吳修敏

泰安市中醫(yī)醫(yī)院，山東 泰安 271000

失眠，中醫(yī)稱(chēng)“不寐”，常表現(xiàn)為入睡以及睡眠維持困難，或者睡眠質(zhì)量嚴(yán)重下降。既往關(guān)于氣郁質(zhì)與失眠關(guān)系[1-2]的調(diào)查研究表明：氣郁質(zhì)越嚴(yán)重，其發(fā)生入睡困難、較早醒來(lái)的相對(duì)危險(xiǎn)程度越高。另外，失眠患者因長(zhǎng)時(shí)間睡眠缺乏極易誘發(fā)多種身心健康問(wèn)題，以焦慮、抑郁最為多見(jiàn)[3]，焦慮抑郁狀態(tài)可通過(guò)加重患者失眠程度使其生活質(zhì)量嚴(yán)重下降。因此，盡早對(duì)氣郁質(zhì)失眠患者的體質(zhì)偏頗和焦慮狀態(tài)進(jìn)行治療勢(shì)在必行。本試驗(yàn)觀察督灸聯(lián)合柴胡舒肝丸對(duì)氣郁質(zhì)失眠患者焦慮狀態(tài)及血清多巴胺的影響，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料將2019年1月至2019年12月山東省泰安市中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)預(yù)防保健科門(mén)診及社區(qū)招募的120例氣郁質(zhì)失眠患者隨機(jī)分為治療組、對(duì)照組1和對(duì)照組2，每組40例。治療組中，男24例，女16例；年齡28～65(45.12±6.35)歲；病程1～32(23.25±7.35)個(gè)月。對(duì)照組1中，男22例，女18例；年齡26～62(44.23±5.78)歲；病程2～33(21.54±6.72)個(gè)月。對(duì)照組2中，男19例，女21例；年齡27～65(44.34±6.28)歲；病程1～30(22.45±6.89)個(gè)月。三組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《中醫(yī)體質(zhì)分類(lèi)與判定(2009)》[4]中關(guān)于氣郁質(zhì)的診斷標(biāo)準(zhǔn)，若氣郁質(zhì)轉(zhuǎn)化分≥40分，平和質(zhì)轉(zhuǎn)化分<60分者，不考慮兼夾體質(zhì)。

西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參考美國(guó)精神科協(xié)會(huì)(APA)所制定的《精神障礙診斷和統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》(DSM-IV)中失眠的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。

1.3 病例納入標(biāo)準(zhǔn)①年齡25～65歲，自愿受試并接受醫(yī)者治療安排，能反饋治療信息；②氣郁質(zhì)原始分體質(zhì)轉(zhuǎn)化分≥40分，且在所有體質(zhì)類(lèi)型中分?jǐn)?shù)最高；③符合西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；④試驗(yàn)期間不服用其他中藥和接受其他治療。

1.4 病例排除標(biāo)準(zhǔn)①不符合氣郁質(zhì)判定及納入標(biāo)準(zhǔn)者；②有妊娠意愿以及孕婦、哺乳期婦女；③有嚴(yán)重心腦血管疾病、傳染性疾病及精神病患者；④不能較好描述自己病史病情及配合俯臥位督灸診治者。

1.5 剔除、脫落及中止試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)①試驗(yàn)過(guò)程中，出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)的患者；②無(wú)故退出、未按時(shí)全程完整參與試驗(yàn)的患者。

