王穎博，劉瑤瑤，劉明永，劉 鵬，趙建華，胡 波

(陸軍軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院脊柱外科，重慶 400042)

骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折(osteoporotic vertebral compression fracture，OVCF)是骨質(zhì)疏松癥的嚴(yán)重階段[1-3]，可引起多種并發(fā)癥。椎體強(qiáng)化手術(shù)包括經(jīng)皮椎體成形術(shù)(PVP)和經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)(PKP)等[4-5]可顯著降低骨折帶來的疼痛和臥床相關(guān)并發(fā)癥。但對(duì)于重度OVCF治療，尤其部分患者椎體殘余高度接近甚至小于穿刺套筒的直徑，穿刺具有極大的難度，許多學(xué)者包括診療指南[6]將其視為椎體成形術(shù)治療相對(duì)禁忌證。隨著椎體成形技術(shù)的不斷改進(jìn)，對(duì)重度椎體也可行椎體成形術(shù)，但多集中于PVP，采用PKP對(duì)嚴(yán)重椎體壓縮骨折，尤其是壓縮程度高達(dá)75%以上的“極重度”O(jiān)VCF患者采用球囊復(fù)位的研究較少。本研究回顧性分析2015年1月—2020年1月筆者科室收治重度OVCF患者32例，通過雙線中點(diǎn)法行PKP治療，均取得較好的臨床效果。

臨床資料

1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)骨密度T值<-2.5SD,年齡>60歲；(2)MRI示新鮮壓縮骨折；(3)椎體壓縮程度>75%；(4)疼痛時(shí)間≤2周；(5)無神經(jīng)癥狀。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)病程>2周，X線片或CT示椎體開始硬化；(2)疼痛明顯緩解；(3)合并嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病，如心肌梗死、腦出血急性期、嚴(yán)重肝腎功能障礙、未控制的糖尿病等。

本組重度OVCF患者32例，男性7例，女性25例；年齡60～86歲,平均73.1歲。椎體壓縮>75%，單節(jié)段骨折28例，雙節(jié)段骨折3例，三節(jié)段骨折1例。摔傷21例，扭傷3例，負(fù)重7例，無明顯誘因1例。術(shù)后患者均給予鈣劑、維生素D及二磷酸鹽或甲狀旁腺素(PTH)治療。入院后所有患者行全脊柱去脂像MRI檢查、脊柱正側(cè)位X線片及雙能X線片骨密度檢查。本研究患者及家屬均簽署知情同意書。

2 手術(shù)方法

2.1雙線中點(diǎn)法：將椎弓根下緣連線定義為一條線，具體方法見圖1。

圖1 穿刺示意圖。a.正常椎體的穿刺點(diǎn)(藍(lán)色星號(hào)); b.雙線中點(diǎn)法：術(shù)中調(diào)整正位C臂X線機(jī)透視使椎體下緣保持重合(黑色線條)，椎體上終板最低點(diǎn)連線與椎弓根外緣交點(diǎn)平行線為第一條線(紅色虛線)，椎弓根下緣平行線為第二條線(綠色線條)，兩者中點(diǎn)向外延伸至椎弓根外緣的交點(diǎn)即為穿刺點(diǎn)(紅色星號(hào))

2.2手術(shù)步驟：按照雙線中點(diǎn)法確定穿刺點(diǎn)，患者均采用單側(cè)穿刺，選擇椎體壓縮程度相對(duì)較輕的一側(cè)進(jìn)行穿刺?；颊呷「┡P位，鹽酸利多卡因做局部浸潤麻醉后切0．3cm小口，C型臂X線機(jī)正側(cè)位透視下逐步穿刺。合適的原則為側(cè)位在剛進(jìn)入椎體后緣進(jìn)針延長線能較好地通過椎體最狹窄部位，正位剛剛達(dá)到椎弓根內(nèi)壁。此時(shí)加大內(nèi)聚角度，使穿刺針尖部在側(cè)位達(dá)到椎體前1/3，正位應(yīng)達(dá)到或超過棘突中點(diǎn)位置。在俯臥位體位下觀察壓縮椎體是否有部分復(fù)位，并用手輕度按壓背部使得椎體高度進(jìn)一步復(fù)位，將球囊放入壓縮椎體最狹窄處，分次逐漸增加球囊壓力。保持球囊位于最大壓力的1/2，如椎體已經(jīng)出現(xiàn)復(fù)位，則繼續(xù)保持球囊加壓至規(guī)定壓力的上限。將聚甲基丙烯酸甲酯(PMMA)骨水泥調(diào)至拔絲狀態(tài)，在持續(xù)側(cè)位透視下注射。部分患者球囊復(fù)位后椎體可再次塌陷，調(diào)和骨水泥前應(yīng)再次觀察，如椎體出現(xiàn)塌陷，可再次使用球囊復(fù)位。當(dāng)骨水泥影接近椎體后緣時(shí)停止注射。如注射過程中出現(xiàn)外溢則立即停止推注，如骨水泥局限在椎體前1/3，等待骨水泥進(jìn)一步堅(jiān)硬后向后回退穿刺針繼續(xù)推注，如骨水泥達(dá)到椎體后1/3，則拔針后局部壓迫。正側(cè)位透視檢查骨水泥分布，若骨水泥在椎體內(nèi)分布不佳，未能彌散至對(duì)側(cè)，行對(duì)翻椎弓根穿刺注入骨水泥，術(shù)畢拔出穿針，局部以無菌敷貼覆蓋。觀察患者無下肢癥狀及呼吸不適癥狀后，返回病房。術(shù)后臥床6h后可逐漸下地活動(dòng)。

