劉應(yīng)歡，馮 剛△，饒正偉，馮 軼，猶云德，何 瑛

(遵義市播州區(qū)人民醫(yī)院：1.消化內(nèi)科；2.麻醉科，貴州 遵義 563100)

食管胃底靜脈曲張破裂出血是肝硬化門(mén)脈高壓最嚴(yán)重的并發(fā)癥,也是導(dǎo)致肝硬化患者死亡的急危重癥之一，好發(fā)于距門(mén)齒 35 cm 以下的食管胃交界區(qū)[1]。內(nèi)鏡下使用醫(yī)用膠、硬化劑、套扎是治療食管胃底靜脈曲張最有效及常用手段，不僅能夠治療其急性出血，還能降低再出血率，從而提高患者生存質(zhì)量和生存期，充分的術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中默契的護(hù)理配合是降低術(shù)中治療風(fēng)險(xiǎn)、降低內(nèi)鏡治療難度的關(guān)鍵點(diǎn)，術(shù)后認(rèn)真防范能有效地預(yù)防或者減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。現(xiàn)將本院2016年1月至2018年6月使用醫(yī)用膠+硬化劑+空氣(“三明治夾心”)注射或聯(lián)合套扎治療食管胃底靜脈曲張46例患者的護(hù)理相關(guān)危險(xiǎn)因素及防范措施分析報(bào)道如下 。

1 資料與方法

1.1一般資料 46例患者均為本院住院患者，其中男29例，女17例；年齡30～75 歲,平均(56.67±12.68)歲 ；中度曲張33例，重度曲張13例；活動(dòng)性出血急診止血3例，有出血風(fēng)險(xiǎn)33例。

1.2方法

1.2.1內(nèi)鏡治療 活動(dòng)性出血急診止血患者行“三明治夾心”胃底靶血管注射精準(zhǔn)治療；有出血風(fēng)險(xiǎn)的患者使用連環(huán)套扎(6環(huán)或7環(huán))器對(duì)食管曲張靜脈行套扎后，對(duì)食管曲張靜脈較重者再行“三明治夾心”注射。所有患者均在氣管插管全身麻醉下進(jìn)行內(nèi)鏡下治療。

