王錫山

結(jié)直腸癌作為常見的消化道惡性腫瘤，對我國人民的健康威脅不容小視。根據(jù)世界衛(wèi)生組織國際癌癥研究機構(gòu)（IARC）發(fā)布的全球腫瘤流行病統(tǒng)計數(shù)據(jù)（GLOBOCAN 2020）估計，2020年全球結(jié)直腸癌新發(fā)病例193.16萬，死亡病例93.52萬，分別位于所有惡性腫瘤的第三位和第二位[1]。為推動健康中國建設(shè)、提高人民健康水平，中共中央、國務(wù)院于2016年印發(fā)并實施《“健康中國”2030規(guī)劃綱要》[2]，針對重點癌癥開展早診早治工作，體現(xiàn)出政府對于腫瘤防治工作的重視。本文結(jié)合《2018中國腫瘤登記年報》（以下簡稱“年報”）并與美國癌癥協(xié)會（American Cancer Society）發(fā)布的《Cancer Statistics，2019》和《Colorectal Cancer Statistics，2020》進行對比，分析兩國結(jié)直腸癌的流行病學(xué)特征，探索符合我國國情的結(jié)直腸癌防治策略，分析結(jié)直腸癌早診早治工作的必要性和重要性，為實現(xiàn)健康中國偉大目標助力。

一、中美癌癥發(fā)病情況對比

本次年報收錄了全國腫瘤登記處提交的2015年腫瘤登記資料，共納入分析32 091萬人，覆蓋人群占當(dāng)年我國總?cè)丝跀?shù)的23.35%[3]。

2015年全國腫瘤登記地區(qū)新發(fā)病例數(shù)92.31萬例，全國癌癥發(fā)病率為287.64/10萬，其中男性腫瘤發(fā)病率為313.46/10萬，女性腫瘤發(fā)病率為261.07/10萬。按年齡標準化后，中標率（ASR China）為186.95/10萬，世標率（ASR World）為182.90/10萬。城市地區(qū)男女的粗發(fā)病率、中標率、世標率均較高于農(nóng)村地區(qū)。在地域分布上，東部地區(qū)男性和女性的發(fā)病率、中標率和世標率最高，中部地區(qū)次之，西部地區(qū)最低。從年齡別發(fā)病率上看，全部癌癥在24歲以下時處于極低水平，25歲后開始快速上升，在80～84歲年齡組達到最高，之后略有下降。

美國方面，根據(jù)美國癌癥協(xié)會（ACS）發(fā)布的《CancerStatistics，2019》數(shù)據(jù)顯示，預(yù)計在2019年，美國新發(fā)癌癥病例176.25萬[4]。過去十年，美國男性的癌癥發(fā)病率約以每年2%的速度下降。而男性發(fā)病率最高的三大癌癥：肺癌和結(jié)直腸癌的發(fā)病率以每年約3%的速度下降，前列腺癌的發(fā)病率則每年下降約7%。女性的癌癥發(fā)病率在過去十年較平穩(wěn)，肺癌發(fā)病率持續(xù)下降，結(jié)直腸癌發(fā)病率下降趨勢減緩。自2008年至2014年，美國白種人和黑種人的全癌種5年生存率分別為67%和62%[5]。自20世紀70年代至今，除子宮頸癌和子宮體癌外[6]，其他癌種的生存率均顯著提高。

2015年我國腫瘤登記地區(qū)，癌癥總體發(fā)病構(gòu)成前五位依次為：肺癌（20.48%）、胃癌（10.61%）、結(jié)直腸癌（9.75%）、肝癌（9.67%）和乳腺癌（7.29%）。其中，男性發(fā)病構(gòu)成前五位依次為：肺癌、胃癌、肝癌、結(jié)直腸癌和食管癌，而美國男性發(fā)病構(gòu)成前五位依次為：前列腺癌、肺癌、結(jié)直腸癌、膀胱癌和皮膚黑色素瘤；我國和美國女性發(fā)病構(gòu)成前三位均為：乳腺癌、肺癌和結(jié)直腸癌（圖1）。

