蔡 寧，閔 澤

(貴州省安順市人民醫(yī)院胃腸外科,貴州 安順 561000)

近年來隨著飲食結構的變化和生活工作壓力的增大，結腸惡性腫瘤的發(fā)病率呈逐年上升趨勢，目前臨床上常用的治療方法是腹腔鏡下結腸癌根治術，也是較為成熟的結腸癌手術方式[1]。2009年國外學者提出完整腸系膜切除(CME)原則。臨床實踐研究發(fā)現(xiàn)CME可以促進結腸癌根治術后標本質(zhì)量改善和提高臨床預后，與開放性手術相比，療效更加顯著，但是腹腔鏡下右半結腸癌根治術需要處理的血管繁多，解剖的層面相對復雜，操作過程中極易損傷鄰近的器官組織，是目前腹腔鏡下結腸癌根治術治療的難點[2]。有研究認為腹腔鏡下右半結腸癌根治術的操作與手術入路密切相關，但目前臨床上尚無明確的定論[3]?；诖?，本研究觀察分析腹腔鏡右半結腸癌根治術尾側聯(lián)合中央入路治療結腸癌患者的效果，報告如下。

1 對象與方法

1.1對象 選取2017年2月至2020年2月86例結腸癌患者作為研究對象。納入標準：術前檢查確認為右半結腸結腸癌，腫瘤限于腸壁，未對后腹膜形成侵襲，沒有擴散至周圍臟器，符合腹腔鏡手術的指征，簽署知情同意書，自愿參與本研究。排除標準：多原發(fā)結腸癌，廣泛浸潤，遠處臟器轉(zhuǎn)移，既往存在惡性腫瘤，合并腸梗阻等腹部手術史，腹腔鏡手術禁忌癥，妊娠和哺乳期患者。將入選患者隨機分為A、B組各43例，兩組一般資料無明顯差異，有可比性(P>0.05)。見表1、表2、表3。

表1 兩組人口學特征比較

表2 兩組腫瘤特征指標比較

表3 兩組腫瘤特征指標比較 [n(%)]

1.2手術方法 患者入室后給予氣管插管全身麻醉，平臥于手術床上，并將雙腿分開，在臍部下切開小口，作為觀察孔置入腹腔鏡，建立二氧化碳氣腹(13～15 mmHg)，主操作孔位于左側鎖骨中線肋緣下3 cm，副操作孔位于左側的反麥氏點，鏡下探查腫瘤轉(zhuǎn)移情況、侵犯漿膜層情況，以CME原則為基礎，對中央?yún)^(qū)血管行高位結扎，區(qū)域淋巴結盡量清除，保持結腸系膜完整。B組：中間入路。回結腸投影位置的系膜提起，并將回結腸下方結腸系膜切開，找到進入右側Toldts間隙，拓展至十二指腸、外側腹膜，暴露腸系膜上靜脈，對結腸血管進行結扎，拓展右結腸間隙，Henle干暴露，清掃淋巴結，離斷結腸韌帶，向左上腹部推移橫結腸、小腸等，右側腹膜切開后將右半結腸游離并切除，吻合殘端。A組：尾側聯(lián)合中央入路。暴露“黃白交界線”，切開腹橋，進入右側Toldts間隙，顯露生殖血管，彎血管弓下從左切開回結腸血管遠心端結腸系膜，貫通游離的右結腸后間隙，沿腸系膜上靜脈從尾側向頭側將回結腸、右結腸、中結腸血管和Henle干，清掃區(qū)域內(nèi)淋巴結，在游離右結腸外側區(qū)、橫結腸上區(qū)和體外吻合時的中間入路與B組一致[5]。

1.3觀察指標 (1)手術指標：比較手術時間、術中出血量、淋巴結清掃數(shù)目及中轉(zhuǎn)開腹發(fā)生率。(2)術后恢復指標：比較兩組肛門排氣時間、進食流質(zhì)時間、術后住院時間及并發(fā)癥發(fā)生率。

2 結果

2.1手術指標比較 A組手術時間、術中出血量均顯著低于B組(P<0.05)，兩組淋巴結清掃數(shù)目、中轉(zhuǎn)開腹發(fā)生率無顯著性差異(P>0.05)。見表4。