1.2.2護(hù)理配合 (1)患者準(zhǔn)備：①術(shù)前禁食8 h、禁飲2 h，實(shí)驗(yàn)室檢查(血常規(guī)，出凝血時(shí)間，肝、腎功能檢查，感染4項(xiàng))，查血型及備血，術(shù)前留置靜脈通道，留置導(dǎo)尿管，常規(guī)檢查心電圖，幫助患者簽署胃鏡檢查及治療知情同意書(shū)。②心理護(hù)理。因食管胃底靜脈曲張或伴破裂出血病情危重，患者存在緊張、情緒不穩(wěn)定等，表現(xiàn)為焦躁、悲觀，護(hù)理工作中應(yīng)加強(qiáng)與患者溝通，理解患者的處境和心理，向患者講明內(nèi)鏡下治療的目的和方法，介紹注意事項(xiàng)，使患者了解治療的必要性，消除對(duì)治療的恐懼。(2)物品及藥品準(zhǔn)備：備好急救藥品、急救器械、麻醉機(jī)、多功能監(jiān)護(hù)儀、氧氣裝置、氣管插管設(shè)備、日本奧林巴斯GIF-Q260J型電子胃鏡、25號(hào)內(nèi)鏡用硬化劑注射針、栓塞型醫(yī)用膠、聚桂醇硬化劑(陜西天宇制藥有限公司)、Boston 7環(huán)套扎器、內(nèi)鏡送水泵、微量泵、中心吸引裝置(必要時(shí)準(zhǔn)備電動(dòng)吸引器)等。 確認(rèn)儀器正常使用，確?；颊呤中g(shù)的安全和質(zhì)量。(3)術(shù)中配合： ①術(shù)前對(duì)食管胃底靜脈曲張程度及范圍加以判斷，決定注射醫(yī)用膠的用量、點(diǎn)位及套扎環(huán)規(guī)格、數(shù)量。②檢查注射針手柄、針尖是否出入正常，將0.9%氯化鈉注射液注入注射針管腔內(nèi)排盡空氣；用10 mL一次性注射器抽取聚桂醇硬化劑并加入亞甲藍(lán)注射液，用 5 mL一次性注射器抽取醫(yī)用膠0.5 mL加空氣至4 mL。③患者取左側(cè)臥位，帶上一次性咬口，吸氧及連接心電監(jiān)護(hù)，通知麻醉醫(yī)師行氣管插管全身麻醉。④術(shù)中嚴(yán)格遵照內(nèi)鏡治療醫(yī)生的指令執(zhí)行。(4)術(shù)后嚴(yán)密觀察患者生命體征、復(fù)蘇情況、靜脈滴注及安全防護(hù)情況。(5)硬化、栓塞護(hù)理配合注意事項(xiàng)：①注射前在體外使用0.9%氯化鈉注射液排盡注射針管腔內(nèi)空氣。②內(nèi)鏡治療醫(yī)生在尋找食管胃底曲張靜脈靶血管及做試刺時(shí)，確保穿刺針不出鞘管，確定合適角度后再緩慢推出針頭準(zhǔn)確刺入治療目標(biāo)靜脈內(nèi)，穿刺時(shí)注射針與血管呈30°～45°角為宜[2]。③確定針頭刺入目標(biāo)靜脈內(nèi)后注入加有亞甲藍(lán)注射液的聚桂醇5～10 mL，使成像清晰，手術(shù)操作更為精確，并提高手術(shù)成功率[3-4]。完成亞甲藍(lán)聚桂醇注射后快速推注醫(yī)用膠。由于醫(yī)用膠易凝固，在推注時(shí)應(yīng)快速，因快速推注時(shí)壓力較大，為防止注射器與注射針連接處松動(dòng)或脫離而致醫(yī)用膠噴出，快速注射時(shí)需用無(wú)菌紗布包裹連接處，推注完畢后緩慢將注射針針尖從靜脈內(nèi)退出，以確保最后進(jìn)入靜脈內(nèi)的醫(yī)用膠封閉注射針眼，針尖從靜脈內(nèi)退出的過(guò)程中使用內(nèi)鏡送水泵沖水加快醫(yī)用膠凝固，收回注射針頭至管腔內(nèi)后，觀察注射點(diǎn)有無(wú)出血，保證視野清晰，確保醫(yī)用膠完全硬化后將注射針退出體外[5]。(6)套扎護(hù)理配合注意事項(xiàng)：①選擇合適的多連環(huán)套扎器，并將其操作部安裝于胃鏡操作鉗道口處，將套有橡皮圈的透明帽安裝于胃鏡的先端部并旋緊。將操作部牽拉透明帽上橡皮圈的釋放線旋轉(zhuǎn)到7～8點(diǎn)的位置，以確保內(nèi)鏡下視野清晰，注意在體外先測(cè)試吸引力強(qiáng)度，可將透明帽前端緊貼手心能輕松將手套吸入透明帽內(nèi)，負(fù)壓一般調(diào)節(jié)在0.03～0.07 kPa，若吸力不足，應(yīng)采用電動(dòng)負(fù)壓吸引器，以確保吸引力的強(qiáng)度。②將安裝好的套扎器涂抹胃鏡潤(rùn)滑膠漿潤(rùn)滑，在醫(yī)生實(shí)施套扎過(guò)程中輔助醫(yī)生扶鏡防止內(nèi)鏡滑脫、移位。

2 結(jié) 果

手術(shù)內(nèi)鏡操作中發(fā)生的不良事件分析結(jié)果如下，(1)注射針：術(shù)中注射針阻塞5次，針尖推不出外鞘管3次，注射針針尖刺入外鞘塑料管至側(cè)面穿出1次。(2)醫(yī)用膠：醫(yī)用膠黏附于內(nèi)鏡插入部表面5次、退鏡擦傷賁門(mén)部1次，擦傷食管1次，黏附鏡頭7次，阻塞內(nèi)鏡吸引孔道2次，術(shù)中醫(yī)用膠從注射器與注射針連接處噴出至醫(yī)生眼中和面部1次。 (3)套扎過(guò)程：套扎過(guò)程中鏡身移位2次、滑脫1次，食管曲張靜脈套扎中發(fā)生皮圈脫落4次。見(jiàn)圖1A～F。術(shù)后發(fā)生的不良反應(yīng)：尿潴留3例，清醒后再次昏迷2例，胸痛22例，哽噎感9例，出血2例。

