胡軍紅李興旺 王錫山

結(jié)直腸癌是常見(jiàn)的惡性腫瘤，根據(jù)Global Cancer統(tǒng)計(jì)，全球結(jié)直腸癌占惡性腫瘤發(fā)病率的10.2%，死亡率的9.2%，每年新發(fā)病例180萬(wàn)，死亡86萬(wàn)［1］。據(jù)2018年中國(guó)癌癥統(tǒng)計(jì)報(bào)告顯示：我國(guó)結(jié)直腸癌的發(fā)病率、死亡率在全部惡性腫瘤中分別位居第3及第5位，呈逐年上升趨勢(shì)，其中新發(fā)病例37.6萬(wàn)，死亡19.1萬(wàn)［2-3］。目前，結(jié)直腸癌主要采用以手術(shù)為主的綜合治療。結(jié)直腸腫瘤經(jīng)自然腔道取標(biāo)本手術(shù)（natural orifice specimen extraction surgery，NOSES）作為一種微創(chuàng)中的微創(chuàng)手術(shù)，是近幾年發(fā)展起來(lái)的一系列新的理論和技術(shù)體系。根據(jù)取標(biāo)本的方式不同，NOSES技術(shù)分為三類(lèi)，分別是標(biāo)本外翻體外切除、標(biāo)本拉出體外切除、標(biāo)本體內(nèi)切除拖出體外。根據(jù)腫瘤位置的高低和標(biāo)本取出方式的不同，又細(xì)分為十個(gè)不同的術(shù)式，每個(gè)術(shù)式都有各自的適應(yīng)證、操作要點(diǎn)和技巧［4-6］。外翻切除主要適用低位直腸腫瘤，拉出切除主要適用中位直腸腫瘤，切除拖出主要適用高位直腸、乙狀結(jié)腸、左半結(jié)腸、右半結(jié)腸和全結(jié)腸［7］。NOSES技術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、疼痛輕、腹壁美容效果好等優(yōu)點(diǎn)，可以給患者帶來(lái)幸福感，也能給醫(yī)生帶來(lái)成就感。筆者團(tuán)隊(duì)早在2016年就開(kāi)展了此項(xiàng)技術(shù)，至今累計(jì)完成各種不同術(shù)式的NOSES手術(shù)近200例，積累了一定的經(jīng)驗(yàn)。但在開(kāi)展之初，由于經(jīng)驗(yàn)不足，理論知識(shí)儲(chǔ)備有限，曾遇到過(guò)不少的挫折和困難?，F(xiàn)將早年開(kāi)展NOSES過(guò)程中曾遇到一些陷阱總結(jié)出來(lái)與大家分享，希望在以后的臨床工作中盡量避免類(lèi)似的錯(cuò)誤。

一、低位直腸腫瘤外翻切除過(guò)程中可能碰到的兩個(gè)陷阱

1.腫瘤遠(yuǎn)端直腸游離不足，標(biāo)本外翻后腫瘤距肛緣太近，導(dǎo)致切割閉合器離斷直腸時(shí)腫瘤距下切緣的距離不足（見(jiàn)圖1）。

圖1 遠(yuǎn)端游離不充分導(dǎo)致腫瘤不能完全外翻

對(duì)策：NOSES技術(shù)不同于傳統(tǒng)腹腔鏡技術(shù)，傳統(tǒng)腹腔鏡直腸癌全直腸系膜切除術(shù)（total mesorectal excision，TME）因經(jīng)腹部切口取出標(biāo)本，對(duì)直腸的充分游離要求較低［8］，而NOSES技術(shù)則要求腹腔鏡TME后再外翻切除標(biāo)本，外翻的標(biāo)本再經(jīng)過(guò)長(zhǎng)約2 cm肛管被拉至體外，這就要求游離直腸足夠的低，要達(dá)到肛提肌裂孔平面或內(nèi)外括約肌間隙，這樣使得外翻后離斷直腸有足夠的切緣。初學(xué)者的思維模式和習(xí)慣可能還停留在既往體內(nèi)切除標(biāo)本的層面，直腸游離不夠充分，導(dǎo)致標(biāo)本外翻后離斷切緣不足。筆者早期曾遇到數(shù)例類(lèi)似的情況，不得已只好將直腸殘端放回腹腔，繼續(xù)游離后再次嘗試翻出離斷。

