肖天齡，李 娜

(1.內(nèi)蒙古科技大學(xué)包頭醫(yī)學(xué)院2019級(jí)研究生，內(nèi)蒙古 包頭 014040；2.內(nèi)蒙古自治區(qū)包頭市中心醫(yī)院婦科)

絨毛膜癌簡(jiǎn)稱絨癌(choriocarcinoma，CC)，是妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤中惡性程度極高的一種疾病，在臨床中較少見(jiàn)，尤其是在基層醫(yī)院發(fā)現(xiàn)的病例數(shù)寥寥無(wú)幾。本文針對(duì)基層醫(yī)院收治的1例絨癌發(fā)生肺轉(zhuǎn)移且腫瘤細(xì)胞穿透子宮肌層導(dǎo)致腹腔內(nèi)出血的病例進(jìn)行報(bào)道，旨在提高絨癌發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的早期發(fā)現(xiàn)率，改善患者預(yù)后。

1 臨床資料

患者，女，45歲，G4P1，主因“侵蝕性葡萄胎化療14個(gè)療程后6年，血人絨毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin,HCG)增高半年”于2019年11月4日收入內(nèi)蒙古包頭市中心醫(yī)院?；颊哂?年前因葡萄胎在當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院行清宮術(shù)，術(shù)后查血HCG值為5 584 IU/L；彩超示宮腔少量積液，子宮實(shí)質(zhì)回聲不均勻。遂就診于內(nèi)蒙古包頭醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，查彩超提示子宮不均質(zhì)回聲，考慮宮壁侵犯，宮腔積液，左側(cè)卵巢囊腫，考慮不除外侵襲性葡萄胎；血HCG示19 237 IU/L，遂收住院診治，診斷為侵蝕性葡萄胎，給予“氟尿嘧啶500 mg連續(xù)10 d，療程間隔2周”方案化療，化療后患者出現(xiàn)腹瀉、腹痛。后調(diào)整化療方案，自2013年5月3日開(kāi)始給予“放線菌素D 0.4 mg連續(xù)5 d，療程間隔2周”方案化療，化療后無(wú)明顯胃腸道反應(yīng)及其他不適，共化療14個(gè)周期，血HCG連續(xù)3周維持在3.0 IU/L，囑其停止化療出院。出院后規(guī)律復(fù)查血HCG，血HCG在正常范圍內(nèi)。患者自述于半年前復(fù)查血HCG 39 IU/L(參考值<5 IU/L)。后每月監(jiān)測(cè)血HCG逐漸增高，遂于2019年10月21日就診包頭醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，查彩超提示子宮前壁聲像圖改變，考慮與妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病有關(guān)，建議患者住院治療，未遵囑住院?；颊咦允?0 d前無(wú)明顯誘因突感全腹脹痛、氣短不適，急就診包醫(yī)一附院，查彩超示盆腔內(nèi)等回聲包塊并腹腔積液，子宮前壁低回聲團(tuán)，查CT示腹腔積液，考慮盆腔內(nèi)積血，查血常規(guī)提示白細(xì)胞高?；颊叻诞?dāng)?shù)乜h醫(yī)院行抗炎(具體藥物名稱及劑量不詳)對(duì)癥治療6 d后腹痛較前好轉(zhuǎn)，未進(jìn)一步診治?；颊哂? d前無(wú)誘因出現(xiàn)褐色陰道分泌物，呈點(diǎn)滴狀，淋漓不盡持續(xù)至今，伴下腹脹痛，為進(jìn)一步診治來(lái)我院就診?；颊呒韧陆?jīng)規(guī)律，4 d/30 d，量中，有痛經(jīng)史，近1年出現(xiàn)周期延長(zhǎng)，由原來(lái)的30 d延長(zhǎng)至60 d，經(jīng)期正常，末次月經(jīng)2019年9月29日。自發(fā)病以來(lái)，無(wú)發(fā)熱，偶有咳嗽、無(wú)咯血。入院查體：體溫36.4 ℃，脈搏80次/min，呼吸20次/min，收縮壓100 mmHg，無(wú)明顯貧血貌，心肺未聞及異常，腹軟，下腹部壓痛(±)。婦科檢查：外陰已婚經(jīng)產(chǎn)型，陰道暢，陰道內(nèi)可見(jiàn)少量暗褐色分泌物，陰道壁未觸及結(jié)節(jié)，宮頸光滑，無(wú)接觸性出血，子宮前位，子宮大小正常，形態(tài)規(guī)則，壓痛(+)，雙側(cè)附件區(qū)觸診未及明顯異常，壓痛(-)。后穹窿穿刺抽出1 mL暗紅色不凝血。輔助檢查：2019年11月1日我院彩超提示子宮前壁不均質(zhì)回聲團(tuán)(約5.7×4.8 cm)，性質(zhì)待定；腹盆腔積液(深約2.3 cm)；血HCG值為163 332 IU/L；肺CT提示雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)影，考慮轉(zhuǎn)移瘤；頭顱CT未見(jiàn)異常。初步診斷：妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤，腹腔內(nèi)出血。完善相關(guān)化驗(yàn)檢查后行剖腹探查術(shù)。手術(shù)所見(jiàn)：子宮前壁近宮底可見(jiàn)一直徑約5 cm的灰紅色腫物、質(zhì)糟脆，穿透子宮肌層，腫物表面被大網(wǎng)膜包裹，腹腔內(nèi)積血約500 mL，雙側(cè)輸卵管迂曲增粗；雙側(cè)卵巢未見(jiàn)異常，宮旁未見(jiàn)異常。行子宮全切除術(shù)+雙側(cè)輸卵管切除術(shù)。術(shù)后切開(kāi)子宮，子宮前壁近宮底可見(jiàn)一直徑約5 cm的灰紅色腫物、質(zhì)糟脆，穿透子宮肌層，切面見(jiàn)散在出血壞死灶，子宮內(nèi)膜及宮頸未見(jiàn)明顯異常(圖1)。

