李旭文，宋培軍，李薇，徐靜，張莉

燒傷外科學(xué)是專(zhuān)業(yè)性很強(qiáng)的學(xué)科，具有極強(qiáng)的實(shí)用性，相對(duì)其他外科學(xué)其較注重對(duì)于燒傷患者的救治方法和技術(shù)等方面的學(xué)習(xí)，同時(shí)就診大多是急診患者，病情較重，且多伴有情緒改變，對(duì)接診醫(yī)師要求高。如何取得患者充分信任及達(dá)到滿(mǎn)意的治療效果，需要接診醫(yī)師在臨床工作當(dāng)中積累豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，具有對(duì)于突發(fā)事件能夠作出十分有效和準(zhǔn)確的判斷和解決的能力[1]。這對(duì)臨床醫(yī)師尤其是低年資醫(yī)師提出了更高的要求。如何有效解決學(xué)生在臨床教學(xué)中存在的病例少、學(xué)習(xí)主動(dòng)性不強(qiáng)、實(shí)踐操作較差、提高患者信任度等問(wèn)題是教學(xué)中面臨的難題，我們?cè)谂R床教學(xué)中采用標(biāo)準(zhǔn)化病人聯(lián)合案例式教學(xué)方法，效果滿(mǎn)意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年12月—2019年12月在我院實(shí)習(xí)的實(shí)習(xí)醫(yī)師共32例，根據(jù)所采取的教學(xué)方法不同隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，每組16例。其中實(shí)驗(yàn)組：男9例，女7例；年齡22～25(24.00±1.03)歲；對(duì)照組：男10例，女6例；年齡23～25(23.81±0.91)歲。2組學(xué)生一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 邀請(qǐng)我科主治、住院醫(yī)師各1人進(jìn)行燒傷患者的角色扮演。對(duì)于病例的選擇，選取常見(jiàn)病例及典型病例，并符合醫(yī)學(xué)倫理要求，并經(jīng)科室討論設(shè)定教學(xué)過(guò)程[2]。案例一：燒傷深度、面積、補(bǔ)液等燒傷知識(shí)。女性患者，24歲，主訴被火燒傷6 h，常規(guī)檢查患者神志清楚，自主呼吸，血壓：90/60 mmHg，體溫：38 ℃，心率：100次/分，雙上肢、軀干、臀部均出現(xiàn)燒傷癥狀，有大量水皰存在，創(chuàng)面基底部呈紅白相間；案例二：將吸入性損傷作為本次的授課內(nèi)容和案例。男性患者，19歲，主訴被火燒傷面部3 h入院，入院后經(jīng)過(guò)常規(guī)的檢查患者神志清楚，血壓：90/60 mmHg，體溫：37.6 ℃，心率：110次/分，口、鼻等處出現(xiàn)燒傷癥狀伴有聲音嘶啞及刺激性咳嗽、SpO2呈進(jìn)行性下降，提供吸氧等支持治療后改善效果不明顯等呼吸困難癥狀；案例三：電擊傷是本次授課內(nèi)容，男性患者，25歲，主訴被電擊傷2 h入院，常規(guī)檢查患者神志清楚，自主呼吸，血壓：100/70 mmHg，體溫：37.1 ℃，心率：90次/分。右手虎口處及右足各有一電擊創(chuàng)口；案例四：燒傷伴有其它外傷合并癥的判斷及處理，男性患者，45歲，主訴火災(zāi)高空墜落30 min急診送至醫(yī)院，常規(guī)檢查患者神志清楚，自主呼吸，血壓：100/70 mmHg，體溫：37.2 ℃，心率：90次/分，患者主訴呼吸困難以及左胸疼痛，面部及雙手有燒傷癥狀，同時(shí)發(fā)現(xiàn)左前胸壁存在8 cm×9 cm的皮下瘀斑等，胸壁可觸并存在摩擦感，胸壁浮動(dòng)，兩肺并未發(fā)現(xiàn)濕啰音。