1.6 治療方法治療組給予督灸聯(lián)合柴胡舒肝丸治療。督灸藥粉：將柴胡、白芍、香附、合歡皮、酸棗仁、冰片等按比例混合，將藥物超微粉碎并密封備用。姜泥制作：生姜3 kg，洗凈，切片，打碎為干濕適中的泥狀備用。治療方法：患者裸露背部俯臥于治療床上，醫(yī)者用指甲沿患者后背正中自大椎至腰俞穴逐節(jié)掐壓以定位，以體積分?jǐn)?shù)75%乙醇棉球沿按壓痕跡消毒3遍。將督灸粉均勻撒布于按壓痕跡上，取寬度約6 cm，長(zhǎng)度與患者脊柱等長(zhǎng)的桑皮紙，敷蓋在督灸粉上，將姜泥捏成團(tuán)狀依次平鋪在桑皮紙上，并按壓成上窄下寬的梯形姜墻，要求頂寬 4 cm、高2.5 cm、底寬5 cm，在姜墻中央用拇指按壓出一淺凹槽，在淺凹槽中自上而下、緊湊地首尾疊放紡錘形艾絨。第一壯要將疊放的艾絨三等分，于上、中、下等分處點(diǎn)燃，任其自燃熄滅；第二壯要將疊放的艾絨五等分，于上、中、下及上下四分之一處點(diǎn)燃；燃畢再換一壯，點(diǎn)法同第一壯。待三壯完全燃盡，患者感覺(jué)后背稍有余溫，移除艾灰及姜泥，并用毛巾擦凈背部殘留督灸粉，治療結(jié)束。每10 d治療1次，3次1個(gè)療程，共治療2個(gè)療程。柴胡舒肝丸(遼寧金丹藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字Z21020234)，每次1丸，早晚各1次，30 d為1個(gè)療程，共服用2個(gè)療程。

對(duì)照組1給予柴胡舒肝丸治療，服用方法同治療組。對(duì)照組2給予佐匹克隆片治療。佐匹克隆片(齊魯制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H10980163)，每次1片(7.5 mg)，睡前服用，30 d為1個(gè)療程，共服用2個(gè)療程。

3組患者在治療期間應(yīng)遵以下醫(yī)囑：①均衡營(yíng)養(yǎng)飲食：宜清淡，控制糖類(lèi)、動(dòng)物油脂攝入，嚴(yán)禁飲酒；②暢情志，多鍛煉：保持心情舒暢，多行戶(hù)外活動(dòng)，活動(dòng)量適中為宜。

1.7 觀察指標(biāo)氣郁質(zhì)轉(zhuǎn)化分：分別于治療前后填寫(xiě)量表并計(jì)算積分[6]。失眠嚴(yán)重程度指數(shù)量表(insomnia severity index，ISI)積分：分別于治療前后填寫(xiě)量表并計(jì)算積分[7]。焦慮自評(píng)量表(self-rating anxiety scale，SAS)積分：分別于治療前后填寫(xiě)量表并計(jì)算積分[7]。多巴胺(dopamine，DA)測(cè)定：分別于治療前后抽血檢測(cè)。

1.8 療效判定標(biāo)準(zhǔn)痊愈：增加睡眠時(shí)間≥6 h，睡眠有一定深度；顯效：增加睡眠時(shí)間≥3 h，睡眠深度有所增加；有效：增加睡眠時(shí)間<3 h，睡眠深度無(wú)明顯增加；無(wú)效：睡眠時(shí)間無(wú)明顯改善，睡眠深度無(wú)明顯增加甚至加重[8]。

有效率=(痊愈+顯效+有效)/n×100%

2 結(jié)果

2.1 三組失眠患者臨床療效比較治療組有效率為90.0%，對(duì)照組1有效率為75.0%，對(duì)照組2有效率為85.0%，三組有效率比較，治療組高于對(duì)照組1、對(duì)照組2，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 三組失眠患者臨床療效比較 例

2.2 三組失眠患者治療前后氣郁質(zhì)轉(zhuǎn)化分比較具體結(jié)果見(jiàn)表2。

表2 三組失眠患者治療前后氣郁質(zhì)轉(zhuǎn)化分比較 分)

2.3 三組失眠患者治療前后ISI積分比較具體結(jié)果見(jiàn)表3。

表3 三組失眠患者治療前后ISI積分比較 分)