2.直腸系膜裸化不足，尤其對(duì)于系膜肥厚的患者，可能導(dǎo)致直腸殘端外翻后由于標(biāo)本過(guò)厚，導(dǎo)致閉合切割困難（見(jiàn)圖2）。

圖2 直腸系膜裸化不足導(dǎo)致外翻后閉合困難

對(duì)策：根據(jù)Heald教授的TME理論，直腸系膜切除要求達(dá)到5 cm以上，標(biāo)本距離腫瘤1 cm～2 cm離斷［9］，NOSES技術(shù)要求外翻后切除標(biāo)本，如果直腸系膜游離不足，長(zhǎng)度不夠，外翻離斷可能沒(méi)問(wèn)題，但用切割閉合器離斷腫瘤標(biāo)本可能會(huì)遇到困難，原因就在于外翻的直腸內(nèi)有肥厚的系膜存在，即使能用切割閉合器閉合離斷，但消化道重建時(shí)由于吻合口夾持有系膜組織，會(huì)增加吻合口出血和吻合口漏的發(fā)生幾率，建議行NOSES外翻切除標(biāo)本時(shí)嚴(yán)格按照TME理論切除足夠多的直腸系膜，裸化足夠長(zhǎng)的腸管，這樣才能保證手術(shù)的順利完成。筆者曾遇到2例類(lèi)似的情況，1例直接切斷，荷包縫合封閉殘端，1例再次將直腸送入腹腔繼續(xù)游離系膜，外翻后再閉合切斷。

二、抵釘座放置過(guò)程的兩個(gè)陷阱

1.難以找到腹腔內(nèi)抵釘座位置

由于NOSES技術(shù)要求體內(nèi)完成消化道的重建，這就要求抵釘座從自然腔道（直腸、陰道）置入體內(nèi)。為了更好地做到無(wú)菌、無(wú)瘤原則，有學(xué)者嘗試從主操作孔置入抵釘座［10］，無(wú)論從何處置入，抵釘座置入腹腔后都有掉入盤(pán)曲的小腸之間尋找不到的可能。

對(duì)策：肥胖患者的腹腔充滿(mǎn)大網(wǎng)膜和腸管，可操作空間不足，抵釘座置入腹腔后，如若隱藏在了小腸間隙之中，靠缺乏觸覺(jué)感的腹腔鏡器械尋找就好比大海撈針，甚是困難。建議初學(xué)者放置抵釘座時(shí)一定要在鏡頭的監(jiān)視下放置，最好能把抵釘座放置在右側(cè)髂窩相對(duì)固定的區(qū)域，同時(shí)在抵釘座上捆綁一根絲線(xiàn)，即使抵釘座移位到小腸間隙中，由于絲線(xiàn)的存在，我們可以順藤摸瓜，也很容易找到。筆者在開(kāi)展的初期，遇到1例相對(duì)肥胖的患者，抵釘座從主操作孔置入腹腔后就無(wú)法確定其在腹腔內(nèi)的位置，怎么也找不到，不得已又延長(zhǎng)切口，靠手的觸覺(jué)才發(fā)現(xiàn)藏匿在腸管間的抵釘座。

2.抵釘座陷入近端腸管

為了完成體內(nèi)消化道的重建，抵釘座須在腹腔內(nèi)置入到近端腸管，此時(shí)抵釘座由于重力和體位關(guān)系有可能墜入結(jié)腸脾曲甚至更近端的腸管（見(jiàn)圖3）。