對(duì)照組采取傳統(tǒng)的課堂教學(xué)模式。按照燒傷外傷課程教學(xué)大綱的要求，詳細(xì)講解燒傷外科知識(shí)，利用多媒體等多種教學(xué)設(shè)備，播放有關(guān)的紀(jì)錄片等，使得學(xué)生能夠利用所學(xué)的理論知識(shí)，解決臨床診療過(guò)程可能出現(xiàn)的問(wèn)題。實(shí)驗(yàn)組采取標(biāo)準(zhǔn)化病人聯(lián)合案例式的教學(xué)模式結(jié)合的教學(xué)方法。老師于上課1周前，向?qū)W生提供與燒傷外科相關(guān)聯(lián)的一系列問(wèn)題，例如：燒傷的面積、深度計(jì)算；燒傷休克；吸入損傷；電擊傷；燒傷補(bǔ)液等。根據(jù)老師所提出的問(wèn)題，查閱資料、問(wèn)題分析以及進(jìn)行總結(jié)等。在課堂教學(xué)的過(guò)程中，角色老師根據(jù)學(xué)生的詢(xún)問(wèn)病史及體格檢查給予專(zhuān)業(yè)性的應(yīng)答，如對(duì)某一流程有疑問(wèn)，該操作可反復(fù)進(jìn)行。指導(dǎo)老師對(duì)學(xué)生們的詢(xún)問(wèn)、體檢及處理原則等方面在學(xué)生處理結(jié)束后給予指正。最后，老師將案例進(jìn)行逐一的分析，并指出學(xué)生操作過(guò)程存在的優(yōu)點(diǎn)及不足之處，提出問(wèn)題并給予解答[3]。授課內(nèi)容穿插于案例之中，授課老師模擬標(biāo)準(zhǔn)化病人將授課內(nèi)容與病例之間互相結(jié)合和統(tǒng)一，詳細(xì)講解有關(guān)燒傷外傷的理論知識(shí)。

1.3 觀(guān)察指標(biāo) 課程全部結(jié)束，進(jìn)行試卷及調(diào)查問(wèn)卷的測(cè)試，將所有測(cè)試的結(jié)果進(jìn)行收集和分析，對(duì)比2組的教學(xué)成果。其中理論考試采取閉卷方式，內(nèi)容包括：理論知識(shí)以及病例分析，兩項(xiàng)各50分。調(diào)查問(wèn)卷均于理論考核后進(jìn)行；評(píng)估學(xué)生對(duì)于教學(xué)結(jié)果的滿(mǎn)意度，分為：滿(mǎn)意、基本滿(mǎn)意以及不滿(mǎn)意。滿(mǎn)意度=(非常滿(mǎn)意例數(shù)+基本滿(mǎn)意例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 2組學(xué)生考核結(jié)果比較 實(shí)驗(yàn)組學(xué)生的考核成績(jī)顯著高于對(duì)照組，其中在病例分析及總分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組學(xué)生考核結(jié)果比較分)

2.2 2組學(xué)生對(duì)教學(xué)模式的滿(mǎn)意度比較 調(diào)查問(wèn)卷結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組學(xué)生對(duì)教學(xué)模式的滿(mǎn)意度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組學(xué)生對(duì)教學(xué)模式的滿(mǎn)意度比較

3 討論

燒傷外科學(xué)作為外科學(xué)的重要構(gòu)成學(xué)科之一，是一門(mén)實(shí)用性和綜合性較強(qiáng)的學(xué)科，涉及了病理學(xué)、生理學(xué)、急救學(xué)以及外科學(xué)等多種學(xué)科，對(duì)于學(xué)生的學(xué)習(xí)能力要求很高。傳統(tǒng)的教學(xué)方式，臨床場(chǎng)景模擬程度不充分，缺乏治療過(guò)程的直觀(guān)感受及針對(duì)性病例分析與講解，老師與學(xué)生的互動(dòng)欠佳，不能充分調(diào)動(dòng)學(xué)生的主動(dòng)性與積極性[4]，難以把理論知識(shí)充分整合到實(shí)踐工作中。因此，在教學(xué)的過(guò)程中，采取標(biāo)準(zhǔn)化病人聯(lián)合案例式的教學(xué)模式結(jié)合，有利于解決上述問(wèn)題。

