張 瑩，史 紅，薛 飛，郭婷婷，馬 梅

(中國貴航集團302醫(yī)院，貴州 安順 561000)

肩袖損傷是導(dǎo)致患者肩關(guān)節(jié)疼痛、功能障礙的重要原因。隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，關(guān)節(jié)鏡下肩袖修補術(shù)在臨床上的應(yīng)用更加廣泛。傳統(tǒng)的護理方式更注重強調(diào)早期制動，雖然降低縫線松動、骨腱愈合不良等并發(fā)癥的發(fā)生率，但關(guān)節(jié)粘連、僵硬的發(fā)生率較高，影響患者的疾病恢復(fù)和治療滿意度[1-2]。關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)肩袖損傷修復(fù)術(shù)的成功與否與術(shù)中的護理密切相關(guān)，護理人員與麻醉醫(yī)生、手術(shù)醫(yī)生的配合是手術(shù)順利進行的保障，是促進患者疾病恢復(fù)的關(guān)鍵[3]?；诖耍狙芯刻接懥诵g(shù)中優(yōu)化護理在肩袖損傷關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)手術(shù)中的應(yīng)用效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選取2018年2月至2020年8月收治的112例肩袖損傷患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)臨床和影像學(xué)確診為肩袖損傷，符合關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)的指征，年齡≥18歲，簽署知情同意書，自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：精神障礙，凝血功能障礙，嚴(yán)重心肝腎功能不全，有手術(shù)和麻醉禁忌證，妊娠和哺乳期患者。隨機數(shù)字表法將患者分為兩組，各56例。觀察組男31例、女25例，年齡38～75歲、平均年齡51.4歲，病程6個月～2年、平均病程1.2年。位置：左肩18例、右肩38例。損傷原因：肩部損傷12例、肩峰撞擊29例、退變15例。對照組男30例、女26例，年齡22～56歲、平均年齡36.8歲，病程3 d～2年、平均病程1.2年。位置：左肩20例、右肩36例。損傷原因：肩部損傷11例、肩峰撞擊30例、退變15例。兩組基本情況差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審查批準(zhǔn)。

1.2護理方法 對照組患者給予手術(shù)室常規(guī)護理，手術(shù)過程中主要配合麻醉醫(yī)生、手術(shù)醫(yī)生進行生命體征監(jiān)測等，手術(shù)結(jié)束后將病人安全送回病房。觀察組患者給予術(shù)中優(yōu)化護理，具體措施如下：(1)體位與麻醉配合：巡回護士協(xié)助醫(yī)生擺放手術(shù)體位，病人踝、膝、髖部等用抗壓軟墊保護，避免壓瘡。充分暴露手術(shù)視野，取沙灘椅臥位，牽引架牽引屈肘位，重量控制在8 kg以內(nèi)，孟肱關(guān)節(jié)內(nèi)觀察和確定入路，關(guān)節(jié)鏡下修復(fù)肩袖損傷時視野局限，可通過控制性降壓保證手術(shù)視野的清晰。需要加深麻醉深度(或者使用活性血管藥物)將血壓降低到手術(shù)需要的水平，若出現(xiàn)低血壓可通過麻醉藥物進行短時內(nèi)恢復(fù)，運用快速康復(fù)理念，本研究主要采取的是連續(xù)肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯復(fù)合氣管插管全麻，可減少麻醉藥物劑量[4]。(2)液體管理與控制：術(shù)中的補液量≤1 000 mL，平衡液溶液和膠體各50 %，在輸液時要控制好速度，收縮壓控制在90～100 mmHg，手術(shù)過程中需要使用大量的0.9 %氯化鈉溶液關(guān)節(jié)腔灌注，保證關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的視野清晰，前面兩袋灌注液每3 000 mL加鹽酸腎上腺素1 mL，采用重力控制關(guān)節(jié)腔壓力(灌注液懸掛高度距手術(shù)關(guān)節(jié)1.2～1.5 m)，根據(jù)術(shù)中關(guān)節(jié)腔出血情況和手術(shù)視野清晰程度，選擇兩路液體灌注，漏斗形塑料集袋收集沖洗液，避免肩關(guān)節(jié)周圍積液、縱隔積氣的發(fā)生[5-6]。(3)體溫與保暖優(yōu)化：快速康復(fù)理念中一個重要的因素就是手術(shù)過程中保持正常體溫，可以減少術(shù)中出血量，降低感染、心功能異常等并發(fā)癥，也可降低分解代謝，圍手術(shù)期患者體溫應(yīng)控制在36 ℃左右，手術(shù)室的室溫應(yīng)控制在26 ℃，對患者頭部、下肢進行保暖，術(shù)中需要輸注的液體應(yīng)放置在恒溫箱內(nèi)，手術(shù)過程中采用防水無紡布，可減少溫度的丟失，讓患者在手術(shù)過程中保證合適的溫度[7]。