圖1 中美兩國發(fā)病前十位癌癥構(gòu)成

二、中美癌癥死亡情況對比

2015年全國腫瘤登記地區(qū)癌癥死亡病例數(shù)56.47萬例，全國癌癥死亡率為175.98/10萬，其中男性癌癥死亡率為220.00/10萬，女性癌癥死亡率為130.68/10萬。按年齡標準化后，中標率為106.03/10萬，世標率為105.14/10萬。城市地區(qū)男性和女性的癌癥死亡率高于農(nóng)村地區(qū)。東部地區(qū)男性和女性的癌癥死亡率高于中部和西部地區(qū)。從年齡別死亡率上看，全部癌癥在39歲以下時死亡率較低，40歲后開始隨年齡增長而明顯升高，80～84歲年齡組達到最高。美國癌癥協(xié)會估計2019年全年，美國有606 880人因罹患癌癥死亡，每天因癌癥死亡的人數(shù)約為1 700人。

2015年我國腫瘤登記地區(qū)，癌癥總體死亡構(gòu)成前五位依次為：肺癌（27.16%）、肝癌（13.97%）、胃癌（12.73%）、食管癌（8.39%）和結(jié)直腸癌（7.86%）。按性別統(tǒng)計，我國男性癌癥死亡構(gòu)成前五位依次為：肺癌、肝癌、胃癌、食管癌和結(jié)直腸癌；女性癌癥死亡構(gòu)成前五位依次為：肺癌、胃癌、肝癌、結(jié)直腸癌和乳腺癌。而美國男性癌癥死亡構(gòu)成前五位的癌癥依次為：肺癌、前列腺癌、結(jié)直腸癌、胰腺癌和肝癌，美國女性癌癥死亡構(gòu)成前五位的癌癥依次為：肺癌、乳腺癌、結(jié)直腸癌、胰腺癌、卵巢癌（圖2）。

圖2 中美兩國死亡前十位癌癥構(gòu)成

三、中美結(jié)直腸癌發(fā)病特征對比

較之2014年，我國結(jié)直腸癌發(fā)病率仍在繼續(xù)升高，美國略有下降。據(jù)我國腫瘤年報數(shù)據(jù)顯示，2015年我國腫瘤登記地區(qū)結(jié)直腸癌新發(fā)病例89 993例，估算全國新發(fā)結(jié)直腸癌病例38.76萬例，居癌癥發(fā)病譜第4位。發(fā)病率為28.04/10萬，中標發(fā)病率為17.32/10萬，世標發(fā)病率為17.12/10萬[3]。而根據(jù)GLOBOCAN 2020的數(shù)據(jù)顯示，預(yù)計我國2020年新發(fā)結(jié)直腸癌555 477例，占所有惡性腫瘤的12.2%，已經(jīng)躍居至癌癥發(fā)病譜第2位。美國癌癥協(xié)會在《Colorectal cancer statistics，2020》中預(yù)計2020年，全美新發(fā)結(jié)直腸癌14.80萬例，年齡標準化發(fā)病率為38.7/10萬（2012年～2016年）。

從解剖部位看，我國結(jié)直腸癌發(fā)病亞部位以直腸癌為主，而美國以結(jié)腸癌為主，且近端腸癌發(fā)生率（40%）遠高于我國（17.53%）。2015年，我國結(jié)腸癌發(fā)病率為13.90/10萬，占50.2%；直腸癌發(fā)病率略低于結(jié)腸癌，為13.80/10萬，占49.8%。在全部結(jié)腸癌病例中，乙狀結(jié)腸癌占42.14%，比例最高，升結(jié)腸和橫結(jié)腸分別以23.55%和9.00%位列二、三位（圖3）。美國則以近端結(jié)腸發(fā)病率為最高，約為40%，其次為直腸（29%）和遠端結(jié)腸（22%）。因《Colorectal Cancer Statistics， 2020》中未將結(jié)腸癌進行亞部位的細致劃分，故筆者對我國數(shù)據(jù)進行整合，將盲腸、升結(jié)腸和肝曲歸為近端結(jié)腸，脾曲、降結(jié)腸和乙狀結(jié)腸歸為遠端結(jié)腸，橫結(jié)腸和交搭部位歸為其他，進行整合后，與美國發(fā)病情況進行比較（圖4）。

圖3 2015年中國腫瘤登記地區(qū)結(jié)直腸癌亞部位分布情況

圖4 中美結(jié)直腸癌發(fā)病亞部位分布情況對比（4A：中國；4B：美國）

以性別分記，中美兩國男性結(jié)直腸癌發(fā)病風(fēng)險均高于女性。我國男性結(jié)直腸癌總發(fā)病率為女性的1.44倍（中標率），其中，男性結(jié)腸癌發(fā)病率是女性的1.33倍，而美國女性近端結(jié)腸癌發(fā)生率（45%）顯著高于男性的36%。我國男性直腸癌發(fā)病率是女性的1.56倍，與我國類似，美國男性直腸癌發(fā)生率（32%）高于女性（25%）（圖5）。我國男性和女性結(jié)直腸癌發(fā)病率在40歲后呈明顯上升趨勢，至75～79歲達到頂峰，男性各年齡段發(fā)病率均明顯高于女性，且隨年齡升高，差距逐漸增大。美國男性（4.4%）和女性（4.1%）的終身發(fā)病風(fēng)險相似，但由于女性的預(yù)期壽命較男性更長，故男性發(fā)病風(fēng)險較女性高31%[7]。