3 觀察指標(biāo)

記錄手術(shù)時(shí)間、手術(shù)前后受傷椎體高度、視覺模擬評(píng)分(VAS)、Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI)變化及骨水泥彌散情況，觀察有無骨水泥滲漏及其他并發(fā)癥。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

患者均采用單側(cè)椎弓根穿刺，骨水泥均彌散過中線至對(duì)側(cè)椎體，手術(shù)時(shí)間25～59min，平均37.1min。術(shù)前椎體高度(6.03±1.03)mm，術(shù)后3d恢復(fù)至(14.96±1.28)mm，術(shù)后3個(gè)月(14.46±1.29)mm。骨水泥滲漏5例，滲漏率15．6%，其中椎旁靜脈滲漏1例，上下椎間隙滲漏3例，椎體前方滲漏1例。術(shù)中推注骨水泥出現(xiàn)心率下降1例，出現(xiàn)術(shù)中血壓明顯升高2例，給予處理后均恢復(fù)術(shù)前水平，無心腦血管意外發(fā)生，所有患者未出現(xiàn)脊髓、神經(jīng)及血管并發(fā)癥?；颊咝g(shù)后3d及3個(gè)月ODI及VAS均優(yōu)于術(shù)前(P<0．05)。見表1。典型病例見圖2、3。

表1 患者手術(shù)前后椎體殘余高度、VAS及ODI改善情況

圖2 患者男性，75歲，因1周前行走時(shí)不慎滑倒，胸腰背部疼痛進(jìn)行性加重入院。a.椎體壓縮程度超過3/4，順利角球囊放置椎體最狹窄處;b.使用球囊復(fù)位后高度明顯恢復(fù)；c.單側(cè)穿刺注入骨水泥；d.骨水泥彌撒滿意

圖3 患者女性，66歲，3個(gè)月前體力勞動(dòng)后出現(xiàn)腰背部疼痛，未特殊治療及休息，癥狀略減輕，10d前再次摔傷后出現(xiàn)腰背部疼痛明顯加重。a.MRI示多節(jié)段椎體壓縮骨折;b.MRI及X線片示椎體新鮮骨折，其中上位椎體為急性骨折(紅色箭頭)，壓縮呈“片狀”，下兩個(gè)椎體為亞急性骨折；c.3個(gè)椎體均單側(cè)穿刺成功，骨水泥無滲漏；d.上位椎體高度恢復(fù)至60%左右，下位兩個(gè)椎體因亞急性骨折，球囊無法復(fù)位，行PVP治療

討 論

1 重度OVCF的治療

重度OVCF由于壓縮程度嚴(yán)重，尤其是部分患者椎體殘余高度接近甚至小于穿刺套筒的直徑，且多伴有椎體周壁的破損，嚴(yán)重者可現(xiàn)神經(jīng)損傷癥狀及后凸畸形。由于穿刺操作難度大，骨水泥滲漏風(fēng)險(xiǎn)高，被視為椎體成形術(shù)治療的相對(duì)禁忌證。隨著手術(shù)技術(shù)的提高，目前對(duì)于此類骨折的手術(shù)治療也逐漸增多，治療選擇多集中于PVP并獲得較好的療效[7-10]，也有文獻(xiàn)報(bào)道選擇椎體成形術(shù)+椎弓根螺釘內(nèi)固定的方式進(jìn)一步對(duì)嚴(yán)重骨折進(jìn)行復(fù)位和強(qiáng)化[11-13]。但上述方法均存在局限性，盡管骨水泥的量與癥狀緩解的程度不完全呈正比，但是對(duì)于極重度的壓縮骨折，由于椎體殘留過少，單純PVP無法保證骨水泥的注入量，導(dǎo)致容易滲漏及術(shù)后疼痛癥狀緩解不佳，而椎弓根螺釘置入疏松的椎體中，容易出現(xiàn)內(nèi)固定松動(dòng)的風(fēng)險(xiǎn)。因此，PKP治療OVCF逐漸得到了進(jìn)一步的關(guān)注和應(yīng)用[14-16]。但是對(duì)于極重度OVCF(椎體壓縮>70%)的患者，限制了PKP應(yīng)用。如何準(zhǔn)確的穿刺和復(fù)位是PKP技術(shù)成功的關(guān)鍵，本研究采用雙線中點(diǎn)法穿刺和球囊復(fù)位技術(shù)取得良好的效果，可以作為臨床上此類疾病治療方式的一種選擇。