1.3觀察指標(biāo) (1)護理效果[8]：根據(jù)美國加州大學(xué)(University of California,Los Angeles,UCLA)肩關(guān)節(jié)評分系統(tǒng)評估護理效果，主要包括疼痛、功能、向前側(cè)屈曲活動、前屈曲力量、病人滿意度，滿分35分。優(yōu)：≥34分，良：28～33分，可：21～27分，差：≤21分。優(yōu)良率=優(yōu)秀率+良好率。(2)手術(shù)及住院時間：比較兩組手術(shù)時間及住院時間。(3)并發(fā)癥：比較兩組切口感染、關(guān)節(jié)腫脹、錨釘松動、肩袖損傷等并發(fā)癥發(fā)生率。(4)護理滿意度：出院前采用本研究組自行設(shè)計的護理滿意度調(diào)查問卷對患者進行一對一調(diào)查，內(nèi)容包括術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后護理技術(shù)、態(tài)度、環(huán)境等，滿分100分。非常滿意：≥90分，基本滿意：60～90分，不滿意：<60分。

2 結(jié)果

2.1護理效果比較 觀察組護理效果優(yōu)良率96.43 %，高于對照組的82.14 %(P<0.05)。見表1。

表1 護理效果比較

2.2手術(shù)時間及住院時間比較 觀察組手術(shù)時間、住院時間短于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 手術(shù)時間及住院時間比較

2.3并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為7.14 %，低于對照組的23.21 %(P<0.05)。見表3。

表3 并發(fā)癥發(fā)生情況比較

2.4護理滿意度比較 觀察組護理滿意率為94.64 %，高于對照組的75.00 %(P<0.05)。見表4。

表4 護理滿意度比較

3 討論

肩袖是指肩甲下肌、岡下肌、岡上肌、小圓肌的肌腱圍繞在肱骨頭上方、前方、后方形成的半環(huán)形的袖套樣結(jié)構(gòu)，該結(jié)構(gòu)對肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定及運動功能的穩(wěn)定與控制具有重要的作用[9]，若發(fā)生肩袖損傷，患者肩部出現(xiàn)劇烈的疼痛，限制患者肩關(guān)節(jié)的活動功能，對其生活、工作及學(xué)習(xí)造成嚴(yán)重影響。

傳統(tǒng)肩袖損傷修補術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)中出血量多，患者術(shù)后疼痛顯著，不利于肩關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)[9-10]。近年來隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，微創(chuàng)技術(shù)在臨床各領(lǐng)域得到了廣泛的應(yīng)用，關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)成為治療肩袖損傷的常用方法。與傳統(tǒng)手術(shù)相比，關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)手術(shù)創(chuàng)傷小、出血量少、并發(fā)癥少，但臨床實踐應(yīng)用發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)手術(shù)治療肩袖損傷過程中缺乏理想的護理方法，對于患者的手術(shù)時間、并發(fā)癥發(fā)生率仍有一定的影響[11]。關(guān)節(jié)鏡下肩袖損傷修補術(shù)在過程中需要麻醉醫(yī)生、手術(shù)醫(yī)生與護理人員的密切配合，優(yōu)質(zhì)的護理可以縮短手術(shù)時間，提高手術(shù)質(zhì)量，對于降低術(shù)后并發(fā)癥及疾病的恢復(fù)更有利。本研究在術(shù)中從體位與麻醉配合、液體管理與控制、體溫與保暖優(yōu)化對術(shù)中護理方法進行優(yōu)化，首先護理人員要對整個護理過程全面熟悉和掌握，術(shù)中做好器械的傳遞和管理，同時需要配合醫(yī)生擺放好患者的體位；其次，手術(shù)過程中一方面要控制液體的輸注量，另一方面要采取合適的方式收集關(guān)節(jié)腔沖洗液，避免并發(fā)癥的發(fā)生；最后，要注意保暖，要控制好手術(shù)室的環(huán)境溫度，輸注的液體溫度與人體正常溫度相當(dāng)，減少患者手術(shù)過程中溫度的丟失。本研究顯示，術(shù)中優(yōu)化護理的患者護理效果提高，且手術(shù)時間、住院時間縮短，并發(fā)癥發(fā)生率降低，護理滿意率提高。肩袖損傷的內(nèi)在因素是肩袖肌腱因患者年齡的增大而出現(xiàn)組織退化，且肩袖肌腱解剖結(jié)構(gòu)具有乏血管區(qū)的固有弱點，外在因素是砸傷、過度活動等肩部損傷，是由多種因素共同造成的肩袖損傷。微創(chuàng)手術(shù)雖然對患者的預(yù)后更有利，但仍不能令人滿意，進一步優(yōu)化術(shù)中的護理成為臨床手術(shù)護理人員關(guān)注的重點，體位與麻醉配合、液體管理與控制、體溫與保暖優(yōu)化可以縮短手術(shù)時間，減少并發(fā)癥，保溫可以改善血液循環(huán)，提高治療的效果。

綜上所述，術(shù)中優(yōu)化護理應(yīng)用于關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)肩袖損傷修復(fù)術(shù)可提高護理效果，縮短手術(shù)時間，降低并發(fā)癥發(fā)生率，同時提高患者對護理服務(wù)的滿意率，值得推廣。