徐翰，范培芝，張超杰，曾杰

[湖南師范大學附屬第一醫(yī)院（湖南省人民醫(yī)院）乳甲外科，湖南 長沙410005]

終末期腎病繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥（secondary hyperparathyroidism, SHPT）常見于終末期腎病，極大危害患者生命健康[1-2]，SHPT 對于骨骼、循環(huán)、神經(jīng)及血液系統(tǒng)均有損害，尤以心臟循環(huán)系統(tǒng)為甚。根據(jù)國外文獻顯示[3-4]，45%慢性腎衰竭患者死于血管鈣化所致的心血管疾病。研究認為[5-6]，SHPT 的形成與體內(nèi)維生素D 水平降低、鈣磷代謝紊亂刺激甲狀旁腺增生及鈣敏受體（calcium sensing receptor, CSR）抑制有關，因而內(nèi)科治療[7]如降磷藥物、低磷飲食、透析、CSR 激動劑[8]、鈣劑能夠緩解早期SHPT 癥狀，但當內(nèi)科治療效果欠佳時，晚期SHPT 患者可接受外科手術治療改善癥狀，提高生活質量[9-10]。本文收集并總結分析實施了甲狀旁腺全切聯(lián)合自體前臂移植術患者的臨床資料，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2015年5月—2019年6月在湖南省人民醫(yī)院乳甲外科行甲狀旁腺全切聯(lián)合自體前臂移植術的終末期腎病患者33 例。其中，女性21 例，男性12 例；年齡26～61 歲，平均年齡47.6 歲；透析時間2～11年，平均透析時間為6.1年；1 例血液透析+腹膜透析，8 例腹膜透析，余24 例血液透析；33 例均存在骨痛癥狀，其中20 例合并皮膚瘙癢癥狀，10 例合并骨折或畸形癥狀。

1.2 術前準備

檢查血常規(guī)、肝腎功能、電解質、血甲狀旁腺素水平、凝血功能等。行甲狀旁腺彩超、甲狀旁腺顯像和/或甲狀旁腺MRI。檢查心電圖、喉鏡評估聲帶和喉返神經(jīng)狀況。血透患者停肝素透析，腹膜透析患者增加至少500 ml 的超濾量。術前所有患者口服碳酸鈣和碳酸鑭，均無明顯療效。

1.3 手術指征

甲狀旁腺激素（parathyroid hormone, PTH）持續(xù)升高＞800 pg/ml；失控的高鈣血癥、高磷血癥或嚴重臨床癥狀；出現(xiàn)對維生素D 及其類似藥物的抵抗；彩超等影像學資料提示存在不止1 個直徑≥1 cm且血流豐富的增大甲狀旁腺的證據(jù)。

1.4 手術方法

取頸仰臥位氣管插管全身麻醉，胸骨切跡上2 cm處順皮紋方向切口5～7 cm，逐層分離皮膚、皮下組織、頸闊肌，游離切除全部甲狀旁腺，選取增生最輕甲狀旁腺組織100 mg 以備種植。將這些組織保存在濕鹽水紗布中，待其余組織經(jīng)快速冷凍病理證實為甲狀旁腺后，將待植腺體切分成約1 mm×1 mm×1 mm 的小片數(shù)堆，分點植入患者非透析瘺管的前臂肱橈肌中。見圖1～4。

圖1 患者術前前臂標識

圖2 術中圖片（箭頭示甲狀旁腺）

圖3 術中切除的甲狀旁腺

圖4 患者前臂種植切口

1.5 術中PTH測定

甲狀旁腺切除5 min、20 min 后分別抽取靜脈血測PTH 值，結果可于標本送檢30 min 后獲取，若數(shù)值較術前下降80%，則證明甲狀旁腺切除干凈[6]。

1.6 術后常規(guī)管理

密切觀察生命體征，傷口引流量變化，觀察發(fā)聲狀況、呼吸狀況、飲水狀態(tài)以判斷神經(jīng)是否受損。術后1～3 d 內(nèi)每隔6～8 h 動態(tài)監(jiān)測血清鈣、血清磷水平，取測得的鈣、磷水平的平均值行統(tǒng)計學分析；常規(guī)用10%葡萄糖50 ml+葡萄糖酸鈣注射液50 ml，以5～10 ml/h 維持泵入，根據(jù)患者電解質水平調(diào)節(jié)泵入速度，待手足麻木癥狀明顯緩解，血清鈣水平穩(wěn)定在正常范圍（1.8～2.2 mmol/L）后逐步過渡到口服碳酸鈣600～1 200 mg/d[6]。血液透析患者術后1 周行無肝素透析。術后1 d、3 d、5 d 分別測PTH水平，PTH 迅速下降后出現(xiàn)小幅回升現(xiàn)象，提示移植物存活[6]。