圖5 美國按性別劃分的不同亞部位結(jié)直腸癌發(fā)生率（5A：男性；5B：女性）

《Colorectal Cancer Statistics，2020》中根據(jù)年齡分布對2012～2016年結(jié)直腸癌發(fā)生率進行了統(tǒng)計：49歲及以下的中青年患者，直腸癌發(fā)生率最高（37%），其次為遠端結(jié)腸癌（25%）和近端結(jié)腸癌（23%），闌尾癌也占到10%；50～64歲的中老年患者，第一位仍是直腸癌（36%），但近端結(jié)腸癌所占比例升至31%，遠端結(jié)腸癌（25%）位列第三位；65歲及以上的老年患者，近端結(jié)腸癌發(fā)生率升至49%，其次為直腸癌（23%）和遠端結(jié)腸癌（19%）（圖6）。

圖6 美國按性別及年齡劃分的不同亞部位結(jié)直腸癌發(fā)生率（6A：≤49歲；6B：50～64歲；6C：≥65歲）

我國結(jié)直腸癌發(fā)病呈現(xiàn)明顯的地區(qū)分布差異，具體表現(xiàn)在城鄉(xiāng)差距和東西部差距：我國城市地區(qū)結(jié)直腸癌發(fā)病率為農(nóng)村地區(qū)的1.40倍（中標率，下同），其中結(jié)腸癌和直腸癌發(fā)病率分別為農(nóng)村地區(qū)的1.73倍和1.17倍。東部地區(qū)的結(jié)直腸癌發(fā)病率和死亡率均高于中部地區(qū)和西部地區(qū)，中部和西部地區(qū)發(fā)病率和死亡率均相近。進一步詳細劃分，華南地區(qū)發(fā)病率和死亡率最高，往后依次為東北、華東、華北、西南、華中和西北。

四、中美結(jié)直腸癌死亡特征對比

我國結(jié)直腸癌死亡率逐年上升，美國逐年下降。2015年我國腫瘤登記地區(qū)因結(jié)直腸癌死亡44 361例，估計全國因結(jié)直腸癌死亡18.71萬人，居癌癥死亡譜第5位。死亡率為13.82/10萬（中標率7.95/10萬），其中結(jié)腸癌死亡率為6.56/10萬（中標率3.73/10萬），直腸癌死亡率為7.01/10萬（中標率4.06/10萬）。根據(jù)GLOBOCAN 2020的數(shù)據(jù)顯示，預(yù)計我國2020年因結(jié)直腸癌死亡286 162例，占所有惡性腫瘤的9.5%，仍居癌癥發(fā)病譜第5位。美國死亡率為13.9/10萬（2013年～2017年）。男性和女性近幾十年變化趨勢不盡一致：自1947年起，女性結(jié)直腸癌死亡率一直呈下降趨勢，而男性結(jié)直腸癌死亡率直到1980年才開始逐年下降。在2008-2017這十年間，65歲及以上的老年患者的死亡率平均每年下降約3%，50～64歲患者的死亡率下降幅度較緩，約每年下降0.6%，而50歲以下的患者，死亡率以每年1.3%的速度上升。

以性別分記，中美兩國男性結(jié)直腸癌死亡率均高于女性。我國男性結(jié)直腸癌死亡率為女性的1.55倍，其中結(jié)腸癌和直腸癌的男性死亡率分別為女性的1.40倍和1.69倍。美國男性結(jié)直腸癌死亡率為16.6/10萬，女性為11.7/10萬，男性死亡率為女性的1.42倍，略低于我國。我國男性和女性的結(jié)直腸癌死亡率均在40歲后明顯上升，75～79歲死亡率最高。男性結(jié)直腸癌死亡率各年齡別均明顯高于女性，且隨年齡升高，差距逐漸增大。

