李 虎

(廣州市番禺中心醫(yī)院婦科，廣東 廣州 510000)

高級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變(high grade squamousintraepithelial lesion，HSIL)是臨床上婦科的常見病，其組織學(xué)特征是全層細(xì)胞均有異型性，HPV感染宮頸鱗狀細(xì)胞的底層細(xì)胞后導(dǎo)致?lián)p傷細(xì)胞成熟化加速，以非典型增生、非典型角化、挖空細(xì)胞等為表層的鱗狀細(xì)胞增多[1]。手術(shù)是臨床上治療HSIL的主要方法，但是該病常合并HPV感染、陰道微生態(tài)紊亂，增加治療的難度，復(fù)發(fā)率高[2]。HPV屬于球形DNA病毒，促使皮膚黏膜鱗狀上皮增殖，對(duì)陰道皺襞微生物生長造成影響，陰道黏膜、分泌液中的細(xì)菌喪失作用，出現(xiàn)繁殖異常，陰道的防御機(jī)制下降，有害的微生物不斷侵入，致癌因子、促炎因子加速癌變的發(fā)生。近年來有學(xué)者提出陰道微生態(tài)的環(huán)境與HPV的轉(zhuǎn)歸、HILS的預(yù)后密切相關(guān)[3]，本文旨在探討分析高級(jí)別子宮頸鱗狀上皮內(nèi)病變行LEEP術(shù)后陰道微生態(tài)與HPV轉(zhuǎn)歸的相關(guān)性，為提高HSIL臨床治療效果，改善預(yù)后，提供新的思路。

1 對(duì)象與方法

1.1對(duì)象 選取2016年2月至2019年9月在本院行LEEP術(shù)的128例高級(jí)別子宮頸鱗狀上皮內(nèi)病變患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：均采取LEPP術(shù)治療，術(shù)前確定為HPV、CIN感染，3個(gè)月內(nèi)無性激素治療史、陰道灌洗及抗生素，6個(gè)月內(nèi)無免疫抑制劑治療史。排除標(biāo)準(zhǔn)：1年內(nèi)無性生活，合并惡性腫瘤，免疫系統(tǒng)疾病，心腦血管疾病，肝腎功能異常，精神障礙，浸潤性宮頸癌變，子宮切除，妊娠和哺乳期患者。術(shù)后1年隨訪時(shí)間，根據(jù)實(shí)驗(yàn)室結(jié)果分為陰性組和持續(xù)感染組。

1.2檢測(cè)方法 HR-HPV檢測(cè)。 檢測(cè)方法：實(shí)時(shí)熒光PCR。試劑：中山大學(xué)達(dá)安基因股份有限公司提供的試劑盒。儀器：ABI7500全自動(dòng)基因擴(kuò)增儀。HR-HPV分型：16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、68。采樣方法：使用無菌取樣刷在子宮頸口逆時(shí)針?biāo)⒐?圈，取樣送檢，實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行核酸提純、DNA擴(kuò)增。檢測(cè)時(shí)間：術(shù)后3個(gè)月檢查一次，2次同一型為(+)視為HPV持續(xù)陽性。

1.3研究方法 評(píng)價(jià)系統(tǒng)：bPR-2014A陰道微生態(tài)評(píng)價(jià)系統(tǒng)[4]。標(biāo)本：術(shù)后1年采集陰道分泌物。指標(biāo)：菌群密集度、菌群多樣性、優(yōu)勢(shì)菌評(píng)估、Nugent評(píng)分、PH值。見表1。

2 結(jié)果

2.1兩組基本情況比較 術(shù)后隨訪1年，HPV轉(zhuǎn)歸陰性83例，年齡(40.34±5.69)歲，CINⅡ級(jí)48例、CINⅢ級(jí)35例；轉(zhuǎn)歸持續(xù)感染45例，年齡(39.89±5.42)歲，CINⅡ級(jí)25例、CINⅢ級(jí)20例。兩組年齡、CIN分級(jí)無顯著性差異(P>0.05)。見表2。

表1 評(píng)價(jià)指標(biāo)及標(biāo)準(zhǔn)

表2 兩組基本情況比較

2.2兩組HPV轉(zhuǎn)歸患者陰道微生態(tài)比較 持續(xù)感染組菌群密集度Ⅳ級(jí)構(gòu)成比、菌群多樣性Ⅳ級(jí)構(gòu)成比顯著高于陰性組，且優(yōu)勢(shì)菌以革蘭陽性大桿菌為主，占83.13 %，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);兩組Nugent評(píng)分、PH值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3、表4。

表3 兩組HPV轉(zhuǎn)歸患者陰道微生態(tài)比較[n( %)]

2.3HPV轉(zhuǎn)歸的影響因素分析-Logistic回歸分析 以是否持續(xù)HPV感染作為因變量Y，以菌群密集度、菌群多樣性、優(yōu)勢(shì)菌評(píng)估、Nugent評(píng)分、PH值作為自變量X進(jìn)行Logistic回歸分析，結(jié)果顯示：菌群密集度、菌群多樣性、優(yōu)勢(shì)菌評(píng)估進(jìn)入方程，均為高級(jí)別子宮頸鱗狀上皮內(nèi)病變行LEEP術(shù)后HPV持續(xù)感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。見表5。

