申 香，李 敏，胡艷麗

（曹縣縣立醫(yī)院 山東曹縣274400）

急性缺血性腦卒中主要是指受到多種因素影響使腦組織血壓供應(yīng)異常，因此出現(xiàn)缺血缺氧性壞死，并發(fā)生神經(jīng)功能障礙的一種臨床綜合性疾病[1]。 在臨床腦卒中類型中較為常見，占全部腦卒中類型的69%～71%[2]。 了解急性缺血性腦卒中患者發(fā)病因素對判斷疾病預(yù)后具有積極意義，可指導(dǎo)臨床治療和選擇個(gè)性化預(yù)防措施。 隨著臨床對急性缺血性腦卒中研究的不斷深入，發(fā)現(xiàn)從缺血影響范圍可將腦缺血分成彌漫性腦缺血及局限性腦缺血，其中彌漫性腦缺血主要病因有低血糖、貧血、低血壓及心搏驟停等，局限性腦缺血主要病因有腦動(dòng)脈痙攣、椎動(dòng)脈或頸內(nèi)動(dòng)脈出現(xiàn)狹窄閉塞或有血栓形成、大腦中動(dòng)脈發(fā)生栓塞[3]。 盡管國內(nèi)外學(xué)者在根據(jù)病因?qū)嵤┠X梗死分型方面存在一定差異，但均將小動(dòng)脈閉塞、心源性栓塞及大動(dòng)脈粥樣硬化作為主要的致病因素。 而年齡、遺傳、吸煙、不規(guī)律飲食、大量飲酒及肥胖等同樣也是影響疾病的危險(xiǎn)因素。 依據(jù)梗死病灶面積及位置可出現(xiàn)不同的臨床表現(xiàn)，其中大部分患者均有局灶性神經(jīng)功能缺損表現(xiàn)，可出現(xiàn)吞咽困難、飲水嗆咳、一側(cè)肢體或面部麻木及口齒不清等臨床表現(xiàn)，少數(shù)患者還可有頭痛及昏迷等全腦癥狀。 另外，還可伴隨水電解質(zhì)紊亂、中樞性高熱、深靜脈血栓、肺部感染及心臟損傷等常見并發(fā)癥，嚴(yán)重者還可出現(xiàn)腦疝、癲癇發(fā)作及腦水腫等癥狀。 因此，在發(fā)病后及時(shí)采取有效措施治療，對改善疾病預(yù)后具有重要作用。 目前，臨床對急性缺血性腦卒中通常采用靜脈溶栓方式治療，通過實(shí)施靜脈溶栓可疏通血管，從而在一定程度上恢復(fù)血液運(yùn)行，改善相應(yīng)腦組織缺血情況[4]。 但隨著靜脈溶栓在臨床的推廣及使用，發(fā)現(xiàn)實(shí)施溶栓治療后患者可出現(xiàn)顱內(nèi)出血等癥狀，且發(fā)生顱內(nèi)出血的患者疾病預(yù)后通常較差，在一定程度上降低治療效果。 臨床有研究指出，高血壓是增加靜脈溶栓治療后出血風(fēng)險(xiǎn)的重要因素[5]。 但目前臨床對這一說法尚未形成統(tǒng)一結(jié)論，為了解血壓與靜脈溶栓治療后出血癥狀之間的關(guān)系，本研究通過分析100 例實(shí)施靜脈溶栓治療的急性缺血性腦卒中患者臨床資料，對比有出血癥狀及無出血癥狀患者的血壓水平，以期為臨床制訂針對性干預(yù)措施及提升急性缺血性腦卒中治療效果提供理論依據(jù)。 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇本院2018 年1 月1 日～2020 年1 月1 日接收的100 例實(shí)施靜脈溶栓治療的急性缺血性腦卒中患者為研究對象。 納入標(biāo)準(zhǔn)：①全部患者經(jīng)臨床診斷均符合急性缺血性腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)（診斷依據(jù)：疾病突然發(fā)作；局部病灶神經(jīng)功能缺損，一側(cè)面部或肢體麻木或無力，有語言障礙等，少數(shù)患者可出現(xiàn)全面神經(jīng)功能缺損；影像學(xué)檢查提示有責(zé)任病灶或臨床表現(xiàn)維持超過24 h；實(shí)施頭顱CT 掃描及核磁共振檢查均排除腦出血者；排除非血管性病因者）；②年齡≥18周歲者；③發(fā)病至靜脈溶栓時(shí)間需≥270 min 者；④患者及家屬享有知情同意權(quán)，在充分了解溶栓治療目的及方法后表示自愿實(shí)施靜脈溶栓治療。 排除標(biāo)準(zhǔn)：①蛛網(wǎng)膜下腔有出血癥狀者；②近3 個(gè)月內(nèi)存在腦卒中或嚴(yán)重頭部外傷病史者；③存在顱內(nèi)出血既往史者；④近期實(shí)施脊髓或顱內(nèi)手術(shù)者；⑤近1周內(nèi)進(jìn)行不可壓迫的動(dòng)脈穿刺治療者；⑥舒張壓水平＞110 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）或收縮壓水平＞185 mm Hg 者[6]；⑦合并顱內(nèi)動(dòng)靜脈瘤或動(dòng)靜脈畸形者；⑧血糖水平＜2.7 mmol/L 者；⑨存在活動(dòng)性出血癥狀者；⑩經(jīng)CT 檢查提示存在多腦葉梗死者；○1病患存在嚴(yán)重精神功能障礙，無法正常實(shí)施言語交流者；○12不配合研究者。 本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過。