我國結(jié)直腸癌死亡率存在地區(qū)差異：城市地區(qū)的結(jié)直腸癌死亡率為農(nóng)村地區(qū)的1.36倍（中標率，下同），其結(jié)腸癌和直腸癌死亡率分別為農(nóng)村的1.72倍和1.13倍。我國東部地區(qū)結(jié)直腸癌的死亡率高于中部地區(qū)和西部地區(qū)，中部和西部地區(qū)死亡率均相近。與發(fā)病率相似，我國華南地區(qū)結(jié)直腸癌死亡率最高，往后依次為東北、華東、華北、西南、華中和西北。

五、中美結(jié)直腸癌流行病學(xué)特征對比分析

與上一年度《中國腫瘤登記年報》相比，2015年，我國結(jié)直腸癌發(fā)病率和死亡率仍呈上升趨勢[8-9]。美國作為發(fā)達國家的代表，自2000年起，結(jié)直腸癌發(fā)病率以每年3%的速率穩(wěn)定下降，死亡率也較1970年下降了約53%[4]。美國癌癥協(xié)會在報告中指出，自2000年后，結(jié)直腸癌發(fā)病率和死亡率的下降主要歸因于腸鏡檢查的增加，目前腸鏡已經(jīng)成為主要的篩查（screen）項目[10-11]。美國50歲以上的成年人腸鏡檢查率已經(jīng)從2000年的21%升至2015年的60%[12]。腸鏡篩查大范圍的使用，可以盡早發(fā)現(xiàn)癌前病變，并施以治療，使得結(jié)直腸癌的發(fā)病率逐年下降。

我國作為發(fā)展中國家，腸鏡檢查在近幾年才應(yīng)用于防癌篩查中，而腸鏡、胃鏡等內(nèi)鏡檢查在百姓中的接受度不高，大部分百姓對腸鏡檢查多半持恐懼心理，認為做腸鏡痛苦，故多要求做“無痛腸鏡”；加之我國人民群眾總體上尚未形成“體檢意識”，對于體檢的認識十分矛盾：既怕查出病，又怕查不出病而花了“冤枉錢”。上述種種也反映出目前亟待解決的三個問題：一是需要國家和政府加大對防癌篩查的投入；二是目前醫(yī)療資源供需不平衡，各級醫(yī)院腸鏡檢查存在較大的技術(shù)水平差異，導(dǎo)致百姓體檢或防癌篩查均涌向三級醫(yī)院；三是需要加強面向百姓的科普，消除百姓對腸鏡檢查的恐懼，并培養(yǎng)正確的體檢觀念、建立完善的體檢意識。這些需要國家、社會、醫(yī)院和醫(yī)生的共同努力。但《Cancer Statistics，2019》中也指出，全年齡段的結(jié)直腸癌發(fā)病率的逐年下降，似乎掩蓋了“55歲以下人群的發(fā)病率正在以每年2%的速度上升”這一現(xiàn)象。這也提示我們，我國是否也應(yīng)該制定符合我國人群特征的篩查年齡以及篩查間隔。

與發(fā)病率相比，死亡率可以更好地反映抗癌工作的進展，因為死亡率受檢測方法改變的影響更小。美國癌癥協(xié)會認為，在過去20年間，正是由于癌癥的早期發(fā)現(xiàn)和治療水平的進步，才使得結(jié)直腸癌的死亡率較1970年下降了約53%。幾項大規(guī)模的前瞻性研究結(jié)果表明，健康的生活方式、遵守美國癌癥協(xié)會的癌癥預(yù)防指南可以降低癌癥負擔(dān)，降低發(fā)病率和死亡率[13-14]。美國癌癥協(xié)會推薦的癌癥預(yù)防指南中側(cè)重于4個預(yù)防因素：保持正常體重、保持一定頻率的中等強度以上的運動、健康的飲食以及限制酒精攝入量。結(jié)合我國最近3次慢性病及危險因素檢測數(shù)據(jù)，我國的紅肉日均消耗量和肥胖人群所占比例呈逐年上升趨勢，日均酒精攝入量和中等強度以上的運動的改善不大[15-17]。這對我國進行結(jié)直腸癌的一級預(yù)防也有著十分重要的提示作用。

六、早診早治在結(jié)直腸癌防治中的重要作用

近年來，我國結(jié)直腸癌疾病負擔(dān)持續(xù)上升，王紅等[18]對GLOBOCAN 2018、《中國腫瘤登記年報 》（2012～2018）、Cancer Incidence in Five Continents（CI5與CI5 plus）、全球疾病負擔(dān)項目（GBD2017）、《中國死因監(jiān)測數(shù)據(jù)集2017》和《中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計年鑒》（2005～2018）6個數(shù)據(jù)源的數(shù)據(jù)進行分析，得出結(jié)論：總體來看，近年來，我國結(jié)直腸癌疾病負擔(dān)整體平穩(wěn)，農(nóng)村結(jié)直腸癌疾病負擔(dān)呈上升趨勢，此外，結(jié)直腸癌導(dǎo)致的人民經(jīng)濟負擔(dān)在持續(xù)上升。