圖3 抵釘座“滑”入近端結(jié)腸脾曲

對(duì)策：結(jié)腸管徑相對(duì)較大，腸腔經(jīng)過(guò)碘伏消毒后存留部分碘伏液體具有潤(rùn)滑作用，加上頭低腳高的特殊體位，抵釘座置入結(jié)腸斷端后可能會(huì)逆向滑入結(jié)腸脾曲甚至更近端的腸管。遇到此類(lèi)現(xiàn)象，建議采用將抵釘座綁線(xiàn)后的反穿刺法。利用絲線(xiàn)牽引的作用不用擔(dān)心抵釘座逆向運(yùn)動(dòng)，也可采用將抵釘座置入腸管閉合后，先將抵釘座釘頭拉至腸管閉合端外并固定好，再進(jìn)行下一步的操作。筆者曾遇到1例直腸上段腫瘤，采用NOSESⅨ式，切開(kāi)結(jié)腸近斷端置入抵釘座后再次閉合結(jié)腸殘端，然后完成標(biāo)本的取出，準(zhǔn)備將抵釘座釘頭穿出腸腔外時(shí)，發(fā)現(xiàn)抵釘座已經(jīng)墜入了脾曲結(jié)腸。

三、標(biāo)本取出過(guò)程遇到的三個(gè)陷阱

1.標(biāo)本扭曲成團(tuán)

常見(jiàn)于左、右半結(jié)腸經(jīng)自然腔道（陰道和直腸）取標(biāo)本時(shí)，由于切除的標(biāo)本較大較長(zhǎng)，在裝入標(biāo)本袋后標(biāo)本容易在袋中扭曲成團(tuán)，造成無(wú)法取出或標(biāo)本撕裂（見(jiàn)圖4）。

圖4 腫瘤在標(biāo)本袋中扭曲造成取出困難

對(duì)策：臨床工作中，我們常采用經(jīng)濟(jì)實(shí)惠的電線(xiàn)保護(hù)套作為標(biāo)本袋，其本身直徑寬大，優(yōu)點(diǎn)是標(biāo)本容易裝入袋內(nèi)，缺點(diǎn)就是收緊標(biāo)本袋口后易導(dǎo)致標(biāo)本在袋內(nèi)自然扭曲成團(tuán)。建議采取一定的方法避開(kāi)這些陷阱。首先裁剪標(biāo)本袋時(shí)，要預(yù)判標(biāo)本袋的長(zhǎng)度略大于標(biāo)本的長(zhǎng)度，其次標(biāo)本裝入標(biāo)本袋后一端要固定在標(biāo)本袋的收緊口端，同時(shí)最好將理順的標(biāo)本與標(biāo)本袋用絲線(xiàn)結(jié)扎捆綁，這樣保證標(biāo)本自然順直，不會(huì)扭曲，容易取出。

2.標(biāo)本無(wú)法取出

NOSES初學(xué)者可能會(huì)碰到標(biāo)本無(wú)法經(jīng)自然腔道取出的困難，迫不得已改行經(jīng)腹壁切口取出標(biāo)本的情況。

對(duì)策：標(biāo)本無(wú)法取出一般有三個(gè)原因：首先適應(yīng)證沒(méi)有選擇好，標(biāo)本體積較大，腫瘤質(zhì)地較硬，系膜較肥厚；其次擴(kuò)肛不充分，經(jīng)肛取標(biāo)本的技巧沒(méi)有完全掌握；最后就是經(jīng)陰道取標(biāo)本時(shí)后穹隆的切口不充分，標(biāo)本易在此處被卡住無(wú)法取出。初學(xué)者一定要選擇適合做NOSES的患者群，初期階段要保證NOSES的成功率，增強(qiáng)自信心；擴(kuò)肛要早、要充分，取標(biāo)本時(shí)要上下左右晃動(dòng)，均勻用力，循序漸進(jìn)緩緩取出，避免強(qiáng)拉強(qiáng)拽，造成標(biāo)本撕裂的情況發(fā)生［11］；經(jīng)陰道取標(biāo)本時(shí)陰道后穹隆的切口要足夠大，直徑要足夠長(zhǎng)［12］。