術(shù)后病理結(jié)果回報(bào)：(全子宮+雙側(cè)輸卵管)子宮肌壁間絨毛膜樣癌伴大量出血壞死，大小約7 cm×6 cm×4 cm，侵犯子宮肌壁，侵出漿膜層，未累及子宮內(nèi)膜及頸管內(nèi)膜交界，可見(jiàn)脈管內(nèi)癌栓；網(wǎng)膜見(jiàn)癌侵犯；子宮內(nèi)膜呈增殖期改變；子宮頸慢性炎伴真性糜爛、鱗化及潴留囊腫；雙側(cè)輸卵管慢性炎。

術(shù)后監(jiān)測(cè)血HCG值：術(shù)后第1 d血HCG值為89 176 IU/L，術(shù)后第4 d血HCG值為83 024 IU/L，術(shù)后第7 d血HCG值為90 944IU/L。

圖1 術(shù)后切開(kāi)子宮圖

2 討論

絨毛膜癌是妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤(gestational trophoblastic neoplasia，GTN)的一種，約占GTN的5 %，發(fā)病率約為0.001 ‰～3.600 ‰[1]。絨癌可繼發(fā)于葡萄胎妊娠或非葡萄胎妊娠。絨癌是一種惡性程度極高的惡性腫瘤，具有發(fā)生轉(zhuǎn)移早而廣泛的特點(diǎn)，在化療藥問(wèn)世之前，死亡率高達(dá)90 %以上。隨著診斷技術(shù)與化療的發(fā)展，預(yù)后得到了很大的改善[2]。絨癌與其他婦科惡性腫瘤相比，因其血供豐富、侵蝕性強(qiáng)等特點(diǎn)極易發(fā)生多臟器轉(zhuǎn)移及穿透子宮肌層發(fā)生大出血。如發(fā)生出血，常規(guī)的保守治療很難控制，大部分患者可能需要切除子宮。

2.1絨癌的診斷及鑒別診斷 關(guān)于絨癌的診斷，目前國(guó)內(nèi)外并無(wú)統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)。可根據(jù)患者在葡萄胎排空、流產(chǎn)或足月產(chǎn)后持續(xù)的不規(guī)則陰道流血和出現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶癥狀等臨床表現(xiàn)，結(jié)合血清HCG水平持續(xù)升高、超聲檢查等可明確診斷。本例患者為侵蝕性葡萄胎化療多年后血清HCG水平異常升高，結(jié)合超聲檢查結(jié)果考慮為妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤。絨癌可發(fā)生于任何年齡段的女性，育齡期的女性需與妊娠相關(guān)疾病相鑒別，如流產(chǎn)、異位妊娠、剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠。本例患者既往月經(jīng)規(guī)律，否認(rèn)既往妊娠史。