1.7 術后療效觀察

統(tǒng)計所有患者術后1 d、1 周、1 個月及6 個月的患者的骨痛、骨折或畸形、皮膚瘙癢癥狀，PTH、血清鈣、血清磷水平、鈣磷乘積，隨訪預后、并發(fā)癥和復發(fā)情況。此次研究最長隨訪49個月。

1.8 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 24.0 統(tǒng)計軟件。計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，比較用隨機區(qū)組設計的方差分析，術后各時間段的兩兩比較用LSD-t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，比較用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 手術情況

33 例手術均成功完成，所有取得組織送快速冷凍切片檢查均為甲狀旁腺來源。共取得130 枚甲狀旁腺組織，均呈淺褐色或淡黃色。其中，8 枚為腺瘤與增生組織混合結節(jié)，40 枚為甲狀旁腺腺瘤結節(jié)，余82枚為甲狀旁腺組織增生結節(jié)。

2.2 移植物存活狀況

33 例患者均于術后1 d、3 d、5 d 動態(tài)復查血清PTH 值，結果顯示27 例患者的PTH 值迅速下降后呈小幅度上升趨勢，表明甲狀旁腺移植物存活。

2.3 患者癥狀改善情況

33 例患者術前均有骨痛癥狀，術后各時間點患者骨痛癥狀均有緩解，術前、術后1 d、術后1 周、術后1 個月、術后6 個月的骨痛癥狀構成比比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。10 例患者術前存在骨折或畸形癥狀，術后6 個月時9 例患者癥狀緩解，術前、術后1 d、術后1 周、術后1 個月、術后6 個月的骨折或畸形癥狀構成比比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。20 例患者術前有皮膚瘙癢癥狀，術后各時間點癥狀均有緩解，術前、術后1 d、術后1 周、術后1 個月、術后6 個月的皮膚瘙癢癥狀構成比比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 患者的骨痛、骨折或畸形、皮膚瘙癢癥狀構成比比較 [n=33，例（%）]

2.4 患者血液指標比較

33 例患者術前、術后1 d、術后1 周、術后1 個月、術后6 個月的PTH、血清鈣、血清磷水平、鈣磷乘積比較，經(jīng)隨機區(qū)組設計的方差分析，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），術后各時間點較術前下降。進一步兩兩比較，術后1 d 的血清鈣水平較術后1 周、術后1 個月、術后6 個月下降（P＜0.05）；術后1 d、術后1 周、術后1 個月、術后6 個月的血清磷水平、鈣磷乘積、PTH 水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 患者的PTH、血清鈣、血清磷水平、鈣磷乘積比較 （x±s）

2.5 并發(fā)癥

29 例患者術后出現(xiàn)低鈣血癥，經(jīng)靜脈輸注和口服補鈣1～14 d 后，29 例患者的血清鈣水平恢復正常；6例患者術后3～5 d出現(xiàn)咳嗽、咳痰癥狀，排除感染后，考慮為氣管插管及應激所致，給予霧化、祛痰等對癥治療后癥狀消失；1 例患者術后1 周內(nèi)出現(xiàn)聲嘶，考慮為術中牽拉或使用能量平臺對喉返神經(jīng)造成的鈍性傷或熱力傷所致，經(jīng)營養(yǎng)神經(jīng)等對癥治療，在術后30 d內(nèi)發(fā)聲情況恢復至術前正常狀態(tài)。

2.6 隨訪

1 例患者在術后6 個月之后失聯(lián)，其余32 例患者的生活質量得到了明顯的改善。術后12個月、18個月各有1 例患者再次出現(xiàn)了骨痛、皮膚瘙癢癥狀，PTH＞800 pg/ml，結合癥狀及實驗室檢查提示復發(fā)SHPT，完善相關檢查、局部麻醉下切除移植物后癥狀緩解，隨訪期間未再復發(fā)。