3.自然腔道（肛門(mén)或陰道）狹窄

在臨床工作中，可能會(huì)遇到肛門(mén)或者陰道先天或后天因素導(dǎo)致的狹窄，手術(shù)原本開(kāi)展得很順利，結(jié)果狹窄的自然腔道阻擋了NOSES手術(shù)的繼續(xù)進(jìn)行。

對(duì)策：部分女性患者既往患有婦科炎癥、創(chuàng)傷等疾病，陰道壁粘連、攣縮引起陰道狹窄。肛門(mén)狹窄以后天性因素比較常見(jiàn)，如長(zhǎng)期的肛裂刺激裂口下方的部分括約肌纖維化，排便時(shí)肛門(mén)無(wú)法開(kāi)至正常的大小，從而形成肛門(mén)狹窄；另外就是肛腸手術(shù)后瘢痕形成導(dǎo)致的肛門(mén)狹窄。無(wú)論什么原因?qū)е碌莫M窄，每個(gè)患者擬行NOSES手術(shù)前，最好做個(gè)直腸指檢和陰道檢查以了解有無(wú)肛門(mén)或者陰道狹窄，對(duì)NOSES的可行性做到心中有數(shù)。

四、腸管體內(nèi)切開(kāi)過(guò)程中遇到的陷阱：腸內(nèi)容物溢入腹腔

常見(jiàn)于術(shù)前合并不全性腸道梗阻或者腸道準(zhǔn)備不理想的患者，在體內(nèi)切開(kāi)腸管的時(shí)候，腸內(nèi)容物可能會(huì)部分溢入腹腔，導(dǎo)致腹腔污染或者腹腔感染的發(fā)生，使得NOSES手術(shù)無(wú)法順利進(jìn)行。這也是部分學(xué)者質(zhì)疑NOSES的一個(gè)主要原因。

對(duì)策：NOSES手術(shù)更加強(qiáng)調(diào)充分的腸道準(zhǔn)備，患者進(jìn)入手術(shù)室之前，建議詢(xún)問(wèn)患者腸道準(zhǔn)備是否充分有效，在體內(nèi)切開(kāi)腸管之前，最好用血管夾暫時(shí)關(guān)閉腸腔后再切開(kāi)、消毒，完成后續(xù)操作。同時(shí)，為了做到萬(wàn)無(wú)一失，切開(kāi)腸管之前，準(zhǔn)備好吸引器，在預(yù)切腸管局部覆蓋碘伏紗條保護(hù)周?chē)M織，盡量避免切開(kāi)腸管時(shí)腸內(nèi)容物污染腹腔（見(jiàn)圖5）。

圖5 絡(luò)合碘紗布條配合保護(hù)套使用減少腸液外溢

總之，初期開(kāi)展NOSES，遇到陷阱并不可怕，關(guān)鍵是如何規(guī)避手術(shù)操作過(guò)程中遇到的本可以避開(kāi)的一些陷阱，如何沉著冷靜地處理NOSES手術(shù)過(guò)程遇到的各種風(fēng)險(xiǎn)和挑戰(zhàn)，嚴(yán)格把控NOSES圍手術(shù)期需要注意的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。做好NOSES，我們必須始終把握一條主線(xiàn)不動(dòng)搖：即“一個(gè)核心（適應(yīng)證的選擇），兩個(gè)原則（無(wú)菌、無(wú)瘤原則），三個(gè)法寶（理論學(xué)習(xí)、團(tuán)隊(duì)建設(shè)、小的技巧），四項(xiàng)技術(shù)（消化道的重建、標(biāo)本的取出、抵釘座的放置、保護(hù)套的應(yīng)用）”［13］，同時(shí)不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)，不斷完善技術(shù)操作規(guī)程，從而使這項(xiàng)技術(shù)更加完美，更加有生命力。