2 雙線中點(diǎn)法穿刺優(yōu)勢(shì)

盡管椎體壓縮的形態(tài)可能為上終板壓縮、下終板壓縮或上下終板同時(shí)壓縮，但由于解剖和脊柱生物力學(xué)的原因，大部分為上椎板壓縮。即使合并下終板壓縮，由于椎弓根靠近上椎板，下椎板壓縮程度不會(huì)到達(dá)椎弓根下緣。因此將椎弓根下緣連線定義為一條基線，運(yùn)用雙線中點(diǎn)法將不同形態(tài)的壓縮骨折統(tǒng)一為同一種穿刺方法，應(yīng)用更加簡便，使得正位片的定位點(diǎn)更為精確，縮短反復(fù)調(diào)整穿刺入口的時(shí)間。同時(shí)可在正位判斷哪一側(cè)的椎體壓縮程度更重，穿刺選擇從椎體壓縮相對(duì)較輕的一側(cè)穿刺，保證穿刺的成功率。

3 三次觀察法和球囊復(fù)位技巧

球囊復(fù)位的要點(diǎn)在于能夠順利放置球囊和逐漸多次的復(fù)位，對(duì)于某些極重度的壓縮患者，其椎體高度甚至小于穿刺針的套筒，此類骨折不應(yīng)繼續(xù)使用套筒穿刺。應(yīng)保持套筒位于椎體后緣，使用最為細(xì)小的攻絲攻入，只需要?jiǎng)?chuàng)建一個(gè)可以放置球囊的通道即可。球囊復(fù)位的使用采用“三次觀察法”。第一次觀察為成功穿刺時(shí)，在穿刺過程度術(shù)中始終對(duì)脊柱施加一定的壓力導(dǎo)致脊柱處于過伸狀態(tài)，如觀察到在穿刺過程中骨折已出現(xiàn)復(fù)位，說明此類型骨折最終的復(fù)位效果良好；第二次觀察為保持球囊位于最大壓力的1/2，如椎體已經(jīng)出現(xiàn)復(fù)位，則繼續(xù)保持球囊加壓至規(guī)定壓力的上限，往往可取得顯著的效果；第三次觀察為骨水泥準(zhǔn)備前，部分患者球囊復(fù)位后椎體可再次塌陷，調(diào)和骨水泥前應(yīng)再次觀察，如椎體出現(xiàn)塌陷，可再次使用球囊復(fù)位。球囊擴(kuò)張撐開有效地恢復(fù)椎體高度，增加注入骨水泥的量[17]，能夠?qū)嚎s骨折進(jìn)行更好的復(fù)位和矯正后凸畸形。

4 復(fù)位后推注骨水泥的注意事項(xiàng)

椎體復(fù)位后原有骨折裂隙可能增大，導(dǎo)致骨水泥滲漏的風(fēng)險(xiǎn)增加，因此推注骨水泥應(yīng)注意：(1)骨水泥推注時(shí)間比普通病例更加延后，使骨水泥更加凝固狀態(tài)下推注；(2)推注骨水泥應(yīng)緩慢推入，減少骨水泥在單位時(shí)間形成過大的體積；(3)當(dāng)出現(xiàn)前方、上下終板的滲漏后應(yīng)停止推注，并將推桿適當(dāng)后退，待骨水泥進(jìn)一步堅(jiān)硬后繼續(xù)推注；(4)骨水泥接近椎體后緣后不宜繼續(xù)推注，防止椎管滲漏；(5)骨水泥注入量適當(dāng)即可，不要強(qiáng)行追求“頂天立地”的效果，過多骨水泥植入可能進(jìn)一步增加臨近節(jié)段骨折的風(fēng)險(xiǎn)[18]。

綜上所述，對(duì)于急性重度壓縮骨折患者實(shí)施經(jīng)PKP可明顯改善OVCF患者的癥狀和生活功能，對(duì)于急性骨折患者可明顯恢復(fù)椎體高度，雙線中點(diǎn)法適用于各種程度的椎體壓縮，在嚴(yán)重塌陷的椎體均有很高的穿刺成功率，具有較高的安全性及較好的臨床療效。