3 討論

終末期腎病是目前全球常見的慢性疾病和公共衛(wèi)生難題，我國慢性腎臟病呈現(xiàn)逐漸增長的趨勢，由此并發(fā)SHPT 的患者也與日俱增。盡管降磷藥物、低磷飲食、透析、鈣敏受體激動劑、維生素D 和其類似物等內(nèi)科治療手段對于早期SHPT 的安全性和療效已經(jīng)得到了驗證[11]，隨著透析時間的延長，患者的手術率也在增加[12]，可見手術已成為改善晚期SHPT 癥狀的一種治療手段[13-14]。目前國內(nèi)外尚無明確手術指南說明何種術式對SHPT 的療效更佳，但有文獻報道[15-17]，甲狀旁腺全切聯(lián)合自體前臂移植術較甲狀旁腺次全切除和甲狀旁腺全切，對遠期血鈣的控制效果更好。另外，文獻認為[18]，若出現(xiàn)復發(fā)情況，則手術無須從頸部切口再次進入，可以通過局部麻醉手術直接取出種植在患者前臂中的甲狀旁腺，手術難度低、創(chuàng)傷小、費用少。而接受了甲狀旁腺次全切除的患者若出現(xiàn)復發(fā)情況，其二次手術的難度和風險較大[19]，加重患者負擔。

本研究所有患者術后血清鈣、血清磷和PTH 水平較術前降低，在術后12 個月，18 個月各有1 例患者復發(fā)，在該院接受了二次局部麻醉手術治療后預后良好，隨訪期間未復發(fā)。29 例患者術后出現(xiàn)了低鈣血癥（87.8%），術后PTH 迅速下降，胃腸道吸收鈣離子減少，大量的血清鈣轉流入骨組織導致的低鈣血癥（血清鈣＜2.1 mmol/L），延長4 d 以上稱之為骨饑餓綜合征[20-22]。文獻指出[23]，術前高水平堿性磷酸酶（alkaline phosphatase, ALP）與術后低鈣血癥的發(fā)生息息相關，術后處于骨饑餓狀態(tài)的患者，其骨重塑活動增強致使ALP 水平上升，這預示著對鈣的需求增加，而ALP 下降則應考慮減少活性維生素D 和鈣的劑量，以避免高鈣血癥。此外，年齡因素也可能跟低鈣血癥的發(fā)生相關。文獻報道[24]年齡＞50 歲的患者術后發(fā)生低鈣血癥的風險是＜50 歲患者的25 倍，不過這是建立在小樣本數(shù)據(jù)（300 例）統(tǒng)計基礎之上所得出的結論，仍然需要大樣本數(shù)據(jù)統(tǒng)計來提供更強有力的證明。低鈣血癥是影響手術患者預后的關鍵因素，嚴重的低鈣血癥會引發(fā)心律不齊甚至猝死，需要引起高度關注，而術前PTH 和ALP 與術后鈣需求有相關性[19，23]，可以作為甲狀旁腺全切后鈣需求的預測指標。

此次有2 例術后復發(fā)的患者在該院接受了局部麻醉手術，考慮由于術后長時間透析所致鈣磷代謝紊亂、維生素D 缺乏等因素刺激種植在前臂中的甲狀旁腺組織不斷增生導致復發(fā)[25]，一旦復發(fā)，如何在局部麻醉手術中迅速準確定位種植的甲狀旁腺，減輕患者肌肉損傷的方法也值得深入研究。除此之外，手術未清除干凈的甲狀旁腺組織逐漸增生形成新結節(jié)和類似脂肪淋巴組織的甲狀旁腺未被識出也有可能導致SHPT 復發(fā)。由此可見甲狀旁腺的清除程度是降低術后復發(fā)率的重要因素。如何盡可能的完整切除甲狀旁腺應注意：①術中充分暴露喉返神經(jīng)以助于徹底切除甲狀旁腺和保護神經(jīng)；②術前影像學精準定位，常用的定位手段包括彩色超聲、MRI、甲狀旁腺核素顯像。甲狀旁腺核素顯像能夠顯影異位甲狀旁腺，有利于提高手術成功率；③術中甲狀旁腺的判定，可酌情使用納米碳混懸注射液，使注射區(qū)域甲狀腺及引流淋巴結黑色顯影、甲狀旁腺負顯影，以更好地分辨甲狀旁腺。現(xiàn)在越來越多新技術應用于甲狀旁腺的識別，如術中實時甲狀旁腺自身熒光檢測[26-27]，基于光學相干斷層成像術的分類識別系統(tǒng)[23]等，需在以后的臨床工作中更好地驗證這類新技術的價值。

綜上所述，對終末期腎病SHPT 的患者，甲狀旁腺全切聯(lián)合自體前臂移植術是一種能有效緩解臨床癥狀、改善患者生活質量的治療手段。