標(biāo)準(zhǔn)化患者(standardized patients，SP)是指經(jīng)過(guò)專(zhuān)科培訓(xùn)的人員扮演病人的角色，其可以準(zhǔn)確描述出案例疾病的病史、臨床癥狀等情況，具有集模擬病人、考核者、指導(dǎo)者為一體的教學(xué)模式[5]，在臨床教學(xué)中越來(lái)越得到重視并應(yīng)用[6]。本資料標(biāo)準(zhǔn)化患者選用教師標(biāo)準(zhǔn)化病人(teacher standardized patients，TSP)，即選取本科室的醫(yī)師進(jìn)行角色扮演，可最大程度模擬患者就診時(shí)的真實(shí)場(chǎng)景，能準(zhǔn)確描述該疾病的病史、臨床癥狀等情況，具有受檢、現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估、現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)、可反復(fù)操作等優(yōu)點(diǎn)，并可以將學(xué)生在體檢中不規(guī)范、遺漏等方面及時(shí)反饋。同時(shí)我們選取燒傷外科學(xué)中典型的病例進(jìn)行案例式教學(xué)，教學(xué)主要是以病例分析為主的一種教學(xué)模式。以學(xué)生為主體，老師則負(fù)責(zé)引導(dǎo)和監(jiān)督，不僅能夠拓展學(xué)生的臨床思維，同時(shí)，通過(guò)臨床技能標(biāo)準(zhǔn)化操作還能夠更加有利于學(xué)生鞏固臨床技能，加強(qiáng)學(xué)生對(duì)于所學(xué)知識(shí)的整合能力及掌握醫(yī)患溝通技巧[7]。在選擇病例的過(guò)程中，需要選擇具有鮮明性、典型的以及真實(shí)的病例，并且進(jìn)行合理的設(shè)計(jì)，使得課堂教學(xué)更加輕松和愉快，積極引導(dǎo)學(xué)生思考和發(fā)言，嚴(yán)格把控課程的進(jìn)度，精心設(shè)計(jì)高水平的問(wèn)題和教學(xué)活動(dòng)，引導(dǎo)學(xué)生采用發(fā)散性思維發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、解決問(wèn)題[8]。通過(guò)學(xué)生的多次練習(xí)及操作可以增加學(xué)生的專(zhuān)業(yè)知識(shí)及提升醫(yī)患溝通技能[9]，增加學(xué)生今后進(jìn)入工作崗位后的自信心。對(duì)學(xué)生在臨床工作中的言語(yǔ)交流、醫(yī)患溝通、實(shí)踐操作及思維能力等方面有很大的提升作用[10]。本資料結(jié)果顯示：實(shí)驗(yàn)組學(xué)生的病例分析及總分考核成績(jī)顯著高于對(duì)照組；調(diào)查問(wèn)卷顯示，實(shí)驗(yàn)組對(duì)教學(xué)方法的滿(mǎn)意度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此可見(jiàn)，標(biāo)準(zhǔn)化病人聯(lián)合案例式的教學(xué)模式，可以積極調(diào)動(dòng)學(xué)生的主觀(guān)能動(dòng)性。與傳統(tǒng)的教學(xué)模式相比，同學(xué)可以把理論知識(shí)充分整合到實(shí)踐工作中，提升了學(xué)生的思維能力，同時(shí)也提升了同學(xué)在以后的工作和學(xué)習(xí)中解決實(shí)際問(wèn)題和突發(fā)事件的能力。

綜上所述，通過(guò)采取標(biāo)準(zhǔn)化病人聯(lián)合案例式的教學(xué)模式，對(duì)于燒傷外科學(xué)的學(xué)生而言，能夠提高學(xué)生的學(xué)習(xí)效果和學(xué)習(xí)效率，同時(shí)，調(diào)查問(wèn)卷結(jié)果顯示，學(xué)生對(duì)聯(lián)合教學(xué)模式的滿(mǎn)意度高，可提高同學(xué)的學(xué)習(xí)興趣和熱情。