為了降低結(jié)直腸癌的疾病負擔(dān)，實現(xiàn)結(jié)直腸癌的早診早治，改善患者的預(yù)后，應(yīng)該從國家、社會和個人三個戰(zhàn)略層面進行加強。在國家層面上，2012年，財政部和國家衛(wèi)生健康委員會（時衛(wèi)生部）啟動“城市癌癥早診早治項目”（CanSPUC）。推廣實施城市常見癌癥高危人群篩查和早診早治技術(shù)，提高癌癥早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷和早期治療的比例。自2012至2018年間，共301萬人完成該項目的問卷調(diào)查，約129.5萬人次被評估為高危風(fēng)險人群，其中，對8.6萬人次進行了針對結(jié)直腸癌的結(jié)腸鏡篩查，共篩出癌前病變10 516例（12.17%），結(jié)直腸癌218例（0.25%）[19]。該項目的作用在近五年城市結(jié)直腸癌發(fā)病率和死亡率中得以直觀的體現(xiàn)：與2010年相比，以中標率計算，除男性結(jié)腸癌發(fā)病率略上升之外，我國結(jié)直腸癌的發(fā)病率和死亡率大體呈下降趨勢，且這種趨勢基本沒有性別差異（圖7），體現(xiàn)了結(jié)直腸癌二級預(yù)防的重要性。但目前我國與發(fā)達國家的5年生存率還有一些差距，癌癥篩查和早診早治的覆蓋人群仍需要進一步擴大。

圖7 我國2010年與2015年結(jié)直腸癌發(fā)病率（7A）與死亡率（7B）比較（單位：/10萬）

雖然目前我國分級診療制度已經(jīng)初步形成，但仍存在衛(wèi)生資源分配不均的情況，部分醫(yī)療機構(gòu)管理體系尚不完善，行業(yè)準入監(jiān)管尚不規(guī)范。雖然住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度和專科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度已經(jīng)在全國范圍內(nèi)推行，但部分醫(yī)院執(zhí)行力不足，導(dǎo)致?？漆t(yī)生水平參差不齊，治療方案陳舊落后的情況屢見不鮮。另外，全國級別同質(zhì)性的醫(yī)療行業(yè)協(xié)會越來越多，不僅承擔(dān)的職能互相重疊，也浪費了醫(yī)生的精力。因此，在社會層面上，應(yīng)當(dāng)充分履行各協(xié)會、學(xué)會的職責(zé)，制定全國范圍的疾病診療標準，各級醫(yī)院應(yīng)對醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度貫徹落實，爭取做到“專科醫(yī)生同質(zhì)化、患者治療規(guī)范化”，做好結(jié)直腸癌的三級預(yù)防。

在個人層面，目前我們已經(jīng)進入“互聯(lián)網(wǎng)+新媒體”的時代，百姓接收信息的途徑多種多樣，在過去的十年中，百姓的防癌意識明顯提高。但仍存在兩個問題：一是伴隨著新媒體的“爆炸式”發(fā)展，媒體傳播的內(nèi)容良莠不齊，其中不乏大量無用的、甚至是錯誤的癌癥預(yù)防知識，這不僅需要對新媒體內(nèi)容加強監(jiān)管，還需要我們醫(yī)生加入“新媒體”，傳播有理論依據(jù)的、高質(zhì)量的防癌內(nèi)容。二是我國癌癥發(fā)病逐漸呈現(xiàn)年輕化的趨勢，如今青年人工作負荷、生活壓力較大，運動量減少，不健康的飲食和生活習(xí)慣增加了癌癥的發(fā)病風(fēng)險，應(yīng)當(dāng)呼吁青年人珍愛自身健康，提高防癌意識，不要讓癌癥成為青年人身上的另一座大山。

結(jié)直腸癌的預(yù)防、診斷和治療已經(jīng)進入一個新時代。我們相信，依靠國家、社會、各級醫(yī)院、醫(yī)生和人民群眾的共同不懈努力，我國結(jié)直腸癌負擔(dān)會逐漸減少，提高我國結(jié)直腸癌的整體防治水平，在“健康中國”戰(zhàn)略中發(fā)出我們自己的好聲音。