1.2 方法 采集全部患者臨床資料，測量其溶栓治療前及溶栓治療后24 h 血壓水平，觀察有出血患者的影像學(xué)資料及實(shí)驗(yàn)室檢查情況。 使用心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測患者溶栓治療后24 h 血壓水平，合理設(shè)定監(jiān)測頻率，在靜脈溶栓治療后2 h 內(nèi)間隔15 min 測量1 次；在靜脈溶栓治療后3～8 h 內(nèi)間隔30 min 測量1 次；在靜脈溶栓治療后9～24 h 內(nèi)間隔60 min 測量一次。為確保能有效采集患者溶栓治療后24 h 血壓水平，可安排專人對心電監(jiān)護(hù)儀進(jìn)行相關(guān)設(shè)置，在規(guī)定時(shí)間內(nèi)進(jìn)行自動(dòng)測量，保障測量結(jié)果的準(zhǔn)確性。

1.3 觀察指標(biāo) ①分析全部患者臨床資料，依據(jù)在靜脈溶栓治療后24 h 內(nèi)是否有出血情況發(fā)生將其分成出血組及無出血組，分析不同出血部位占比情況，主要分成顱內(nèi)出血及其他部位出血，其中顱內(nèi)出血判斷依據(jù)：將影像學(xué)檢查結(jié)果作為主要的判斷依據(jù)，對顱內(nèi)出血主要是將其判斷為非癥狀性及癥狀性腦實(shí)質(zhì)出血。 泌尿系統(tǒng)出血是將尿常規(guī)試驗(yàn)結(jié)果作為主要判斷依據(jù)。 呼吸道出血?jiǎng)t是將纖維支氣管鏡檢查結(jié)果作為主要診斷依據(jù)。 鼻出血主要是指在鼻部分泌物中觀察到血液或鼻部有出血癥狀。 全身皮膚黏膜出血主要是指在黏膜及皮下有血液淤積，并出現(xiàn)暗紅色或紅色斑，用力按壓后無褪色表現(xiàn)。 牙齦出血主要是指牙齦部位毛細(xì)血管損傷后有血液滲出。 ②比較靜脈溶栓治療24 h 內(nèi)出血組與無出血組血壓水平，主要包含舒張壓及收縮壓。 ③分析不同出血部位患者血壓水平差異。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。 計(jì)數(shù)資料以百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)。 以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 100 例患者臨床資料情況 100 例患者中，男75 例（75.00%）、女25 例（25.00%），年齡35～85（63.52±10.08）歲。在實(shí)施靜脈溶栓治療后24 h 內(nèi)，有35 例（35.00%）存在出血癥狀，65 例（65.00%）無出血表現(xiàn)。 在35 例出血患者中，有4例（11.43%）存在顱內(nèi)出血、20 例（52.63%）存在牙齦出血、2例（5.71%）存在鼻出血、5 例（14.29%）存在全身出血、1 例（2.86%）存在呼吸道出血、3 例（8.57%）存在泌尿系統(tǒng)出血。在4 例（11.43%）顱內(nèi)出血患者中，有1 例（2.86%）是首發(fā)顱內(nèi)出血，3 例（8.57%）是因全身性出血后繼發(fā)顱內(nèi)出血。

2.2 靜脈溶栓治療24 h 內(nèi)出血組與無出血組血壓水平比較 見表1。

表1 靜脈溶栓治療24 h 內(nèi)出血組與無出血組血壓水平比較（mm Hg，±s）

表1 靜脈溶栓治療24 h 內(nèi)出血組與無出血組血壓水平比較（mm Hg，±s）

組別 n 舒張壓 收縮壓出血組 35 79.85±5.79 150.22±10.11無出血組 65 75.19±5.68 135.24±10.05 t 值 3.887 7.095 P 值 0.001 0.001