2.4 三組失眠患者治療前后SAS積分比較具體結(jié)果見(jiàn)表4。

表4 三組失眠患者治療前后SAS積分比較 分)

2.5 三組失眠患者治療前后DA比較具體結(jié)果見(jiàn)表5。

表5 三組失眠患者治療前后DA比較

3 討論

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的迅猛發(fā)展，社會(huì)競(jìng)爭(zhēng)力不斷加大，人們心理的壓力亦在逐步遞增，失眠在全球范圍內(nèi)的發(fā)病率也在逐年上升，有調(diào)查研究表明，失眠在美國(guó)發(fā)病率約為33%，在歐洲約為4%～22%，中國(guó)約為10%～20%，并且會(huì)隨年齡的增加而升高[9]。長(zhǎng)期失眠不僅降低了患者的生活質(zhì)量，影響日常生活和工作，而且還會(huì)刺激大腦邊緣系統(tǒng)的杏仁核，進(jìn)而影響到大腦負(fù)責(zé)控制情緒的皮質(zhì)區(qū)域[10]，導(dǎo)致人變得焦慮、情緒紊亂，負(fù)面情緒增多，嚴(yán)重時(shí)還會(huì)危及患者生命[11]。

氣郁質(zhì)多以性格內(nèi)向不穩(wěn)定、憂(yōu)郁脆弱、敏感多疑等為主要特征。氣郁質(zhì)人群，更易受情志影響，情志致病多傷肝，肝郁氣滯日久則化火，進(jìn)而擾亂神明，發(fā)為不寐[12]。通過(guò)對(duì)失眠患者的體質(zhì)辨識(shí)發(fā)現(xiàn)，氣郁質(zhì)為失眠患者的常見(jiàn)體質(zhì)，約占28.8%，因此，氣郁質(zhì)是導(dǎo)致失眠的邪實(shí)基礎(chǔ)及危險(xiǎn)因素[13-14]。失眠患者易憂(yōu)慮思愁，導(dǎo)致氣機(jī)不暢，加重氣郁質(zhì)，形成惡性循環(huán)，反復(fù)發(fā)作，久治不愈，最終發(fā)展為氣郁質(zhì)失眠。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)多采用藥物治療失眠，作用機(jī)理以催眠安神、抗焦慮抑郁為主，雖然在一定程度上能夠改善失眠狀態(tài)，但也存在藥物依賴(lài)、停藥戒斷反應(yīng)等缺點(diǎn)，長(zhǎng)期用藥極易加重患者心理負(fù)擔(dān)，不利于病情的恢復(fù)。除服用藥物外，還有睡眠健康教育、物理和心理輔導(dǎo)等非藥物輔助療法，其治療療程多較長(zhǎng)，效果不明確，患者依從性不高，限制了其在臨床上的應(yīng)用[15]。鑒于此，尋求一種既能調(diào)整體質(zhì)偏頗，又能改善焦慮狀態(tài)的療法是治療氣郁質(zhì)失眠的關(guān)鍵，故本課題以督灸為載體，聯(lián)合柴胡舒肝丸治療氣郁質(zhì)失眠。