A.醫(yī)用膠外滲黏附鏡身表面 ；B.拔針過(guò)早，醫(yī)用膠未硬化，醫(yī)用膠滴到未在視野內(nèi)的內(nèi)鏡彎曲部；C.醫(yī)用膠黏附鏡身，退鏡時(shí)擦傷賁門(mén)黏膜；D.醫(yī)用膠黏附鏡身，退鏡時(shí)擦傷食管黏膜導(dǎo)致出血；E.患者呼吸、心跳影響注射視野，醫(yī)用膠外滲；F.經(jīng)硬化+醫(yī)用膠栓塞、套扎止血后可見(jiàn)擦傷食管黏膜。

3 討 論

目前，肝硬化失代償期患者中食管胃底靜脈曲張的年發(fā)生率約為8.00%，出血發(fā)生率為75.00%，首次出血致死亡率為40.00%～65.00%[2]。內(nèi)鏡下栓塞、硬化、套扎是治療食管胃底靜脈曲張最有效及常用方法，不僅能夠治療其急性出血，還能降低再出血率，從而提高患者生存質(zhì)量和延長(zhǎng)生存期，具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、效果顯著等優(yōu)點(diǎn)。內(nèi)鏡治療不僅與醫(yī)生診療技術(shù)水平有關(guān)，也與諸多護(hù)理配合因素有關(guān)，如未及時(shí)發(fā)現(xiàn)及處理，可導(dǎo)致不良醫(yī)療事件發(fā)生。所以，在內(nèi)鏡下治療操作配合中，護(hù)理人員應(yīng)做到眼疾手快、思維敏捷、有預(yù)見(jiàn)性，做醫(yī)生的“第二雙手”，默契的醫(yī)護(hù)配合，可將治療風(fēng)險(xiǎn)、治療難度降到最低。

3.1注射針不良事件的護(hù)理相關(guān)危險(xiǎn)因素及防范措施 本組術(shù)中注射針阻塞5次，可能與多點(diǎn)注射后，被貫通血管內(nèi)的醫(yī)用膠阻塞及負(fù)壓吸引醫(yī)用膠進(jìn)入注射針有關(guān)。盡量避免對(duì)同一根血管進(jìn)行醫(yī)用膠多點(diǎn)注射，穿刺前推注0.9%氯化鈉溶液檢查注射針是否通暢，避免發(fā)生耗材浪費(fèi)，增加手術(shù)時(shí)間和麻醉風(fēng)險(xiǎn)，減少患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；針尖推不出外鞘管3次，均發(fā)生于胃底靶血管治療，可能與內(nèi)鏡鏡身反轉(zhuǎn)蛇曲部彎角度太大，導(dǎo)致注射針?biāo)芰贤馇使苁軌鹤冃螇浩柔樞臼棺枇υ龃?，在插入?nèi)鏡前將注射針針尖取出至針鞘內(nèi)緣口，以減少針芯在鞘管內(nèi)阻力；注射針針尖刺入外鞘塑料管至側(cè)面穿出1例，可能與出針?biāo)俣冗^(guò)快和內(nèi)鏡彎角度太大有關(guān)，護(hù)士應(yīng)緩慢出針，將注射針針尖在插入內(nèi)鏡前取出至針鞘內(nèi)緣口，避免過(guò)快出針從側(cè)面出來(lái)的針尖損傷內(nèi)鏡，或刺破曲張靜脈引起大出血。