2.3 不同出血部位血壓水平比較 見表2。

表2 不同出血部位血壓水平比較（mm Hg，±s）

表2 不同出血部位血壓水平比較（mm Hg，±s）

出血部位 n 舒張壓 收縮壓顱內(nèi)出血 4 110.69±2.08 163.59±3.05牙齦出血 20 88.63±2.17 163.68±3.14鼻出血 2 90.23±2.85 186.32±2.19全身出血 5 83.06±2.21 148.52±2.63呼吸道出血 1 102.31±2.03 145.26±2.59泌尿系統(tǒng)出血 3 93.88±2.26 138.98±2.43

3 討論

急性缺血性腦卒中在臨床急性腦血管疾病中較為常見，據(jù)一項(xiàng)臨床研究顯示，我國缺血性腦卒中患病率呈逐漸升高趨勢，在2017 年每10 萬人中就有1981 人患有缺血性腦卒中，對人們的生命安全及生活質(zhì)量水平均產(chǎn)生不利影響[7]。 急性缺血性腦卒中臨床常見于中老年人群，特別是伴有心房顫動(dòng)、高脂血癥、糖尿病及高血壓的患者患病率大大增加。 隨著臨床對急性缺血性腦卒中關(guān)注度的不斷升高，越來越多的方式被應(yīng)用于急性缺血性腦卒中。 目前，臨床對急性缺血性腦卒中首選溶栓治療，但急性缺血性腦卒中溶栓時(shí)間窗較窄，僅在患病后4.5 h 內(nèi)溶栓治療可發(fā)揮良好效果，部分設(shè)備較為先進(jìn)的卒中單元可將溶栓最佳時(shí)間延長至6 h，若錯(cuò)失溶栓治療時(shí)間窗，患者將喪失溶栓治療的最佳機(jī)會(huì)[8]。 因此，對高度懷疑是腦卒中的患者，需快速進(jìn)行識別并立即送至醫(yī)院實(shí)施治療，盡快對合適的急性缺血性腦卒中實(shí)施溶栓治療或在血管內(nèi)取栓治療[9]。 盡早治療可在一定程度上降低神經(jīng)細(xì)胞的死亡率，對保護(hù)患者神經(jīng)功能具有積極意義。 但臨床有研究發(fā)現(xiàn)，在實(shí)施靜脈溶栓治療24 h 內(nèi)患者血壓水平會(huì)有明顯波動(dòng)，加之患者腦血管自主調(diào)節(jié)功能受到抑制，對缺血部位腦組織而言，其通常需要依靠收縮壓來進(jìn)行腦組織血液循環(huán)維持，若患者血壓出現(xiàn)波動(dòng)，則會(huì)使缺血部位出現(xiàn)過度灌注或灌注不足等情況，導(dǎo)致毛細(xì)血管通透性增加而使血管壁遭到損傷及缺血程度加重[10]。 急性缺血性腦卒中患者在進(jìn)行溶栓治療后易發(fā)生出血情況，但出血是否與血壓波動(dòng)有關(guān)，目前臨床尚無統(tǒng)一結(jié)論。 因此，了解急性缺血性腦卒中患者實(shí)施靜脈溶栓治療后24 h 內(nèi)血壓情況，分析溶栓后出血和血壓水平之間的關(guān)系，并依據(jù)其關(guān)系實(shí)施何種護(hù)理干預(yù)措施是臨床研究的重點(diǎn)。