2.2絨癌合并腹腔內(nèi)出血 絨癌患者一般沒(méi)有腹痛表現(xiàn)，但當(dāng)子宮病灶穿透肌層時(shí)可能引起急性腹痛及腹腔內(nèi)出血等癥狀。育齡期女性出現(xiàn)停經(jīng)、腹痛、陰道流血、血清HCG的升高及后穹窿穿刺術(shù)抽出暗紅色不凝血等臨床表現(xiàn)易被誤診為異位妊娠導(dǎo)致的腹腔內(nèi)出血。而一般的異位妊娠血HCG水平較宮內(nèi)妊娠時(shí)低，絨癌血HCG水平遠(yuǎn)高于異位妊娠。本例患者血HCG值：163 332 IU/L，遠(yuǎn)高于一般的異位妊娠血HCG水平，應(yīng)考慮到絨癌。

2.3絨癌的分期及治療 絨癌極易經(jīng)血行播散，發(fā)生早期遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，最常見(jiàn)部位是肺(80 %)，其次是陰道(30 %)以及盆腔(20 %)、肝(10 %)、腦(10 %)等。本例患者已發(fā)生肺部轉(zhuǎn)移，根據(jù)國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)盟(FIGO)婦科腫瘤委員會(huì)制定的臨床分期屬于Ⅲ期。由于GTN對(duì)化療高度敏感，是迄今預(yù)后最好的惡性腫瘤，總治愈率已超過(guò)90 %[3]。絨癌的治療原則為化療為主、手術(shù)及放療為輔的綜合性治療。具體化療方案主要根據(jù)FIGO解剖學(xué)分期及預(yù)后評(píng)分系統(tǒng)來(lái)選擇。低危患者可選擇單藥化療，常用的一線化療藥物有甲氨蝶呤(MTX)、放線菌素-D(Act-D)、氟尿嘧啶(5-FU)、環(huán)磷酰胺、長(zhǎng)春新堿、依托泊苷等。高?；颊哌x擇多藥聯(lián)合化療，首選EMA-CO方案或氟尿嘧啶為主的聯(lián)合化療方案。本例病例根據(jù)預(yù)后評(píng)分評(píng)定13分，為高?；颊?≥7分的Ⅰ～Ⅲ期和Ⅳ期)。欲于術(shù)后第11 d給予EMA-CO方案化療，但患者及家屬拒絕化療，要求轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步治療，術(shù)后第7 d自動(dòng)出院。手術(shù)主要為化療的輔助治療，但對(duì)控制腹腔內(nèi)出血、切除耐藥病灶、減輕腫瘤負(fù)荷及縮短化療療程等方面仍占據(jù)重要地位[2]。因本例病例癌灶已穿透子宮肌層導(dǎo)致腹腔內(nèi)出血，患者明確表示無(wú)生育要求，結(jié)合患者病史及輔助檢查行全子宮切除術(shù)+雙側(cè)輸卵管切除術(shù)。

2.4絨癌的隨訪 GTN治療結(jié)束后應(yīng)嚴(yán)密隨訪5年，第1次在出院后3個(gè)月，然后每6個(gè)月1次至3年，此后每年1次。隨訪內(nèi)容包括：(1)定期血HCG測(cè)定；(2)詢問(wèn)病史，包括月經(jīng)情況，有無(wú)陰道出血、咳嗽、咯血等癥狀；(3)婦科檢查，必要時(shí)可選擇超聲、X線胸片或CT檢查等。隨訪第1年內(nèi)應(yīng)嚴(yán)格避孕[4]。

綜上所述，早診斷和早治療對(duì)于GTN預(yù)后至關(guān)重要，嚴(yán)密的隨訪也可提早發(fā)現(xiàn)病情變化，大大地提高治療效果。本例病例由于侵蝕性葡萄胎化療后未按隨訪內(nèi)容密切隨訪，出現(xiàn)血HCG水平持續(xù)性升高、咳嗽及腹痛等癥狀仍未重視，未得到更早期的診治，導(dǎo)致病情延誤，發(fā)生肺轉(zhuǎn)移及腹腔內(nèi)出血、切除子宮等嚴(yán)重后果。因此，基層醫(yī)生需提高對(duì)絨癌的認(rèn)識(shí)，應(yīng)認(rèn)真采集病史、行全面的體格檢查，結(jié)合患者病情，制定合適的治療方案，治療強(qiáng)調(diào)分層、規(guī)范化及個(gè)體化。當(dāng)患者出院時(shí)應(yīng)充分告知患者隨訪的重要性，以免患者失去最佳治療時(shí)機(jī)，導(dǎo)致預(yù)后不良結(jié)果。