐受性完成6 min 內(nèi)完成往返行走，整體運(yùn)動(dòng)時(shí)間保持15～60 min，其中運(yùn)動(dòng)內(nèi)容包括運(yùn)動(dòng)前后熱身、休息時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 20.0 進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。 以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組SAS、SDS 評(píng)分比較 見表1。

表1 兩組SAS、SDS 評(píng)分比較（分，±s）

表1 兩組SAS、SDS 評(píng)分比較（分，±s）

組別 n SAS 評(píng)分 SDS 評(píng)分研究組 50 45.23±3.57 47.62±1.37對(duì)照組 50 51.45±2.76 53.67±1.84 t 值 9.747 18.649 P 值 ＜0.001 ＜0.001

2.2 兩組LVEF、BNP、6MWT 比較 見表2。

表2 兩組LVEF、BNP、6MWT 比較（±s）

表2 兩組LVEF、BNP、6MWT 比較（±s）

組別 n LVEF（%） BNP（pg/ml） 6MWT（m）研究組 50 58.71±4.93 335.19±41.94 363.73±29.19對(duì)照組 50 47.62±5.79 471.18±47.21 281.49±23.17 t 值 10.312 15.227 15.604 P 值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

3 討論

老年慢性心力衰竭診具有療護(hù)理難度大、病情易反復(fù)、預(yù)后效果不佳、治療費(fèi)用高等特點(diǎn)，已得到了臨床的普遍共識(shí)，且生活質(zhì)量降低為患者普遍存在的問題[6]。 在我國(guó)最新發(fā)布的心力衰竭診療指南中指出，慢性心力衰竭除了常規(guī)的藥物治療外，還需重視飲食、運(yùn)動(dòng)、康復(fù)等方面的綜合性輔助治療措施，為提高患者的生活質(zhì)量及改善預(yù)后打下堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)[7]。其中心理管理與呼吸困難的評(píng)估管理成為不可忽視的問題，在緩解患者負(fù)性情緒及呼吸困難癥狀同時(shí)，對(duì)促進(jìn)病情康復(fù)具有積極影響[8]。

正念減壓訓(xùn)練屬于基于自我調(diào)節(jié)機(jī)制開展的結(jié)構(gòu)化心理健康教育，訓(xùn)練過程注重目的性與計(jì)劃性，患者在護(hù)理人員指導(dǎo)下通過各個(gè)階段正念減壓訓(xùn)練的系統(tǒng)學(xué)習(xí)，喚醒個(gè)體的意志力，同時(shí)促進(jìn)患者感知自我情緒，并對(duì)負(fù)性情緒進(jìn)行管理，通過對(duì)自身壓力的調(diào)節(jié)，減輕心理困擾所致負(fù)性情緒，最終達(dá)到改善身心健康狀態(tài)的目的[9-10]。 本研究中將正念減壓訓(xùn)練分為4 個(gè)階段開展訓(xùn)練，包括對(duì)正念減壓知識(shí)的健康教育，正念呼吸及正念瑜伽訓(xùn)練指導(dǎo)，正念冥想及正念飲食訓(xùn)練以及對(duì)各個(gè)階段訓(xùn)練內(nèi)容的鞏固等，通過訓(xùn)練內(nèi)容循序漸進(jìn)開展及技巧鞏固，促進(jìn)患者認(rèn)識(shí)到自身壓力所在并以正念排解心中壓力。 本研究結(jié)果顯示，研究組SAS、SDS 評(píng)分低于對(duì)照組（P＜0.01），結(jié)果提示正念減壓訓(xùn)練的開展在緩解患者焦慮、抑郁等負(fù)性情緒方面取得了良好效果，長(zhǎng)期應(yīng)用有助于減輕患者自我感受負(fù)擔(dān)，提高生活質(zhì)量，降低負(fù)性情緒對(duì)病情、依從性的影響[11]。

俯身呼吸困難評(píng)估近年來廣泛應(yīng)用于慢性心力衰竭患者的病情評(píng)估中，在實(shí)踐應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)，俯身呼吸困難評(píng)估敏感性較高，且評(píng)估中發(fā)生相關(guān)癥狀的時(shí)間越短[12]，往往提示患者的心功能差、預(yù)后差、住院時(shí)間延長(zhǎng)等，預(yù)見性的俯身呼吸困難評(píng)估可以提早發(fā)現(xiàn)病情變化，為臨床診療方案制訂提供依據(jù)[13]。 目前，臨床對(duì)俯身呼吸困難評(píng)估方法、發(fā)生機(jī)制、與癥狀體征關(guān)系的研究較多，但對(duì)不同程度俯身呼吸困難陽性患者如何護(hù)理的研究較少[14]。 為此，本研究在護(hù)理工作中針對(duì)老年慢性心力衰竭患者開展了俯身呼吸困難評(píng)估，并依據(jù)癥狀出現(xiàn)與否及出現(xiàn)的時(shí)間，開展了符合病情需要的護(hù)理措施，研究結(jié)果顯示，研究組LVEF、BNP 優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.01），6MWT 長(zhǎng)于對(duì)照組（P＜0.01），提示俯身呼吸困難評(píng)估和對(duì)應(yīng)護(hù)理的開展，進(jìn)一步提高了患者的運(yùn)動(dòng)耐力、射血分?jǐn)?shù)，從而改善患者心功能[15]。 預(yù)見性病情評(píng)估對(duì)于延緩慢性心力衰竭患者心肌損傷，減輕呼吸困難癥狀，改善預(yù)后等均有重要價(jià)值，同時(shí)俯身呼吸困難評(píng)估操作簡(jiǎn)單，護(hù)理人員可在病房對(duì)患者進(jìn)行快速評(píng)估，結(jié)果容易獲取，為診療及護(hù)理工作均提供了可靠參考[16]。

綜上所述，對(duì)老年慢性心力衰竭患者開展正念減壓訓(xùn)練結(jié)合俯身呼吸困難評(píng)估，在改善心功能與負(fù)性情緒方面具有良好作用，值得臨床推廣。 本研究樣本量較少，觀察時(shí)間僅為10 d，進(jìn)一步研究還需增加研究樣本、延長(zhǎng)隨訪時(shí)間、豐富護(hù)理內(nèi)容，并對(duì)其遠(yuǎn)期效果進(jìn)行觀察。