3.2醫(yī)用膠不良事件的護(hù)理相關(guān)危險(xiǎn)因素及防范措施 醫(yī)用膠是一種快速固化的水樣物質(zhì)，在血液和組織液陰離子的作用下，迅速固化，阻斷血流，達(dá)到栓塞止血的目的[6]。本組醫(yī)用膠黏附于內(nèi)鏡插入部表面5次、黏附鏡頭7次，阻塞內(nèi)鏡吸引孔道2次，可能為醫(yī)用膠注射后從針眼處外漏，注射后壓迫時(shí)間過(guò)短、注射時(shí)速度過(guò)快、壓力過(guò)大、操作視野因呼吸、心跳暴露不充分等有關(guān)。整個(gè)治療過(guò)程中，護(hù)士與醫(yī)生、護(hù)士與護(hù)士需密切溝通與默契配合，注意力應(yīng)高度集中，仔細(xì)傾聽(tīng)醫(yī)生指令，隨時(shí)做好退針的準(zhǔn)備，動(dòng)作要準(zhǔn)、穩(wěn)、快，時(shí)刻與醫(yī)生的操作保持一致。發(fā)生醫(yī)用膠黏附在針頭上時(shí)，不能立即拔出注射針，應(yīng)持續(xù)送水將醫(yī)用膠完全硬化后方能撥出注射針或?qū)⒆⑸溽樑c內(nèi)鏡一同退出體外，用剪刀剪斷黏有醫(yī)用膠的注射針或用紗布擦掉醫(yī)用膠后再將其拔出。發(fā)生醫(yī)用膠黏附在內(nèi)鏡插入部和阻塞內(nèi)鏡吸引孔道、噴嘴時(shí)，醫(yī)用膠凝固前不作吸引，以防阻塞鏡身腔道[7]，應(yīng)充氣擴(kuò)張退鏡路徑，緩慢退出胃鏡，防止黏附鏡身醫(yī)用膠擦傷黏膜及曲張的靜脈而發(fā)生大出血。內(nèi)鏡退出體外后用0.9%氯化鈉溶液紗布反復(fù)擦拭或用丙酮液擦拭、灌洗。應(yīng)用丙酮清洗內(nèi)鏡時(shí)應(yīng)注意預(yù)防中毒，若發(fā)生丙酮中毒，及時(shí)給予靜脈滴注、吸氧等對(duì)癥處理。本組術(shù)中注射器與注射針連接處松動(dòng)而致醫(yī)用膠噴出至醫(yī)生眼中和面部1次，主要因快速推注時(shí)壓力較大，未固定注射器與注射針連接處，從而導(dǎo)致連接處松動(dòng)，醫(yī)用膠噴出。應(yīng)在快速注射醫(yī)用膠時(shí)使用無(wú)菌紗布包裹固定連接處，避免對(duì)醫(yī)護(hù)人員、患者造成不必要的身體傷害和藥物浪費(fèi)，增加醫(yī)療費(fèi)用。對(duì)操作者及患者均應(yīng)采取保護(hù)措施，以防高壓推注時(shí)醫(yī)用膠不慎濺入眼內(nèi)造成傷害。

3.3套扎不良事件的護(hù)理相關(guān)危險(xiǎn)因素及防范措施 套扎是以內(nèi)置彈性橡皮環(huán)結(jié)扎原理為基礎(chǔ)的止血和預(yù)防出血的治療方法。本組套扎過(guò)程中鏡身移位2次、滑脫1次，主要因患者呼吸、心跳影響，麻醉不充分及鏡身自身重力引起，護(hù)士應(yīng)隨時(shí)配合醫(yī)生扶鏡及固定鏡身。發(fā)生皮圈脫落4次，原因?yàn)槲Σ粔蚝筒僮髡哚尫牌と^(guò)早，導(dǎo)致皮圈套扎失敗。在行套扎時(shí)必須保證吸引有力(必要時(shí)使用電動(dòng)吸引器)。套扎前需檢測(cè)吸引力，操作醫(yī)生實(shí)施曲張靜脈套扎時(shí)，助手應(yīng)固定鏡身防止吸引不充分過(guò)早釋放皮圈，同時(shí)避免因多次吸引后導(dǎo)致破裂出血，套扎環(huán)脫落時(shí)易形成切割并導(dǎo)致致死性出血[8]。皮圈脫落后使用異物鉗將其取出，避免用吸引的方法取出；防止皮圈掉在口腔內(nèi)，拔管后易進(jìn)入氣管或清醒后吐出，引起不必要的醫(yī)療安全隱患。