表4 兩組手術指標比較

2.2術后恢復指標比較 兩組術后肛門排氣時間、進食流質(zhì)時間、術后住院時間及并發(fā)癥發(fā)生率無顯著性差異(P>0.05)。見表5。

表5 兩組術后恢復指標比較

3 討論

據(jù)臨床流行病學研究顯示我國每年新發(fā)結腸癌患者約為37萬，且發(fā)病率呈逐年上升趨勢，嚴重威脅患者的生命安全[6]。21世紀以來，腹腔鏡技術在臨床結腸癌的治療中得到廣泛應用，出現(xiàn)了許多新術式和新技術。與傳統(tǒng)開腹手術相比，腹腔鏡手術治療結腸癌創(chuàng)傷小、療效確切、恢復快，是目前臨床上治療結腸癌首選的方式。近年來臨床上逐漸推薦開展完全結腸系膜切除(CME)，可減少結腸惡性腫瘤復發(fā)，提高術后生存率，促進手術方式的進一步規(guī)范。腹腔鏡下結腸癌根治術的微創(chuàng)理念已經(jīng)深入人心[7]，但是如何更加規(guī)范的開展結腸癌根治術，提高腫瘤患者的生存時間是臨床上廣泛關注的課題。

腹腔鏡下右半結腸癌根治術存在風險是公認的，腹腔鏡下順利完成CME需要術者本身熟練掌握手術操作。目前結腸癌外科醫(yī)生廣泛關注的是：淋巴結清掃的徹底性、解剖層次辨認的正確性、血管及腸管的安全性以及最佳的手術入路[8]。傳統(tǒng)的中間入路是臨床上常用的手術入路，但也由于學者認為尾側入路優(yōu)勢更加明顯，從遠到近，與腫瘤治療原則相符，尾側入路進入間隙簡單易行，可保護腸系膜的完整性，從層面開始處理血管變異、胰頭前方及淋巴結融合，辨認血管準確性提高[9]。本研究旨在探討腹腔鏡右半結腸癌根治術尾側聯(lián)合中央入路治療結腸癌患者效果，為其在臨床上的推廣提供理論依據(jù)。

回盲部、盲腸、升結腸、結腸肝曲及Toldt間隙，橫結腸后間隙，融合筋膜間隙是右半結腸手術的外科平面，手術過程中要維持外科平面的正確，保持完整的筋膜間隙，減少出血及腹膜后的損傷，因此，快速找到并進入手術平面，關鍵是要充分暴露腸系膜上的動脈。腹腔鏡下中間入路CME是傳統(tǒng)經(jīng)典手術入路，可先進行血管的處理，再進行腸管的處理，對腫瘤無擠壓，降低腫播散的風險，該手術入路符合腫瘤學的治療原則[9]，但問題也是顯而易見的：(1)血管變異導致采取中間入路進入Toldt間隙時極易進錯，損傷輸尿管生殖血管、腎前筋膜等，破壞結腸系膜的完整性；(2)中間入路容易誤傷Henle干，造成胰腺出血，視野模糊，增加手術的風險；(3)肥胖的患者，采取中間入路進入正確的層面較為困難，增加出血風險和操作的難度。尾側入路的入口是“黃白交界線”，直接進入到右Toldt間隙，避免誤入錯誤的哦迎面，順勢進入Toldt間隙，操作簡單，進入到融合筋膜間隙后選擇腸系膜上血管，從尾至頭側，解剖后方，再中間入路進入解剖前方，進而游離和根治，其優(yōu)勢是[10]：(1)尾側聯(lián)合中央入路，融合筋膜間隙進入后處理腸系膜上血管更加簡便，降低處理血管的難度和手術風險；(2)可清楚的暴露出血及血管損傷，腸系膜上靜脈主干損傷減少。本研究顯示，尾側聯(lián)合中央入路的患者手術時間短，出血量少，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，尾側入路進入到融合筋膜間隙時間短，準確處理血管，腫瘤體積較大時可以了解腫瘤血供與周圍組織的關系，手術評估更加完整，聯(lián)合中央入路貫通橫橫結腸后間隙與Toldt間隙，減少對重要血管的損傷，并且尾側聯(lián)合中央入路可適當保留腹膜，而是利用天然牽引固定的作用輔助術中暴露[11]，符合膜解剖的標準。

綜上所述，腹腔鏡下右半結腸癌根治術采用尾側聯(lián)合中央入路可縮短手術時間，減少出血量，療效明確，值得推廣，但是需要術者對于操作技能的熟練掌握，降低手術風險，提高手術的安全性。