急性缺血性腦卒中患者在實(shí)施靜脈溶栓后，血壓水平較高是導(dǎo)致其溶栓后出血的危險(xiǎn)因素。 在郭振元等[11]研究中，其通過對急性腦梗死患者采用阿替普酶進(jìn)行靜脈溶栓治療，發(fā)現(xiàn)溶栓后出血率是20.50%，其中1 例為腦室內(nèi)出血、1 例為舌部聯(lián)合梗死病灶內(nèi)出血、2 例為梗死病灶內(nèi)出血、1 例為泌尿道出血、3 例為消化道出血、1 例為皮下出血、2 例為舌部聯(lián)合牙齦出血、9 例為舌部出血、21 例為牙齦出血。 通過分析導(dǎo)致其發(fā)生溶栓后出血的因素，發(fā)現(xiàn)心房顫動(dòng)及血壓水平較高是引起溶栓后出血的危險(xiǎn)因素。 因此，其認(rèn)為對急性腦梗死患者采用阿替普酶進(jìn)行溶栓治療，可發(fā)揮一定效果，且具有一定安全性，但需在結(jié)合患者自身病情及機(jī)體狀態(tài)等基礎(chǔ)上制訂個(gè)體化治療方案。 本研究結(jié)果顯示，溶栓后出血發(fā)生率是35.00%。 其中顱內(nèi)出血占11.43%、牙齦出血占52.63%、鼻出血占5.71%、全身出血占14.29%、呼吸道出血占2.86%、泌尿系統(tǒng)出血占8.57%。 出血組舒張壓、收縮壓水平高于未出血組（P＜0.01）。 分析研究結(jié)果可知，急性缺血性腦卒中患者在實(shí)施靜脈溶栓治療后出血率較高，且出血部位類型較多。 相較于未出血患者而言，出血組舒張壓及收縮壓水平均有升高。因此，護(hù)理人員需提升對患者血壓的關(guān)注度，同時(shí)結(jié)合肌力及意識等情況在早期發(fā)現(xiàn)患者病情變化，并積極采取有效預(yù)防措施，從而降低溶栓后出血發(fā)生率[12]。 本研究通過觀察不同出血部位血壓水平，有利于護(hù)理人員在監(jiān)測血壓過程中，對相應(yīng)易出血部位進(jìn)行觀察，有利于及時(shí)發(fā)現(xiàn)出血情況，同時(shí)也有利于護(hù)理人員依據(jù)血壓水平實(shí)施相應(yīng)預(yù)防措施。 ①溶栓前護(hù)理干預(yù)措施：給予患者低流量氧氣吸入，并為其建立2 條靜脈通路，靜脈通路選擇時(shí)需避開下肢和患側(cè)肢體，盡可能挑選粗直血管用于靜脈溶栓治療。 若在治療前患者血壓水平偏高，需要合理進(jìn)行降壓治療[13]。 ②溶栓過程中護(hù)理：在將溶栓藥物輸注后，護(hù)理人員需嚴(yán)密觀察患者血?dú)夥治鲋笜?biāo)及生命體征指標(biāo)，尤其需要重視觀察患者血壓水平，并高度警惕自發(fā)性出血；及時(shí)清理呼吸道，防止患者出現(xiàn)呼吸道堵塞造成血流動(dòng)力學(xué)改變；對患者神經(jīng)功能缺損情況進(jìn)行分析，定時(shí)測量患者血壓水平；嚴(yán)密觀察患者有無口腔內(nèi)出血、頭痛、四肢疼痛及腹痛等臨床表現(xiàn)，若發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)上述不良反應(yīng)，需立即通知醫(yī)生[14]。 另外，護(hù)理人員還需對患者實(shí)施心理疏導(dǎo)，觀察患者是否存在焦慮、緊張等不良情緒，通過與患者及家屬交流，取得患者及家屬支持，確保溶栓治療順利開展。 ③溶栓治療后護(hù)理：護(hù)理人員需指導(dǎo)患者絕對臥床休息，囑其盡可能避免進(jìn)行大幅度活動(dòng)，另外也盡可能避免出現(xiàn)外傷；護(hù)理人員可協(xié)助患者翻身，同時(shí)觀察其是否出現(xiàn)皮膚受壓及紅腫等情況，對骨骼突出部位可適當(dāng)使用軟墊等進(jìn)行支撐，防止出現(xiàn)壓力性損傷。 在溶栓治療后24 h 內(nèi)盡可能避免實(shí)施侵入性操作，若需進(jìn)行必要穿刺或采血時(shí)，要求徹底止血[15]。 在出血類型方面，牙齦出血占比最高，其次為全身出血和顱內(nèi)出血，因此，當(dāng)急性缺血性腦卒中患者在實(shí)施靜脈溶栓治療后，護(hù)理人員需重點(diǎn)觀察其牙齦、皮膚等情況，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)出血情況，同時(shí)提前準(zhǔn)備好相關(guān)止血物品。 需認(rèn)真評估患者導(dǎo)尿適應(yīng)證，在進(jìn)行留置導(dǎo)尿管時(shí)需操作輕柔，避免對患者泌尿系統(tǒng)產(chǎn)生損傷。 為防止鼻出血，需盡可能減少鼻腔操作，且在進(jìn)行吸氧操作時(shí)需確保動(dòng)作輕柔，另外護(hù)理人員還需定時(shí)觀察患者氣道情況，并及時(shí)準(zhǔn)備好氣管插管及負(fù)壓吸引等急救物品。

綜上所述，急性缺血性腦卒中患者在實(shí)施靜脈溶栓治療后24 h 內(nèi)，會(huì)因血壓水平升高而發(fā)生各種出血情況，通過實(shí)施相應(yīng)護(hù)理干預(yù)措施，可在一定程度上預(yù)防溶栓后出血情況發(fā)生，對提升患者治療效果具有積極作用。