3.4術(shù)后不良反應(yīng)的護(hù)理相關(guān)危險(xiǎn)因素及防范措施 (1)本組術(shù)后發(fā)生尿潴留3例，主要為術(shù)前準(zhǔn)備不充分，患者未自行排空膀胱，管床護(hù)士未留置導(dǎo)尿。麻醉使膀胱神經(jīng)失調(diào)而引起排尿反射障礙，從而導(dǎo)致患者發(fā)生尿潴留。因此，術(shù)前留置導(dǎo)尿和囑患者自行排空膀胱顯得尤為重要，可降低術(shù)后發(fā)生尿潴留的風(fēng)險(xiǎn)。(2)清醒后再次昏迷2例，1例患者考慮為咪達(dá)唑侖的二次鎮(zhèn)靜[9]，立即使用氟馬西尼拮抗，2 min后患者呼之能應(yīng)，意識(shí)逐漸清醒；1例為低血糖致昏迷，治療結(jié)束，經(jīng)麻醉醫(yī)師評(píng)估患者符合拔管指征后拔出氣管插管，呼之能應(yīng)，監(jiān)測(cè)生命體征正常，瞳孔對(duì)光反射靈敏，5 min后患者出現(xiàn)呼之不應(yīng)，全身大汗淋漓，測(cè)床邊末梢血糖值為1.2 mmol/L，遵醫(yī)囑立即予50%葡萄糖注射液80 mL靜脈注射，再靜脈滴注10%葡萄糖注射液，2 min后患者逐漸恢復(fù)意識(shí)?？偨Y(jié)本組2例患者均在清醒后再次發(fā)生昏迷，提醒麻醉后復(fù)蘇觀察尤為重要，復(fù)蘇觀察中護(hù)士應(yīng)提高警惕，嚴(yán)密觀察患者病情變化，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理。(3)本組術(shù)后發(fā)生出血、胸痛、哽噎感，可能與套扎不牢、過(guò)早脫落，靜脈內(nèi)未形成血栓或套扎局部破潰形成有關(guān)，雖然發(fā)生率均低，但一旦發(fā)生可能發(fā)展為致命性大出血，需行緊急手術(shù)止血。內(nèi)鏡治療術(shù)后需禁食24 h，第二天進(jìn)半流質(zhì)飲食[10]。飲食不當(dāng)是導(dǎo)致術(shù)后再出血的主要誘因，套扎后嚴(yán)格控制飲食可預(yù)防此并發(fā)癥的發(fā)生[11]。嚴(yán)密觀察出血、發(fā)熱、胸痛等不良反應(yīng)發(fā)生情況，一旦發(fā)生應(yīng)及時(shí)對(duì)癥處理。套扎后患者可出現(xiàn)吞咽困難，一般24 h自行消失，多為一過(guò)性發(fā)生，48 h內(nèi)可有不同程度吞咽不適、哽噎感等，可能與套扎后缺血壞死，淺潰瘍形成所致，持續(xù)2～3 d可緩解，不需特殊處理，應(yīng)向患者解釋并做好心理疏導(dǎo)工作[12]。胸痛多與食管痙攣及潰瘍形成有關(guān)，術(shù)后常規(guī)給予質(zhì)子泵抑酸藥及胃黏膜保護(hù)劑、降低門(mén)脈壓、補(bǔ)液及抗感染治療，詢問(wèn)及聽(tīng)取患者不適主訴，對(duì)常見(jiàn)并發(fā)癥做到早發(fā)現(xiàn)、早治療。此外，避免造成腹壓增加的一切因素(如大便過(guò)度用力、快速起床等)可減少或避免出血、胸痛、感染等并發(fā)癥的發(fā)生。2周內(nèi)避免劇烈活動(dòng)，在休息時(shí)，為了避免胃食管反流，指導(dǎo)患者多采用頭高腳低斜臥位[13]。治療后1、3、6個(gè)月復(fù)查胃鏡，如曲張靜脈基本消失或消除，無(wú)須進(jìn)一步治療[14]。如內(nèi)鏡下仍見(jiàn)中、重度靜脈曲張，擇期在1～2月內(nèi)行套扎術(shù)治療。靜脈曲張根除完畢1個(gè)月行內(nèi)鏡確認(rèn)，隨后的內(nèi)鏡隨訪在第6、12個(gè)月進(jìn)行并以此類(lèi)推，隨訪期間靜脈曲張復(fù)發(fā)，可繼續(xù)行套扎聯(lián)合硬化劑治療。

內(nèi)鏡下硬化、組織膠栓塞、套扎術(shù)治療肝硬化食管胃底靜脈曲張安全、有效，能夠降低再出血率，明顯改善患者預(yù)后[15]。治療時(shí)間、效果、難易程度與護(hù)理工作有著密切的關(guān)系，充分的術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中認(rèn)真落實(shí)每一操作環(huán)節(jié)、熟練默契配合、術(shù)后認(rèn)真仔細(xì)觀察病情是保證臨床療效的有力保障，不僅能減少或避免醫(yī)療差錯(cuò)、糾紛及醫(yī)療事故的發(fā)生，更重要的是可以降低治療風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)，可以緩解醫(yī)患矛盾，增強(qiáng)患者對(duì)醫(yī)務(wù)人員的信任，從而提高患者滿意度及護(hù)理質(zhì)量。