表4 兩組HPV轉(zhuǎn)歸患者陰道微生態(tài)比較[n( %)]

表5 HPV轉(zhuǎn)歸的影響因素分析-Logistic回歸分析結(jié)果

3 討論

陰道微生態(tài)的構(gòu)成相對(duì)復(fù)雜，屬于機(jī)體生態(tài)系統(tǒng)。據(jù)統(tǒng)計(jì)陰道內(nèi)的菌種超過50種以上，優(yōu)勢(shì)菌為乳桿菌，其平衡與陰道菌群結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性、局部免疫反應(yīng)、內(nèi)分泌代謝等多種因素密切相關(guān)，相互調(diào)節(jié)與制約，共同維持陰道微生態(tài)的平衡[5]。目前，臨床上對(duì)于宮頸癌發(fā)生、發(fā)展較為明確的致病因素為HR-HPV感染，該病毒結(jié)構(gòu)為雙鏈DNA，主要傳播途徑為性傳播，整合和非整合狀態(tài)下均可以感染宿主細(xì)胞[6]。近年來，有學(xué)者認(rèn)為HR-HPV的感染轉(zhuǎn)歸與陰道微生態(tài)的平衡有關(guān)[7]，一方面HR-HPV感染造成乳桿菌密度下降、致病菌比例上升等陰道菌群的改變，另一方面陰道菌群的結(jié)構(gòu)改變、促炎因子導(dǎo)致陰道本身的自凈能力下降，HPV持續(xù)感染。高級(jí)別子宮頸鱗狀上皮內(nèi)病變患者的陰道生態(tài)發(fā)生了不同程度失調(diào)、紊亂，尤其是HPV的持續(xù)感染提示預(yù)后不佳，病毒對(duì)于正常的組織仍舊存在侵蝕性，為病情的惡化埋下隱患[8]。因此，改善高級(jí)別子宮頸鱗狀上皮內(nèi)病變患者陰道微生態(tài)的環(huán)境，可促進(jìn)疾病的康復(fù)，應(yīng)引起臨床工作者的重視。

本研究顯示,HPV持續(xù)感染的患者菌群密集度Ⅳ級(jí)構(gòu)成比、菌群多樣性Ⅳ級(jí)構(gòu)成比顯著高于陰性組，且優(yōu)勢(shì)菌以革蘭陽性大桿菌為主，占83.13 %。Logistic回歸分析結(jié)果顯示：菌群密集度、菌群多樣性、優(yōu)勢(shì)菌評(píng)估進(jìn)入方程，均為高級(jí)別子宮頸鱗狀上皮內(nèi)病變行LEEP術(shù)后HPV持續(xù)感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。陰道微生態(tài)作為抵御外界病毒微生物的屏障，會(huì)產(chǎn)生過氧化氫、防御素、細(xì)菌素、營養(yǎng)等，影響外界病原體的定植和感染。陰道生態(tài)平衡維持的關(guān)鍵是乳桿菌的數(shù)量，可維持陰道的酸性環(huán)境，促進(jìn)機(jī)體的局部免疫功能激活。乳桿菌減少后致使陰道菌群失調(diào)，清潔度下降，酸堿度失衡，HPV感染后陰道的微生態(tài)紊亂，PH值升高，陰道鱗狀上皮內(nèi)化生在堿性環(huán)境下延長，丙酸、丁酸等有害物質(zhì)的產(chǎn)生增多，對(duì)上皮細(xì)胞造成損傷，與HPV感染具有協(xié)同作用，同時(shí)陰道微生態(tài)菌群結(jié)構(gòu)的紊亂也會(huì)對(duì)宮頸的免疫反應(yīng)造成抑制，導(dǎo)致HPV持續(xù)性感染[9-10]。國外有研究顯示，陰道微生態(tài)的菌群密集度、菌群多樣性異常會(huì)導(dǎo)致HPV持續(xù)性感染[11]，與本研究結(jié)果基本一致。因此，陰道微生態(tài)菌群的密集度、種類對(duì)于高級(jí)別子宮頸鱗狀上皮內(nèi)病變行LEEP術(shù)后HPV的轉(zhuǎn)歸至關(guān)重要，及時(shí)給予合理的陰道微生態(tài)制劑調(diào)節(jié)患者的陰道微生態(tài)的穩(wěn)定性，可促進(jìn)高級(jí)別子宮頸鱗狀上皮內(nèi)病變行LEEP術(shù)后HPV轉(zhuǎn)陰[12]。

綜上所述，臨床上對(duì)于高級(jí)別子宮頸鱗狀上皮內(nèi)病變患者的治療不僅要重視HPV感染的監(jiān)測(cè)，還應(yīng)該關(guān)注患者陰道微生態(tài)的改變，及時(shí)糾正陰道微生態(tài)可促進(jìn)HPV轉(zhuǎn)歸，改善疾病的預(yù)后，在臨床治療過程中的重要作用不容忽視。