督灸是在人體后背督脈上起大椎穴，下至腰俞穴，施以隔姜隔藥物灸法[16]。本研究所選用的督灸粉中，柴胡宣透疏散以條達(dá)肝氣，白芍養(yǎng)血斂陰以柔肝緩急，香附理氣行滯以疏理肝脾，合歡皮養(yǎng)心開(kāi)郁以安神定志，酸棗仁養(yǎng)血補(bǔ)肝以寧心安神，冰片疏通經(jīng)絡(luò)以開(kāi)竅醒神。諸藥合用，再加生姜溫通經(jīng)絡(luò)，行氣活血，共同起到疏肝解郁，安神定志之功。督灸所施灸部位包含了督脈腧穴、華佗夾脊穴、背俞穴和膀胱經(jīng)腧穴，其治療過(guò)程就是通過(guò)艾灸的熱力將督灸粉的有效成分作用于以上穴位并透皮滲透，促使人體吸收。督灸還能通過(guò)激發(fā)督脈及與其經(jīng)氣相連的經(jīng)脈的氣血，達(dá)到調(diào)整人體五臟六腑、平衡氣血陰陽(yáng)之功效?！秾?shí)用中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[17]認(rèn)為，不寐的病因不外乎外感或內(nèi)傷，易導(dǎo)致心、肝、膽、脾、胃、腎等臟腑功能失調(diào)，其治療宜以補(bǔ)虛瀉實(shí)、調(diào)理臟腑陰陽(yáng)為原則?？梢?jiàn)，采用督灸治療氣郁質(zhì)失眠與此原則高度契合。柴胡舒肝丸[18]遵《黃帝內(nèi)經(jīng)》“木郁達(dá)之”之旨，主治肝氣郁結(jié)證，聯(lián)合督灸共同增進(jìn)疏肝理氣，解郁散結(jié)，調(diào)暢情志之功效。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，睡眠-覺(jué)醒周期紊亂是失眠產(chǎn)生的前提，涉及內(nèi)分泌、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、細(xì)胞因子、神經(jīng)遞質(zhì)等多個(gè)方面，而多巴胺作為獨(dú)立的興奮性神經(jīng)遞質(zhì)通過(guò)多種途徑影響著正常睡眠-覺(jué)醒周期，在維持覺(jué)醒狀態(tài)中發(fā)揮著舉足輕重的作用[19-20]，所以DA是評(píng)價(jià)失眠治療效果的重要指標(biāo)，一般來(lái)說(shuō)，其在人體內(nèi)含量越高人就越清醒。乎寶力格等[21]在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，艾灸可以顯著降低大鼠腦干組織多巴胺的含量，并對(duì)失眠大鼠記憶力有所改善。本研究中，與治療前比較，治療組、對(duì)照組1和對(duì)照組2患者DA含量均顯著下降，但治療組DA含量顯著低于對(duì)照組1和對(duì)照組2，說(shuō)明督灸聯(lián)合柴胡舒肝丸對(duì)DA的調(diào)控作用較好。

本研究結(jié)果表明，治療組、對(duì)照組1、對(duì)照組2對(duì)氣郁質(zhì)失眠均有療效，但對(duì)照組2體質(zhì)狀況并未發(fā)生明顯改變，失眠癥狀的改善多因藥物的強(qiáng)鎮(zhèn)靜作用使然，即時(shí)療效尚可，但因其不良反應(yīng)影響，故不建議久服，而治療組通過(guò)督灸和柴胡舒肝丸的聯(lián)合，雙管齊下，對(duì)氣郁質(zhì)偏頗狀態(tài)進(jìn)行綜合調(diào)治，與對(duì)照組2比較，雖前期療效欠佳，但改善了患者的體質(zhì)偏頗和焦慮狀態(tài)，顯著降低了患者自身DA水平，改善了睡眠-覺(jué)醒周期，使人體產(chǎn)生疲困感及睡眠欲望，進(jìn)而提升患者健康狀況，達(dá)到“陰平陽(yáng)秘”的狀態(tài)。該療法比較簡(jiǎn)單、便捷、省時(shí)、有效、安全、無(wú)不良反應(yīng)，患者易于接受，而且在督灸治療過(guò)程中，患者能夠在平靜狀態(tài)下接受艾灸溫通舒適地滲透治療，對(duì)其焦慮狀態(tài)有一定幫助。本研究選取的失眠量表多是患者對(duì)睡眠狀況的自我評(píng)估，主觀性較強(qiáng)，后續(xù)研究還可以采取更多地客觀指標(biāo)進(jìn)行評(píng)估，為督灸在氣郁質(zhì)失眠的治療方面提供更科學(xué)有效的理論支持。